I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. MUsia

: 31 tahun

Jenis kelamin

: perempuanAlamat

: KlatenAgama

: Islam

Pendididikan

: SMPPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaSuku

: Jawa

Status

: MenikahLokasi Pemeriksaan

: Instalasi Gawat Darurat Tanggal Pemeriksaan

: 26 April 2014II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (oleh suami dan kakak kandung pasien)A. KELUHAN UTAMA

Suka menangis dan ketakutanB. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengalami perubahan tingkah laku yaitu suka melamun dan ketakutan. Kadang pasien menangis tanpa sebab dan kemudian berteriak-teriak. Pasien mengutarakan kadang-kadang seperti melihat bayangan hitam yang hilang timbul. Pasien saat ini menjadi tidak banyak bicara sehingga komunikasi pasien terhadap keluarga semakin berkurang. Pasien belakangan ini ketika kambuh berteriak-teriak sambil mengatakan bahwa dirinya ketakutan namun tidak dijelaskan takut pada hal apa. Pasien seperti orang kebingungan, merasa was-was dan mengakui dirinya seperti dikejae-kejar sesuatu hal yang tidak jelas. Terkadang pasien juga seperti mendengar bisikan-bisikan seperti mengatakan dirinya sudah melakukan perbuatan dosa. Sejak muncul keluhan ini pasien tidak bisa tidur, gelisah dan mondar-mandir. Kedua tangan sering ditekuk didepan dada, merasa kedua tangannya seperti diikat tali yang kuat dan meyakini dirinya saat ini sedang menerima hukuman. Sudah semingguan ini pasien berbicara sendiri. Pasien mudah terbangun karena mimpi buruk dan sulit untuk tidur kembali. Akhir-akhir ini menjadi semakin sulit makan dan sering melamun, berdiam diri dikamar. Kebersihan diri masih tetap dijaga. Ibadah shalat tetap dilaksanakan. Tidak ada riwayat rawat inap di RSJ sebelumnya.Berdasarkan keterangan keluarga, pasien tinggal bersama suami dan anak mereka yang masih berusia 23 bulan. Kesehariannya pasien tinggal di rumah dan merawat anak sedangkan suami pergi bekerja. Sampai saat ini pasien masih menyusui. Kadang saudara maupun keluarga datang berkunjung. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, terbuka dan akrab dengan tetangga maupun orang-orang di lingkungan sekitarnya. Keadaan mulai berubah sejak awal bulan April lalu, tepatnya setelah pemilihan calon legislatif. Diawali ketika pasien menerima uang dari salah satu peserta calon legislatif. Pasien senang karena mendapatkan uang dan pasien berjanji akan memilih atau mencoblos peserta tersebut. Pada hari pemilihan, saat berada dibilik pencoblosan pasien tiba-tiba seperti orang yang kebingungan dan tidak bisa mengingat dengan baik peserta yang akan dipilihnya. Hal itu menyebabkan pasien salah coblos dan membuat pasien merasa sangat bersalah dan berdosa. Pasca kejadian itu pasien tidak bisa berdiri, kedua kaki dirasakan lemas dan keringat dingin serta menangis terus-terusan. Keadaan semakin diperburuk dengan lingkungan sekitar yaitu dimana tetangga mengejek dengan cara mengatakan pasien sebagai orang yang tidak tahu diri padahal telah mendapatkan uang tetapi berbohong dan ingkar janji.

Hal demikian membuat pasien semakin sedih setiap harinya dan tidak ingin keluar rumah. Pasien semakin merasa bersalah, berdosa dan malu karena telah menggunakan uang tersebut namun tidak membalas budi seperti yang dijanjikan sejak awal. Seminggu yang lalu pasien mencoba bunuh diri dengan menyayat pergelangan tangan kiri dengan silet namun berhasil digagalkan oleh suami.Pagi hari sebelum masuk RS yakni tanggal 26 april 2014, pasien berbicara sendiri dan pembicaraannya ngelantur, tiba-tiba menangis dan menjerit serta kedua tangan ditekuk didepan dada seperti ketakutan. Pasien tidak mau makan dan tidak ingin membuka mata ketika didekati keluarga atau orang lain. Siang harinya pasien mencoba bunuh diri lagi dengan gantung diri dan kembali digagalkan oleh suami. Sore harinya pasien langsung dibawa ke IGD untuk penanganan lebih lanjut. Grafik perjalanan penyakit

15 April 2014

26 April 2014

(RSJ Dr. RM Soejarwadi)

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat Gangguan Mental

Berdasarkan keterangan keluarga, pasien dikenal sebagai pribadi baik, terbuka, akrab dengan tetangga dan berinteraksi dan berprilaku secara baik dengan orang lain. Namun, sejak 2 minggu yang lalu pasca kejadian pemilihan calon legislatif karena dilatarbelakangi kesalahan ketika mencoblos peserta pemilu, pasien menjadi suka menangis, merasa bersalah dan berdosa, suka berbicara sendiri, ketakutan dan selalu was-was. Pasien sulit diajak komunikasi. Oleh keluarga pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat di RSJ Dr. RM Soedjarwadi Klaten pada tanggal 26 April 2014.2. Kondisi MedikRiwayat penyakit serupa (-) / disangkalRiwayat trauma

(-) / disangkalRiwayat maag

(-) / disangkalRiwayat darah tinggi

(-) / disangkalRiwayat penggunaan obat (-) / disangkal

Riwayat alergi

(-) / disangkalD. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat prenatal

Tidak dapat dievaluasi

b. Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 0 3 tahun)Tidak dapat dievaluasi

c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 3 11 tahun)

Tidak dapat dievaluasid. Riwayat masa kanak-kanak akhir ( pubertas sampai remaja)

Pasien tumbuh seperti anak remaja normal lainnya yaitu ramah, terbuka dan bergaul dengan teman-teman sebayanya. Pasien besekolah hanya sampai ke jenjang Sekolah Menengah Pertama (SMP).e. Riwayat psikososialPasien sudah menikah sejak tahun 2010 dan dikarunia seorang putra yang saat ini berusia 23 bulan. f. Riwayat masa depana. Pekerjaan: pasien bekerja sebagai ibu rumah tanggab. Pernikahan: menikah pada 18 Oktober 2010c. Pendidikan: SMPd. Agama

: Islam dan rajin menunaikan ibadah

e. Hukum: pasien tidak pernah melanggar hukumF. RIWAYAT GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan

-------------- : tinggal satu rumah

: laki-laki

_________: menikah

: gangguan jiwaG. SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama suami dan seorang putra mereka yang berusia 23 bulan. Meskipun pasien tinggal dengan suami, namun keseharian pasien banyak dihabiskan dirumah sendirian dikarenakan suami bekerja sejak pagi hari sampai sore hari. Keluarga kadang datang ke rumah pasien sekedar untuk berkumpul bersama. Tidak ada riwayat mondok di RSJ sebelumnya.III. STATUS PSIKIATRIA. Deskripsi umum1. Kesan umum

: Pasien perempuan, tampak sesuai dengan usianya dan

perawatan diri cukup 2. Kesadaran

: Kuantitatif : compos mentis Kualitatif : berubah3. Orientasi

: Baik4. Sikap dan tingkah laku : Tidak kooperatif, normoaktif5. Pembicaraan

: Non realistik, koherenB. Alam perasaan

1. Mood

: Sedih2. Afek

: Menyempit3. Keserasian afek: AppropriateC. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)2. Daya konsentrasi : Tidak dapat dievaluasi3. Orientasi

Orang : (-) pasien tidak dapat menyebutkan tanggal hari pemeriksaan. Waktu : (-) pasien tidak tahu dia sedang berada di RSJD Klaten.- Tempat : (-) pasien tidak bisa mengenal identitas pemeriksa.

4. Daya ingat - Jangka Segera : Tidak dapat dievaluasi

- Jangka Panjang : Tidak dapat dievaluasi

- Jangka Pendek : Tidak dapat dievaluasi

D. Proses berpikir1. Arus pikir : Koheren (+) Tangensial (+) Neologisme (-)

Blocking (-) Irrelevan (-)

Remming (-) Sircumtansial (-)

Logore (+) 2. Isi Pikir : Pengalaman mistis (-) Waham

(+)

Fantasi

(-) Anosogmonis

(-)

Fobia

(-)Ideas of Referense (-)

Obsesif Kompusif (-)

E. PersepsiHalusinasi : Akustik (+) mendengar suara bisik-bisik yang tidak jelas

Visual (+) melihat seperti bayangan hitamIlusi : ( - ) tidak didapatkan adanya ilusi

F. PerhatianSulit Ditarik Sulit Dicantum

G. InsightDidapatkan tilikan derajat 2

H. Daya nilai1. Sosial

: Buruk

2. Norma : Baik

3. Penilaian Realitas : BurukIV. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran

: Compos MentisPemeriksaan tanda vital : TD 130/100 mmHg

RR 22 kali/menit HR 88 kali/menit

Suhu 37,5 CPemeriksaan sistem

Cerebrospinal : dalam batas normal

Kardiovaskular : dalam batas normal

Respirasi : dalam batas normal

Gastrointestinal : dalam batas normal

Urogenital : dalam batas normal

Muskuloskeletal : dalam batas normalV. DIAGNOSIS BANDING1. F23.2 Psikotik akut lir skizofrenia akut2. F23.3 Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan wahamVI. Diagnosis Multi Axial

a. Axis I

: F23.2 Psikotik akut lir skizofrenia akut b. Axis II

: Ciri kepribadian extrovertc. Axis III: Tidak ada gangguand. Axis IV: Masalah berkaitan dengan psikososial dan lingkungan laine. Axis V

: 40-31 disabilitas berat dalam fungsi dan hubungan dengan realita dan komunikasiVII. Terapi

Farmakoterapi

Trihexyphenidyl 2 x 2 mgRisperidon 2 x 1 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

Alprazolam 2 x 0,25 mgVIII. Prognosis

1. Faktor yang memperberat atau memperingan keadaan pasien :

Onset:

Keluhan mulai muncul pada tanggal 15 April 2014 dan usia pasien saat ini yaitu 31 tahun. Faktor pencetus:

Didapatkan faktor yang menyebabkan keluhan berupa kesalahan pasien saat mencoblos caleg di pemilu yang lalu sehingga pasien merasa bersalah.

Kepribadian pre psikotik :

Tidak ada gangguan, pasien dikenal sebagai pribadi yang terbuka, ramah dan dapat berinteraksi secara baik dengan orang lain.

Faktor keturunan :

Tidak didapatkan adanya keluhan serupa pada keluarga pasien

Kecepatan diberikan obat :

Pengobatan pertama kali diberikan saat pasien dibawa ke IGD RSJD. Dr. RM SOEDJARWADI Klaten pada tanggal 26 April 2014

Keluhan bersifat akut atau kronis :

Saat ini keluhan berlangsung selama 12 hari dan masih bersifat akut

Diagnosis :

F23.2 Psikotik akut lir skizofrenia akut2. Perkiraan kondisi pasien dari segi :Ad Sanam

: dubia ad bonamAd Fungsionam: dubia ad bonamAd Vitam

: dubia ad bonamPENUGASAN MANAJEMEN KASUS

KEGAWATDARURATAN IDisusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan

Stase Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun oleh :Nama

: Alisza Novrita Sari

NIM

: (09711093)

Pembimbing : dr. Primasari Pitaningsih, Sp.KJ, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

RSJD Dr. RM SOEDJARWADI

PROVINSI JAWA TENGAH2014