Mitral Stenosis

Epidemiologi

Di negara-negara maju, insidens dari mitral stenosis telah menurun karena

berkurangnya kasus demam rematik sedangkan di negara-negara yang belum

berkembang cenderung meningkat. Negara berkembang, seperti Indonesia, menjadi

sarang penyakit infeksi. Dengan kekerapan faringitis yang tinggi, risiko terjadinya

stenosis mitral akibat penyakit jantung rematik menjadi makin tinggi, pada akhirnya

juga akan meningkatkan tindakan intervensi penggantian katup menggunakan balloon

mitral valvuloplasty (BMV) dengan metode yang terus direvisi1,2.

Katup mitral adalah katup jantung yang paling banyak terkena pada pasien

dengan penyakit jantung rematik. Dua pertiga pasien kelainan ini adalah wanita.

Gejala biasanya timbul antara umur 20 sampai 50 tahun. Gejala dapat pula nampak

sejak lahir, tetapi jarang sebagai defek tunggal. Mitral stenosis kongenital lebih sering

sebagai bagian dari deformitas jantung kompleks1,2.

Etiologi

Penyebab tersering adalah endokarditis reumatika, akibat reaksi yang

progresifdari demam rematik oleh karena infeksi streptokokus. Penyebab lain

walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, deformitas parasut mitral, sistemik

lupus eritematosus, karsinosis sitemik, deficit amiloid, rheumatoid arthritis, serta

kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif2.

Pada mitral stenosis rematik, daun katub secara difus memadat oleh jaringan

fibrosis dengan atau deposit kalsifikasi. Kommisura mitral bergabung, korda tendinea

memendek, daun katub kaku, dan perubahan ini menyebabkan pembatasan pada

katub apex yang berbentuk funnel-chest (mulut ikan). Meskipun penyebab utama dari

mitra stenosis adalah rematik, perubahan lanjut mungkin proses nonspesifik dari

trauma katub disebabkan oleh perubahan pola aliran oleh deformitas awal. Kalsifikasi

pada mitral stenosis melumpuhkan daun katub dan lebih jauh penyempitan orifisium.

Bentuk trombus dan embolisasi arteri dapat kemudian berkembang menjadi

kalsifikasi katub, tetapi pada pasien dengan atrial fibrilasi (AF), trombus berkembang

terutama dari dilatasi atrium kiri (LA), khususnya apendix atrium kiri3.

Patofisiologi

Pada keadaan normal area katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm2. Bila area

orifisium katup ini berkerang sampai 2 cm2, maka diperlukan upaa aktif atrium kiri

berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal tetap

terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi

1 cm2. Pada tahap ini dibutuhkan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk

mempertahankan cardiac output yang normal 4

Gradien transmitral merupakan hallmark stenosis mitral selain luasnya area

karup mitral, walaupun Rahimtoola berpendapat bahwa gradient dapat terjadi akibat

aliran besar melalui katup normal,atau aliran normal melalui katup yang sempit.

Sebagai akibatnya kenaikan tekanan atrium kiri akan diteruskan ke v.pulmonalis dan

seterusnya mengakibatkan kongesti paru serta keluhan sesak (exertional dspnea)2.

Derajat berat ringanya stenosis mitral, selain berdasarkan gradient transmitral

dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan antara lamanya

waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya

area ktup mitral derajat stenosis mitralis sebagai berikut :

1. Minimal : bila area >2,5 cm2

2.Ringan : bila area 1,4-2,5 cm2

3. Sedang : bila area 1-1,4 cm2

4. Berat : bila area <1,0 cm2

5. Reaktif : bila area <1,0 cm2

Keluhan dan gejala stenosis mitral mulai akan muncul bila luas area katup

mitral menurun sampai seperdua normal (<2-2,5 cm2). Bila melihat fungsi lama

waktu pengisian dan besarnya pengisian, gejala akan muncul bila waktu pengisian

menjadi pendek dan aliran transmitral besar, sehingga terjadi kenaikan tekanan atrium

kiri walaupun area belum terlalu sempit (>1,5 cm2). Pada stenosis mitral ringan

simtom yang muncul biasanya dicetuskan oleh faktor yang meningkatkan kecepatan

aliran atau curah jantung, atau menurunkan periode pengosongan diastole yang akan

meningkatkan tekanan atrium kiri secara dramatis. Beberapa keadaan antara lain

latihan, stress emosi, infeksi, kehamilan, fibrilasi atrium dengan respon cepat2.

Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan

meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1cm2 yang

berupa stenosis mitral beratmaka akan terjadi limitasi pada aktifitas.

Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis

mitral. Pada awalna kenaikan tekanan atau hipertensi pulmonal terjadi secara pasif

akibat kenaikan tekanan atrium kiri. Demikian pula terjadiu perubahan pada vaskular

paru berupa vasokonstriksi akibat bahan neurohormonal seperti endotelin atau

perubahan anatomik yaitu remodeling akibat hipertrofi tunika media dan penebalan

intima (reactive hypertension). Kenaikan resisitensi arteriolar paru ini sebenarna

merupakan mekanisme adaptif untuk melindungi paru dari kongestif. Dengan

meningkatnya hipertensi pulmonal ini akan menyebabkan kenaikan tekanan dan

volume akhir diastole, regurgitasi tricuspid dan pulmonal sekunder, dan seterusnya

sehingga terjadi gagal jantung kanan dan kongesti sistemik2.

Gejala klinis

Gejala Klinis yang mungkin timbul pada Mitral Stenosis antara lain:

1. Dyspnea yang terjadi akibat kongesti paru

2. Takikardi akibat penurunan Cardiac Output dan peningkatan kongesti paru

3. Paroxismal Nactural Dispnea (PND)

4. Hymoptysis yang terjadi karena penyebaran tekanan vena paru meningkat ke

kapiler bronchus sehingga menyebabkan Ruptura Kapiler atau Vena

Bronkhus sehingga timbul Hemoptisis

5. Palpitasi

6. Nyeri dada akibat kompresi pada nervus recurrens kiri oleh arteri Pulmonal

yang membesar2.

Penatalaksanaan

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanik,oleh karena itu obat yang

diberikan bersifat suportif dan simtomatik terhadap gangguan fungsional jantung atau

pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan

penisilin, eritromisin, sulfa, sefalosporin untuk demam rematik atau pencegahan

demam rematik. Obat-obatan inotropik negatif seperti β blocker atau ccb dapat

memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan saat

frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. Restriksi garam atau pemberian

diuretik bermanfaat jika terbukti terdapat kongesti paru.

Bila terdapat fibrilasi atrium,pemberian digitalis merupakan indikasi, yang

dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau anti aritmia juga dapat dipakai

untuk mengontrol frekuensi jantung. Antikoagulan seperti warfarin sebaiknya

digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium. Selain itu terdapat

penatalaksanaan yang lain berupa valvulotomi mitral perkutan dengan balon dan

intervensi bedah berupa reparasi atau ganti katup2.

Gambar 1. Algoritme stenosis mitral. LA, left atrial; MR, mitral regurgitation; MVA,

mitral valve area; MVG, mean mitral valve pressure gradient; NYHA,

New York Heart Association; PASP, pulmonary artery systolic pressure5.

Gambar 2. Algoritme stenosis mitral pada NYHA II. CXR, chest x-ray; ECG,

electrocardiogram; echo, echocardiography; LA, left atrial; MR, mitral

regurgitation; MVA, mitral valve area; MVG, mean mitral valve

pressure gradient; NYHA, New York Heart Association; PASP,

pulmonary artery systolic pressure; PAWP, pulmonary artery wedge

pressure 5.

Gambar 3. Algoritme stenosis mitral pada NYHA III-IV. CXR, chest x-ray; ECG,

electrocardiogram; echo, echocardiography; LA, left atrial; MR, mitral

regurgitation; MVA, mitral valve area; MVG, mean mitral valve

pressure gradient; NYHA, New York Heart Association; PASP,

pulmonary artery systolic pressure; PAWP, pulmonary artery wedge

pressure5.

q

1.Prof.Dr.Ahmad H.Asdie,Sp.PD-KE.Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam,Edisi 13,Volume 3,EGC,Jakarta 2000;hal 1185-1190

2. Indrajaya T, Ghanie A. Stenosis Mitral dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,Edisi IV,Jilid III,Balai Penerbitan FKUI,Jakarta .2007;hal 1566-1571

3. Translated from Harrison 17th : Chap 230 Valvular Heart Disease

4.Swain,2005.Mitral Stenosis.Mc Namara et al,eds.eMedicine.

http//www.eMedicine. com/e,erg.topic.315.htm

5. Bonow R, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.1998.1515-1519. JACC Vol. 32, No. 5