BAB I

PENDAHULUAN

Seperti telah disebutkan terdahulu bahwa penelitian pada hakikatnya adalah suatu

upaya untuh memahami dan memcahkan masalah secara ilmiah.sistematis, dan logis. Istilah

ilmiah disini diartikan kebenaran pengetahuan yang didasarkan pada fakta empiris,yang

diperoleh dari penyelidikan secara berhati-hati dan bersifat objektif. Dengan perkataan

lain,kebenaran pengetahuan tersebut diperoleh bukan dari ide pribadi atau dugaan-

dugaan ,tetapi berdasarkan fakta-fakta epiris. Pleh sebab itu, kegiatan penelitian ilmiah

memerlukan dan menempuh tahap-tahap yang sistematis, dalam arti menurut aturan tertentu,

dan logis dalam arti sesuai dengan penalaran.

Penelitian kesehatan berorientasikan atau memfokuskan kegiatan pada masalah-

masalah yang timbul dibidang kesehatan/ kedokteran dan sistem kesehatan. Kesehatan itu

sendiri terdiri dari dua sub bidang pokok. Yakni yang pertama, kesehatan individu yang

sedang mengalami masalah kesehatan atau sakit, serta berorientasikan kllinis/pengobatan dan

rehabilitasi, yang biasanya disebut kedokteran. Sub bidang yang kedua, berorientasi pada

kesehatan kelompok atau masyarakat yang sehat agar tetap sehat,dan bersifat pencegahan dan

peningkatan, yang disebut kesehatan masyarakat (public health). Sub bidang kesehatan

masyarakat ini pun terdiri dari beberapa komponen, seperti epidemiologi, pendidikan

kesehatan, gizi masyarakat, dan lain sebagainya. Kedua sub bidang kesehatan inipun masing-

masing mempunyai gejala dan maslah yang berbeda,yang memerlukan penelitian.

Secara makro, kesehatan merupakan sub sistem dari sistem sosial budaya yang tidak

terlepas dari sub sistem yang lain seperti pendidikan, ekonomi, politik dan sebagainya. Hal ini

pun merupakan sasaran dari penelitian kesehatan. Bertitik tolak dari uraian tersebut,

penelitian kesehatan dapat diartikan sebagai suatu upaya untuk memahami permasalahan-

permasalahan yang dihadapi dalam bidang kesehatan, baik kuratif dan rehabilitasi

(kedokteran) maupun preventif atau promotif (kesehatan masyarakat), serta maslah-masalah

yang berkaitan dengannya; dengan mencari bukti yang muncul, dan dilakukan melalui

langkah-langkah tertentu yang bersifat ilmiah,sistematis, dan logis. Salah satu jenis penelitian

kesehatan adalah studi kohort.

COHORT STUDY Page 1

BAB II

PEMBAHASAN

PENGENALAN

Studi kohort merupakan studi epidemiologis non eksperimental yang sering digunakan

untuk mempelajari hubungan antara faktor resiko dengan efek atau penyakit. Kata kohort

berasal dari kata romawi kuno cohort yang berarti kelompok tentara yang berbaris maju ke

medan perang. Model pendekatan yang digunakan pada rancangan kohort ialah pendekatan

waktu secara longitudinal atau time period approach. Bila hanya diamati satu kelompok

subyek untuk memperlihatkan kejadian tertentu (misalnya insiden penyakit ), maka hasil studi

kohort merupakan data deskriptif. Namun studi kohort lebih sering dipergunakan memperoleh

hubungan antara faktor resiko dengan kejadian tertentu, dalam hal ini studi kohort bersifat

analitik.

Misalnya, penelitian tentang hubungan antara merokok dan kanker paru-paru, ini tidak

dimulai dari kasus atau penderita, tetapi dari orang yang merokok dan bukan perokok.

Penelitian dilakukan dimulai dari pengambilan sampel dari perokok dan bukan perokok, dan

diikuti misalnya sampai 15 tahun mendatang. Setelah 15 tahun, maka terhadap orang-orang

tersebut diadakan pemeriksaan kesehatan, khususnya paru-paru. Dari analisa hasil atau

proporsi orang-orang yang merokok dan menderita kanker paru-paru, dan bukan perokok juga

menderita kanker paru-paru, serta orang yang merokok tidak menderita kanker paru-paru, dan

orang yang tidak merokok tidak menderita kanker paru-paru, dapat disimpulkan hubungan

antara merokok dan kanker paru-paru.

Ilustrasi

Risiko

Ca Paru

Merokok

Tidak Ca Paru

COHORT STUDY Page 2

Kontrol

Ca Paru

Tak Merokok Ca Paru

Tidak Ca Paru

Pada studi kohort kausa atau faktor resiko diidentifikasi lebih dahulu, kemudian

subyek diikuti sampai periode tertentu untuk melihat terjadinya efek atau penyakit yang

diteliti pada kelompok subyek dengan faktor resiko dan pada kelompok subyek tanpa faktor

resiko. Hasil pengamatan dianalisis dengan teknik tertentu sehingga dapat disimpulkan

apakah ada hubungan antara faktor resiko dengan kejadian penyakit atau efek.

Metodologi penelitian bukan ilmu pasti yang kaku dan tidak dapat berubah, selalu

terbuka peluang untuk melakukan variasi atau modifikasi. Karenanya, seperti halnya pada

semua jenis desain penelitian, pada desain kohort juga terdapat beberapa varian atau

modifikasi, seperti tampak pada table 9-1.

Table 9-1 jenis-jenis studi kohort

Studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding internal

Studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding eksternal (studi kohort ganda )

Studi kohort retrospektif

Case- cohort study

Nested case –control study

Pada studi kohort prospektif dengan pembanding internal, kohort yang dipilih sama

sekali belum terpajan oleh faktor resiko dan belum mengalami efek. Subyek tersebut diikuti

secara alamiah sebagian dari mereka akan terpajan faktor resiko (kelompok terpajan),

sebagian lainnya tidak terpajan faktor resiko (kelompok control ). Selanjutnya dilakukan

follow-up untuk mendeteksi terjadinya efek pada kedua kelompok.

COHORT STUDY Page 3

Bila subyek yang dipilih sudah terkena faktor resiko namun belum mengalami efek,

dan kelompok pembanding dipilih dari subyek lain yang tanpa pajanan faktor resiko dan

efek, kita berhadapan dengan studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding

eksternal. Suatu modifikasi studi kohort melakukan penelusuran terhadap kelompok kohort

yang sudah mengalami efek, ini disebut kohort retrospektif. Dalam studi kohort juga dapat

ditanam studi kasus control, yakni case cohort study dan nested case –control study. Dalam

uraian berikut ini dikemukakan terlebih dahulu studi kohort prospektif dengan pembanding

internal. Pelbagai modifikasi studi kohort dikemukakan kemudian.

Rancangan Penelitian Kohort (Cohort)

Penelitian cohort (kohor/kohort) disebut juga penelitin prospectif. Penelitian ini

adalah penelitian epidemiologik non eksperimental yang dianggap paling kuat, dalam hal

mengkaji hubungan antara faktor resiko dengan suatu efek penyakit. Metode ini dilakukan

untuk mengetahui dinamika antara faktor resiko dengan efek penyakit. Metode ini dilakukan

untuk mengetahui dinamika hubungan antara faktor resiko dengan efek melalui pendekatan

longitudinal kedepan atau prospektif (pratiknya, 2001 Notoatmodjo, 2002 Budiarto, 2004).

Contoh yang cukup populer ialah penelitian hubungan antara kebiasaan ,merokok dam Ca

paru.

Tahapan-tahapan sebagi berikut :

1. Mengidentifikasi faktor-faktor resiko dan efek

2. Menetapkan subjek penelitian, yakni menetapkan populasi dan sempel. Misalnya

populasinya semua laki-laki diwilayah tertentu, dengan umur antara 35 sampai dengan

55, baik yang merokok maupun yang tidak merokok.

3. Mengidentifikasi subjek yang merokok (resiko positif) atau dengan kata lain subjek

dengan efek negatif.

4. Mengidentifikasi kelompok kontrol, yakni subjek yang tidak merokok (resiko negatif).

Jumlahnya kurang lebih sama dengan kelompok yang merokok.

5. Mengobservasi perkembngan subjek, baik kelompok kasus dengan resiko positif

maupun kelompok kontrol, sampai waktu tertentu umpama 10 atau 15 tahun ke depan.

Dilihat dalam kurun waktu itu timbul tidaknya efek pada kedua kelompok.

6. Analisa data. Caranya dengan membandingkan proporsi orang-orang menderita Ca

paru dengan orang-orang yang tidak menderita Ca paru, diantara kelompok resiko

COHORT STUDY Page 4

positif dan kelompok resiko negatif dan kelompok yang tidak merokok atau

kelompok kasus dan kelompok kontrol).

Skema rancangannya sebagai tergambar dibawah ini :

Efek +

Faktor resiko + prospektif (A) positif benar

Efek -

Populasi (B) positif palsu

(sampel)

Efek +

Faktor resiko - prospektif (C) negatif palsu

Efek -

(D) negatif benar

Langkah-langkah pada studi kohort

Pada penelitian kohort, tahapan kegiatan dilakukan sebagai berikut :

1. Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis

Hal pertama yang harus dilakukan oleh peneliti ialah merumuskan masalah atau

pertanyaan penelitian serta hipotesis yang sesuai. Sebagai contoh suatu studi kohort akan

menentukan apakah terdapat hubungan antara ibu yang perokok pasif ( ayah merokok)

dengan kelahiran kecil untuk masa kehamilan (KMK) pada bayi yang dilahirkan. Hipotesis

yang sesuai adalah “ kebiasaan merokok pada ayah berhubungan dengan peningkatan

kejadian kelahiran KMK”. Dari formulasi masalah serta hipotesis itu tercermin bahwa yang

dianggap faktor risiko adalah kebiasaan merokok ayah, dan efek yang diteliti adalah kelahiran

bayi KMK.

2. Menetapkan kohort

Pertimbangan yang dipergunakan dalam penetapan populasi dan sampel penelitian

sama seperti penelitian observasional pada umumnya. Ciri utama desain kohort adalah

tersedianya kelompok subyek tanpa efek tertentu pada awal studi. Subyek dipilih dari

COHORT STUDY Page 5

populasi terjangkau yang memenuhi criteria pemilihan (eligibility criteria), dengan criteria

inklusi dan eklusi.

Syarat umum agar subyek dapat dimasukkan dalam studi kohort dengan pembanding

internal adalah : (1) subyek tidak menderita efek yang teliti, dan (2) belum terpajan faktor

resiko yang diteliti. Untuk identifikasi subyek yang tidak sakit atau belum menderita efek

diperlukan kecermatan. Peneliti harus yakin bahwa subyek yang dipilih benar bebas dari efek

yang akan diselidiki sehingga bila pada pengamatan subyek tersebut menjadi sakit atau

mengalami efek maka hal tersebut adalah akibat terpajan dengan faktor risiko yang

dipelajari. Alat diagnostic yang kurang akurat akan mengakibatkan efek negative palsu pada

awal studi.

Kadang tidak mudah menetapkan atau menyingkirkan kemungkinan adanya efek

pada subyek yang akan direkrut (inception cohort), pelbagai cara dapat dipergunakan untuk

maksud tersebut, termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, sitologi,

pencitraan dan lain-lainnya. Umumnya prosedur untuk menetapkan subyek masuk ke dalam

kohort di satu sisi harus bersifat sederhana, aman dan murah, di lain sisi harus pula

mempunyai keandalan dan kesahihan yang baik. Namun hal ini tidak selamanya mudah,

termasuk diantaranya penentuan masuknya subyek ke studi kohort untuk menentukan

perjalanan penyakit bila awal penyakit sulit ditentukan seperti pada kebanyakan kasus-kasus

keganasan. Dalam keadaan tertentu saat diagnosis ditegakkan menjadi satu-satunya opsi yang

mungkin untuk memasukkan subyek ke dalam studi kohort.

Subyek dapat dipilih dari populasi terjangkau berdasarkan pada geografi, dari

kelompok tertentu misalnya kelompok profesi, rumah sakit, dan lain sebagainya. Penetapan

sampel harus dilakukan dengan cara yang benar bila penelitian dilakukan tidak pada seluruh

subyek dalam populasi terjangkau . Untuk mengurangi besar sampel, periode penelitian, serta

biaya, maka diperlukan seleksi terhadap sampel dengan cara memilih kelompok subyek yang

menunjukkan insidens efek yang relative tinggi. Misalnya jangan menggunakan studi kohort

prospektif bila ingin mengetahui hubungan antara kebiasaan merokok pasif dengan kejadian

kanker payudara, karena insidens kanker payudara rendah, sehingga untuk menemukan satu

pasien kanker payudara perlu dilakukan pengamatan terhadap ribuan subyek penelitian dalam

jangka waktu lama.

COHORT STUDY Page 6

3. Memilih kelompok control

Pada penelitian kohort prospektif dengan control internal, kelompok control terbentuk

secara alamiah, yaitu bagian dari kohort yang selama follow-up tidak terpajan faktor risiko

yang dipelajari. Studi kohort dengan kelompok pembanding internal ini mempunyai

keuntungan yaitu :

Kedua kelompok berasal dari populasi yang sama

Pada kelompok dilakukan follow-up dengan prosedur yang sama.

Dalam praktik, perbedaan antara kelompok dengan dan tanpa faktor risiko dapat

merupakan faktor risiko internal (misalnya akibat kerentanan seseorang terhadap suatu

penyakit) maupun faktor resiko eksternal yaitu faktor lingkungan yang mempermudah

seseorang menderita penyakit. Kadang perbedaan antara kelompok hanya terletak pada

derajat pajanan, misalnya antara perokok aktif dengan perokok pasif.

Pada rancangan penelitian kohort pemilihan subyek kohort umumnya tidak diperlukan

teknik matching dengan kelompok terpajan, terutama bila jumlah subyek yang diteliti cukup

besar atau bila proporsi subyek dengan faktor risiko positif jauh lebih besar dibandingkan

kelompok control. Dalam beberapa hal tertentu teknik matching perlu dilakukan, misalnya

bila peneliti ingin mengetahui besarnya pajanan secara akurat. penelitian dengan besar sampel

yang terbatas atau proporsi subyek terpajan yang lebih kecil dibandingkan dengan control

juga membutuhkan teknik matching. Matching dapat dilakukan terhadap variabel umur, jenis

kelamin, ras maupun keadaan lingkungan. Namun bila confounding variabel banyak, teknik

matching sulit dilakukan dan bila dipaksakan, akibatnya diperoleh beberapa subkelompok

dengan jumlah subjek dalam subkelompok terlalu kecil hingga tidak dapat diambil simpulan

definitive.

4. Mengidentifikasi variabel penelitian

Seperti halnya dalam desain penelitian lain untuk mempelajari etiologi atau faktor

risiko, faktor risiko dan efek dalam studi kohort harus didefinisikan dengan jelas. Pada

penelitian kohort, faktor risiko dapat berupa faktor risiko internal, yakni faktor yang

menyebabkan predisposisi atau sebagai predileksi timbulnya penyakit atau efek tertentu,

namun juga dapat berupa faktor risiko eksternal, yaitu faktor lingkungan yang memudahkan

individu terjangkit penyakit tertentu. Penyakit atau efek yang terjadi selalu merupakan

variabel dependen. Jenis variabel lain yang tidak diteliti juga harus diidentifikasi, oleh karena

COHORT STUDY Page 7

mungkin merupakan variabel perancu (confounding variables) sehingga harus diperhatikan

untuk disingkirkan dalam desain atau dalam analisis. Meski dalam studi kohort dapat

diidentifikasi beberapa faktor resiko sekaligus yakni dengan teknik statistika multivariate,

akan tetapi jumlah faktor risiko yang dipelajari sebaiknya dibatasi, untuk meningkatkan

potensi penelitian dalam mencari hubungan antara pajanan (faktor resiko) dengan kejadian

efek.

5. Mengamati timbulnya efek

Kedua kelompok subyek diobservasi dalam periode tertentu. Lama waktu yang

diperlukan untuk pengamatan prospektif tersebut bergantung kepada karakteristik penyakit

atau efek yang diteliti, yang hanya dapat ditentukan dengan pemahaman pathogenesis dan

perkembangan penyakit. Untuk jenis penyakit keganasan, misalnya timbulnya kanker hati

pada subyek dengan HBs- Ag positif dibutuhkan pengamatan beberapa tahun atau puluhan

tahun. Sebaliknya hubungan antara merokok dan kelahiran bayi kecil untuk masa kehamilan

hanya memerlukan pengamatan selama 9 bulan, pengamatan dalam studi kohort dapat hanya

beberapa hari, misalnya hubungan antara trauma lahir dengan hiperbilirubinemia pada bayi

yang baru lahir.

Salah satu hambatan yang sering terjadi pada penelitian kohort adalah hilangnya

subyek dari pengamatan (loss to follow-up), yang lebih sering terjadi pada penelitian kohort

yang memerlukan pengamatan yang lama. Makin lama periode pengamatan makin besar

kemungkinan terjadinya loss to follow-up. Karenanya bila dari awal telah diketahui bahwa

subyek akan pindah tempat, sebaiknya ia tidak disertakan dalam penelitian. Kiat lainnya

adalah mencatat alamat kantor, alamat kerabat terdekat, agar bila subyek pindah tempat dapat

ditelusur baik dengan cara mendatangi, menulis surat,atau menghubungi lewat surat atau

menghubungi lewat telephone.

Pada studi kohort dengan matching, bila satu subyek hilang dari satu pengamatan,

maka pasangannya haurs dikeluarkan dari penelitian. Bila persentase subyek yang hilang dari

pengamatan tinggi sehingga yang tersisa hanya sedikit, maka penelitian harus dianggap gagal,

tidak dapat diperoleh simpulan definitive. Pada studi klinis subyek yang hilang dari

pengamatan seyogyanya tidak lebih dari 10%, untuk studi lapangan angka 15%, bahkan 20%

masih berterima. Pendapat yang lebih moderat untuk semua desain drop out sampai 20%

masih dapat diterima.

COHORT STUDY Page 8

Pengamatan timbulnya efek dapat dilakukan dengan pengamatan berkala. Pada cara

pertama, pengamatan hanya dilakukan satu kali yaitu pada akhir masa penelitian. Pada

pengamatan berkala, subyek yang diamati periodic menurut interval waktu tertentu sampai

akhir penelitian. Selain itu dapat pula dilaksanakan perbandingan antara kelompok terpajan

dengan kelompok control dengan memasukkan dimensi waktu sebagai unit analisis sehingga

merupakan perbandingan antara dua kesintasan.

Penilaian terhadap timbulnya efek harus dilakukan berdasarkan criteria baku yang

telah disusun sebelum pelaksanaan penelitian. Untuk mengurangi bisa , idealnya orang yang

menilai terjadinya efek tidak boleh mengetahui subyek dengan atau tanpa faktor resiko

(tersamar , blinded), namaun hal ini sering kali tidak dapat dilaksanakan.

6. Menganalisis hasil

Pada studi kohort sederhana, besaran efek yan g diperoleh menggambarkan insidens

kejadian pada setiap kelompok. Perbandingan insidens penyakit antara kelompok dengan

faktor resiko dengan kelompok tanpa faktor risiko disebut resiko relative (relative risk ) atau

rasio risiko (risk ratio) yang dengan mudah dapat disimak pada skema rancangan studi

kohort yang tertera pada gambar 9-2. Setelah pengamatan selesai, dari kedua kelompok

penelitian akan diperoleh empat sub kelompok subyek yaitu

Sel a :subyek dengan faktor resiko yang mengalami efek

Sel b : subyek dengan faktor risiko yang tidak mengalami efek

Sel c : subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek

Sel d ;subyek tanpa faktor risiko yang tidak mengalami efek

Resiko relative (RR) =a/(a+b) :c/ (c+d)

Seperti halnya studi cross-sectional dan kasus-kontrol, maka interval kepercayaan

resiko relative perlu disertakan, agar dapat dilakukan intervretasi yang memadai. Interpretasi

nilai RR, dengan nilai interval kepercayaannya sama dengan pada studi prevalensi dan kasus

control.

Perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian dapat dianalisis dengan uji kai-

kuadrat atau sejenisnya, tetapi hal ini jarang dihitung karena perhitungan RR dianggap lebih

bernilai dan lebih informative dalam analisis hasil penelitian. Pada uji kai-kuadrat hanya

diperoleh nilai p, yakni apakah angka kejadian efek pada kedua kelompok berbeda secara

COHORT STUDY Page 9

bermakna, sedang RR menunjukkan berapa kali insidens pada subyek dengan faktor risiko

lebih tinggi disbanding insidens pada subyek tanpa faktor risiko.

Pengolahan data dengan memasukkan unsure waktu dapat diterapkan bila lama

observasi antara satu subyek dengan subyek lainnya tidak sama. Untuk analsis statistika

digunakan satuan unit analisis subyek-waktu (analisis kesintasan).

Kelebihan dan kekurangan studi kohort

Seperti pada jenis desain penelitian, studi kohort mempunyai beberapa keuntungan

dan kekurangan atau kelemahan, yang harus secara cermat dipertimbangkan oleh peneliti

dalam pemilihannya untuk menjawab pertanyaan penelitian.

Kelebihan

a. Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menentukan insidens dan perjalanan

penyakit atau efek yang diteliti.

b. Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan antara

faktor risiko dengan efek secara temporal.

c. Studi kohort merupakan pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan

progressive

d. Studi kohort dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor

risiko tertentu.

e. Karena pengamatan dilakukan secara kontinyu dan longitudinal, studi kohort memiliki

kekuatan yang handal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan yang makin

meningkat.

Kekurangan

a. Studi kohort biasanya memerlukan waktu yang lama

b. Sarana dan biaya biasanya mahal

c. Studi kohort sering kali rumit

d. Kurang efisien dari segi waktu dan biaya untuk meneliti kasus jarang.

e. Terancam drop out atau terjadinya perubahan intensitas pajanan atau faktor risiko

dapat mengganggu analisis hasil.

f. Pada keadaan tertentu dapat menimbulkan masalah etika karena peneliti membiarkan

subyek terkena pajanan yang dicurigai atau dianggap dapat merugikan subyek.

COHORT STUDY Page 10

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Cohort study merupakan salah satu jenis metode penelitian yang bersifat melihat ke

depan (forward looking) artinya, penelitian dimulai dari variabel penyebab atau faktor risiko,

kemudian diikuti akibatnya pada waktu yang akan datang. Model pendekatan yang

digunakan pada rancangan kohort ialah pendekatan waktu secara longitudinal atau time

period approach. Namun studi kohort lebih sering dipergunakan untuk memperoleh hubungan

antara faktor resiko dengan kejadian tertentu, dalam hal ini studi kohort bersifat analitik.

COHORT STUDY Page 11