blok 21 makalah.docx

37
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Kampus II Ukrida Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta 11510 William Prima Christian Kiko 102011407 [email protected] Carsinoma Tiroid PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-kiri anterior trakea, melekat pada tulang laring dan pada dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus tebalnya ±2 cm, panjangnya ±4 cm dan lebarnya ±2,5 cm. Struktur dari kelenjar tiroid terdiri dari banyak folikel-folikel tertutup (100-300 mikrometer) yang dibatasi sel epitel kuboid. Saraf vasomotor pada kelenjar tiroid sebagian besar tidak bermielin dan terdapat pada dinding arteri tiroid, 2

Upload: maya-nike

Post on 24-Oct-2015

120 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

Page 1: Blok 21 makalah.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Kampus II Ukrida  Jl. Terusan Arjuna No.6

Jakarta 11510

William Prima Christian Kiko

102011407

[email protected]

Carsinoma Tiroid

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-kiri anterior

trakea, melekat pada tulang laring dan pada dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu

lobus dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus tebalnya ±2

cm, panjangnya ±4 cm dan lebarnya ±2,5 cm. Struktur dari kelenjar tiroid terdiri dari banyak

folikel-folikel tertutup (100-300 mikrometer) yang dibatasi sel epitel kuboid. Saraf vasomotor

pada kelenjar tiroid sebagian besar tidak bermielin dan terdapat pada dinding arteri tiroid,

sedangkan saraf simpatis berakhir pada lamina basal folikel yang merangsang langsung pada sel

folikel.1-2

Sel folikel mengeluarkan cairan lekat yaitu koloida tiroid (materi proteinaseosa berwarna

merah muda) mengandung yodium yang dinamakan hormon tiroxin (T4) dan triiodotironin (T3).

T4 dan T3 meningkatkan kecepatan metabolisme basal tubuh (BMR) dengan mempercepat

reaksi kimia tubuh, mengatur penggunaan oksidasi dan udara pernapasan. Sekresinya

dipengaruhi hormon dari lobus anterior kelenjar hipofisis yaitu tirotropik/TSH. T3 disekresikan

oleh kelenjar tiroid hanya 7 % sehingga jumlahnya di dalam darah jauh lebih sedikit dan lebih

2

Page 2: Blok 21 makalah.docx

sebentar daripada T4 namun T3 empat kali lebih kuat intensitas dan kecepatan kerjanya. T4 juga

nantinya akan diubah menjadi T3 di dalam jaringan, diantaranya karena faktor stress, intake

makanan dan minuman beryodium, suhu, dan kebutuhan oksigen. Bila kelenjar tiroid tidak aktif

maka koloid dihasilkan banyak serta folikel akan membesar dan lapisan selnya datar.

Selain T4 dan T3, kelenjar tiroid mensekresikan juga Tirokalsitonin/Kalsitonin untuk

metabolisme kalsium tubuh, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan tubuh. Kalsitonin

memacu pengendapan kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi kalsium dalam

cairan ekstravaskuler. Kelenjar tiroid akan meningkatkan pelepasan kalsitonin bila kadar serum

kalsium meningkat, dan sebaliknya.3

SKENARIO

Seorang laki-laki 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat

benjolan dileher bagian depan yang kian hari ke hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu.

Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi

sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh

suaranya menjdi serak akhir-akhir ini dan berat badannya menurun.

ANAMNESIS

Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan diagnosa

penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama

pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga.

Identitas penderita

Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status

sosial ekonomi keluarga, keadaan sosial ekonomi. Termasuk anamnesis mengenai faktor

resiko dan mengenai adanya gangguan aktivitas.

Riwayat penyakit sekarang

o Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan pasien dibawa

berobat. Berdasarkan scenario, seorang laki-laki 60 tahun berobat dengan keluhan

ada benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar sehingga

3

Page 3: Blok 21 makalah.docx

mengganggu saat menelan dan tidak bisa bernapas, suara menjadi serak dan berat

badan menurun.

o Ditanyakan durasi waktu benjolan ini muncul, adakah nyeri, banyak berkeringat,

terasa berdebar, tangan rasa gemetar, badan terasa panas, suka berada di tempat

dingin, penglihatan double, berat badan menurun, banyak/kurang makan, sesak,

cepat lelah, susah tidur.

Riwayat penyakit dahulu

o Apakah bapak itu pernah menderita penyakit yang sama atau ada gangguan lain

pada lehernya.

Riwayat makanan

o Makanan yang dikonsumsi dalam jangka pendek dan panjang.

o Apakah pasien tersebut sering mengonsomsi makanan yang mengandung yodium

(garam yodium).

Riwayat radiasi

o Apakah pasien tersebut pernah terpapar radiasi di kepala dan leher.

Riwayat keluarga

o Ditanyakan apakah dikeluarga ada yang pernah mengalami hal serupa.

o Riwayat penyakit hipertiroid, hipotiroid dan ca tiroid pada keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Pemeriksaan tanda vital adalah pemeriksaan umum yang dilakukan oleh dokter untuk

menilai kondisi pasien baik atau buruk. Antara lain pemeriksaan yang dilakukan ialah memeriksa

suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas pasien.

Pemeriksaan Ciri/karakteristik

Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi 82 kali/menit

Frekuensi nafas 26 kali/menit (cepat)

4

Page 4: Blok 21 makalah.docx

Suhu 36,8oc

Tabel 1 : Pemeriksaan tanda vital pada pasien

Pemeriksaan Fisik Tiroid

Inspeksi: Melaporkan adanya pembesaran difus/nodul

Palpasi: palpasi anterior approarch

palpasi posterior approarch

pengukuran lingkar leher

pengukuran dimensi benjolan

Auskultasi: Melaporkan adanya bunyi bruit/tidak.

Temuan pada Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan

konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan

nodul rata atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas

yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.3.4

b. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi

bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi

(PA) nya. 3

c. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 4

5

Page 5: Blok 21 makalah.docx

d. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,

klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati,

ginjal dan otak.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat

berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSHs

dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta biopsi

aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.3-5

a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi

tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid yang dapat menditeksi kemungkinan

keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan

kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk

diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga

masih mungkin terdapat keganasan.

b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare,

sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid

tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan

adenoma tiroid.

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis yang dilakukan adalah:2-4

a. Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya

metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ”soft tissue

technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada

tidaknya mikrokalsifikasi.

b. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke

esofagus.

6

Page 6: Blok 21 makalah.docx

c. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang

bersangkutan.

Pemeriksaan ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis

belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan

kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.3

Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid

yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul

hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule

dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-

obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu

sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya,

tidak usah dikerjakan.5

Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor

kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga

angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid

anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir

tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan

adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular

yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.6-8

Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan

lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari

tindakan biopsi insisi.

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila8

a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara

7

Page 7: Blok 21 makalah.docx

d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.

Differential Diagnosis(DD)

Penyakit Definisi Manifestasi klinis

Hipertiroid

Struma Nodusa Non Tosik

Tirotoksikosis ialah manifestasi

klinis kelebihan hormon tiroid

yang beredar dalam sirkulasi.

Hipertiroidisme adalah

tirotoksikosis yang diakibatkan

oleh kelenjar tiroid yang

hiperaktif. Dengan kata lain

hipertiroid terjadi karena

adanya peningkatan hormon

tiroid dalam darah dan biasanya

berkaitan dengan keadaan klinis

tirotoksikosis.

Struma adalah pembesaran pada

kelenjar tiroid yang biasanya

terjadi karena folikel-folikel

terisi koloid secara berlebihan.

Struma nodosa non toksik

adalah pembesaran kelenjar

tyroid yang secara klinik teraba

nodul satu atau lebih tanpa

disertai tanda-tanda

kegelisahan, mudah lelah

dan diare, banyak

keringat, tidak tahan

panas, dan senang dingin.

Sering terjadi penurunan

berat badan jelas, tanpa

penurunan nafsu makan.

eksoftalmus

8

Page 8: Blok 21 makalah.docx

hypertiroidisme.

Diagnosis banding dari tumor tiroid adalah3-5:

a. Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease) merupakan pembesaran kelenjar

tiroid yang umunya difus. Terdapat gejala hipertiroid yangjelas berupa berdebar-debar,

gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, tremor, kadang-kadang

dijumpai eksoftalmus.

b. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa. Disebabkan

kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah pegunungan) atau

dishormogenesis (= defek bawaan).

c. Tiroiditis subakut, biasanya sehabis infeksi saluran pernapasan. Pembesaran yang terjadi

simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan

otalgia.

d. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun. Gejalanya terdapat

nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu

atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya.

e. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya

ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri.

Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.

f. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan

fosfor.

b. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar kalsium naik,

dan batu ginjal bisa ditemukan.

9

Page 9: Blok 21 makalah.docx

Working Diagnosis

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis menderita

karsinoma tiroid. Kanker tiroid merupakan penyakit keganasan yang tidak jarang ditemukan.

Sebagian besar pertumbuhan dan perjalanan penyakit lambat, sehingga morbiditas dan

mortalitasnya rendah namun ada yang pertumbuhannya sangat cepat dengan prognosa yang

fatal.2

Kanker tiroid primer merupakan keganasan yang berasal dari sel sel parenkim dan

stroma, sehingga secara histopatologi dapat diklasifikasi sebagai, tipe papilar 75%, tipe folikular

10%, Hurtle sel 2-4%, tipe anaplastik 1-2%, medular 5-9%, limfoma 1-3% dan sarcoma < 1%.2

Anatomi

Lobus kanan dan kiri tiroid dihubungkan oleh ismus dari kelenjar tiroid.

Lobus piramida berada di superior dari ismus atau dilihat dari sisi media

berada pada kanan atau kiri lobus. Tiroid terletak pada tulang servikal

vertebra kelima sampai tulang vertebra thorakal pertama. Berat kelenjar

sekitar 30 gram, yang lebih berat pada perempuan dibandingkan laki-laki.

Tiroid dikelilingi oleh ligamen (fascia) pretrakeal. Di bagian posterior,

ligamen yang lebih tebal mengikat glandula ke kartilagi tiroid. Bagian

permukaan anterior tiroid dihubungkan ke permukaan dalam sternotiroid,

sternihyoid dan omohyoid muscle. Di bagian lateral, glandula terhubung

dengan pleksus karotis yang terdiri dari arteri karotis, vena jugularis interna,

dan nervus vagus. Di sisi posterior glandula bagian superior dari lobus tiroid

terhubung dengan longus colli dan otot longus kapitis. Di daerah medial,

bagian superior dari tiroid terhubung dengan laring dan laringofaring, yang

mengandungkrikotiroid dan otot konstriktor faringeal inferior serta kartilagi

tiroid dan kartilago krikoid. Sedangka di bagian inferior terhubung dengan

trakea dan esophagus.1

Seperti organ endokrin lainnya, glandula tiroid kaya akan suplai darah.

Galndula tiroid diperdarahi oleh system karotis eksterna melalui arteri

10

Page 10: Blok 21 makalah.docx

superior tiroid dan diperdarahi oleh system subclavian melalui cabang dari

tiroid inferior tiroservical. Arteri tiroid superior normalnya merupakan

cabang pertama dari arteri karotis eksterna. Saat berada di tiroid arteri ini

terbagi atas dua yaitu cabang anterior dan posterior. Cabang anterior secara

parallel mengikuti sisi dalam dari lobus dan bertemu dengan cabang anterior

lobus lainnya di garis tengah. Cabang posterior bergabung dengan cabang

arteri tiroid inferior. 1

Didapat 3 jalur utama vena di kelenjer tiroid yaitu vena tiroid superior,

vena tiroid media dan vena tiroid inferior. Vena tiroid superior bersamaan

dengan arteri tiroid superior dan mengalir ke vena jugularis interna. Vena

tiroid media secara langsung mengalir ke vena jugularis interna. Aliran limfe

pada bagian lateral mengikuti suplai dari arteri. Aliran limfe baik terletak

secara asenden dengan arteri tiroid superior ataupun secara desenden

dengan arteri tiroid inferior mencapai kelenjer jugularis.

Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh

tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-

9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. American Cancer Society

memperkirakan sekitar 25.700 kasus baru muncul setiap tahunnya di

Amerika Serikat. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relative jarang ditemukan,

mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker.

Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai

3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta

jarang ditemukan pada anak-anak.2,3

Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang

terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Diantara tumor-tumor

epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak

ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari

sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan

dengan 10 year survival lebih dari 85%.4

11

Page 11: Blok 21 makalah.docx

Geografi dan lingkungan, pada daerah endemik goiter dijumpai

peningkatan insidens kanker tiroid tipe folikuler dan anaplastik terutama

pada usia lanjut sedangkan pada daerah yang kaya akan yodium (Iceland)

ternyata tipe papiler yang meningkat. Di Chernobyl tempat terjadinya

kebocoran reaktor nuklir ditemukan peningkatan penderita kanker tiroid.2

Distribusi umur juga terkait dengan distribusi tipe hitopatologi. Holzer

S et al., mengemukakan sebagian besar penderita kanker tiroid tipe papiler

saat diagnosa ditegakkan pada usia 50 tahun sedangkan tipe folikular pada

usia 55 tahun. Hundahl SA et al., mendapatkan tipe papiler pada usia 44

tahun, tipe folikular pada usia 47 tahun, Hurtle sel pada usia 61 tahun dan

tipe medular dijumpai pada usia 30-39 tahun.2

Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa

penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis

karsinoma tiroid yaitu genetik dan lingkungan.3

Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik

dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan

pada karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya

karsinoma ini. Pemaparan radiasi pada daerah kepala dan leher semasa

anak untuk pengobatan lesi jinak ternyata 6-35 tahun kemudian dapat

mengkibatkan terjadinya kanker tiroid, hal ini pertama kali dilaporkan

deGroot dan Paloyan di Chicago 1973. Pemaparan radiasi yang diberikan

setelah berusia > 21 tahun tidak banyak perpengaruh.3

Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan

sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab

berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma

anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

(papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih

besar.3

12

Page 12: Blok 21 makalah.docx

Patologi

Neoplasma tiroid menunjukkan berbagai macam pola morfologi yang

secara patologi sangat rumit. Semua neoplasma yang tumbuh dari sel epitel

tiroid ada yang berespon terhadap TSH dan dapat memproduksi hormon

tiroid dalam jumlah yang berlebih atau jika neoplasma jenis medular

menghasilkan kalsitonin dalam jumlah yang abnormal. Lokalisasi dari

tiriglobulin atau kalsitonin dengan bantuan imunohistokimia digunakan

dalam klasifikasi tumor tiroid dan idetifikasi metastasis dari karsinoma

tiroid.8

Klasifikasi Tumor

Tumor Jinak

Adenoma

Adenoma folikel atau nodul adenomatus merupakan tumor jinak,

tumor jinak yang tidak berkapsul. Perbedaan antara adenoma dan nodul

adenomatus adalah enkapsulasi, bentuk dari tumor dan penekanan jaringan

sekitar. Biasanya pada adenoma ditemukan perdarahan, edema, dan fibrosis

khususnya dibagian tengah dari tumor . Kalsifikasi mungkin dapat terlihat,

dari lesi yang didapatkan melalui BAJAH menunjukkan nekrosis, peningkatan

aktivitas mitosis dan sel atipik.5

Adenoma Trabekular Berhialin

Adenoma ini merupakan bagian dari lesi folikueler yang mengeluarkan

tiroglobulin dan Tyroid Transcription Factor (TTF). Secara mikroskopis,

adenoma ini tumbuh di jaringan yang dikelilingi oleh stroma hialin. Nukleus

dari sel folikuler hampir sama denga nukleus dari karsinoma papiler. Hal ini

dapat dibedakan dengan imunohistokia, dimana Adenoma Trabekular Hialin

menunjukan adanya tiroglobulin dan cytokeratin 19, dan negative untuk

kalsitonin.5

Adenoma Folikuler Atipikal

13

Page 13: Blok 21 makalah.docx

Istilah ini termasuk ke dalam tumor folikel yang menunjukan sifat

patologi yang berbeda (nekrosis spontan, infark, mitosis dalam jumlah besar,

atau sel-sel yang tidak biasa). 5

Tumor Ganas

Tumor ganas tiroid sebagian besar berupa karsinoma yang

terdiferensiasi dengan baik. Sebagian besar penyakit non neoplasma tiroid

bukan merupakan perkusor terjadinya keganasan, kecuali tiroiditis yang bisa

menjadi predisposisi dari limfoma maligna. Karsinoma anaplastik sering

tumbuh dari tiroid goiter. Pemeriksaan yang teliti harus dapat

memperkirakan perubahan dari tumor jinak atau karsinoma stadium dini

yang dapat berubah menjadi anaplastik karsinoma.5

Karsinoma Papiler

Secara makroskopik tumor ini berbentuk padat, ireguler ataupun kistik

yang timbul dari epitel folikuler. Massa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas

tegas. Secara mikroskopik tampak pertumbuhan epitel berjonjot-jonjot .

secara mikroskopik tampak adanya deposit kalsifikasi (psammoma bodies)

yang ditemukan dalam 50% lesi. Multifokal merupakan hal yang menonjol

dari tumor ini dan hampir pada 80% kasus.3,4

Karsinoma papiler merupakan keganasan tiroid terbanyak sekitar 80 %

dari seluruh keganasan. Karsinoma papiler secara klinik memiliki prognosis

yang baik ( survival 20 tahun lebih dari 90 %) karsinoma ini menginvasi

kelenjer limfe multifokal dan regional. Invasi pembuluh darah jarang terjadi,

dan metastasis di luar leher hanya 5-7 % dari seluruh kasus. Karsinoma ini

dapat terjadi pada semua umur, dan sering terdiagnosis pada pasien dengan

usia 30-40 tahun. Perbandingan wanita dan laki-laki 2-4:1.5

Penyebab dari karsinoma papiler ini tidak diketahui. Penambahan

iodine dalam makanan sehari-hari dihubungkan dengan penurunan insiden

karsinoma papiler. Radiasi eksterna dapat berperan dalam pertumbuhan

dalam karsinoma papiler. Rata-rata waktu pemaparan radiasi untuk

tumbuhnya tumor dilaporkan yaitu 20 tahun.5

14

Page 14: Blok 21 makalah.docx

Karsinoma Papiler

Karsinoma Folikuler

Karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan tiroid kedua paling

sering, yaitu sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Angka kejadian

karsinoma ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Pada saat

diagnosis ditegakkan, biasanya kanker ini sudah tumbuh besar dengan

keluhan pasien adanya pembengkakan pada kelenjar gondok selama

bertahun-tahun. Diagnosis sering sulit ditegakkan karena secara sitologi

hampir mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan terlihat saat

dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukannya invasi kapsuler

atau ke vaskuler. Karsinoma ini biasanya bersifat unifokal dan jarang

bermetastasis ke kelenjar getah bening. Karsinoma folikuler sering

bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih)

dan paru. Sekitar 33% kasus sudah mengalami metastasis jauh saat

didiagnosis. Angka survival 10 tahun berkisar 70-95%.3

Faktor resiko terdiri dari defisiensi iodine, usia tua, wanita, dan

paparan radiasi. Secara klinis karsinoma folikuler biasanya menunjukan

masa yang soliter. Karsinoma folikuler bermetastasis secara hematogen ke

tulang, paru, otak dan hati. 5

15

Page 15: Blok 21 makalah.docx

Karsinoma Folikuler

Karsinoma Meduler

Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C).

Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari semua

kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah dan atas

kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar getah bening

dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan

komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel), yakni

Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat kelenjar paratiroid.

Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi tidak seagresif kanker tiroid

anaplastik.7,8

Karsinoma Meduler

Karsinoma Anaplastik

16

Page 16: Blok 21 makalah.docx

Angka kejadian karsinoma anaplastik sangat jarang, namun sangat

agresif dan merupakan keganasan yang mematikan, terjadi kurang dari 5%

dari kasus keganasan tiroid. Insiden tertinggi pada usia dekade ke 7 dan

tidak ada perbedaan antara angka kejadian pada laki-laki atau pun

perempuan. Karena karsinoma ini tumbuh dengan cepat dan agresif, sering

pada ukuran 5 cm karsinoma ini sudah terfiksir pada jaringan sekitar

sehingga muncul gejala disfagia, dispnea, dan disfonia yang menonjol. Pada

pemeriksaan patologis ditemukan sel yang tidak berkapsul dan sering

merupakan suatu massa dengan area nekrotik yang luas. Pada saat

diagnosis ditegakkan 25% pasien telah terjadi invasi pada trakea, dan 90%

telah terjadi metastasis regional, dan 50% telah terjadi metastasis jauh yang

sering mengenai paru-paru.3

Karsinoma Anaplastik

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO8

Klasifikasi berdasarkan WHO adala sebagai berikut:

Tumor epitel maligna

c. Karsinoma folikulare

d. Karsinoma papilare

e. Campuran karsinoma folikulare-papilare

f. Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

g. Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Tiroid medulare

17

Page 17: Blok 21 makalah.docx

Tumor non-epitel maligna

a. Fibrosarkoma

b. Lain-lain

Tumor maligna lainnya

a. Sarkoma

b. Limfoma maligna

c. Haemangiothelioma maligna

d. Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4

tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma

anaplastik.

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002

Klasifikasi klinik berdasarkan TNM adalah:8

T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas

pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor

ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot

sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan

lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid

T4b (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

N Kelenjar Getah Bening Regional

18

Page 18: Blok 21 makalah.docx

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau

ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor:7

a. Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

b. Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)

c. Medullary carcinoma

d. Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis

Pembagian stadium berdasarkan klinis adalah:8

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

19

Page 19: Blok 21 makalah.docx

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT TiapN M1

Patofisiologi

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker

tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita

kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang

menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal ini

dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH, Hipofisis

anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya neoplasma.

Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi sehingga

memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis dan invasi

kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain9 :

a. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan

dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat

dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua

kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea.

Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium

lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.

b. Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-sel

kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler

20

Page 20: Blok 21 makalah.docx

dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh

darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap

mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk

tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis T3 dan T4.

c. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di sekitar tiroid

lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.

d. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan

melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat

merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin

multipel).

21

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada,

riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium

timbul neoplasma, pertumbuhan kecil (nodul) di kelenjar tiroid

Hipotalamus melepas TRH

Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH

T3,T4, Kalsitonin meningkat

massa tiroid meningkat, berdiferensi

memunculkan kanker tiroid Kurang pengetahuan

Pembengkakan laring menyebar melalui aliran darah &

saluran getah bening

Page 21: Blok 21 makalah.docx

Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala kanker tiroid adalah10:

1. Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah bening di daerah

leher (karena metastasis).

2. Nodul ganas membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu),

tanpa nyeri.

3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang

menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya

desakan / infiltrasi ke trakea.

4. Suara penderita berubah atau menjadi serak.

5. Bisa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit.

Penatalaksanaan

Secara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

Operasi

Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi

pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin

jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker

22

menyebar melalui aliran darah &

saluran getah bening

Cedera pita suara, serak Nyeri akut

Kerusakan menelanKerusakan

komunikasi verbal

meluas dengan metastasis dan

invasi kelenjar dan organ hati,

paru-paru dan tulang tubuh

Page 22: Blok 21 makalah.docx

jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus

kontralateral, sesudah operasi unilateral.7

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif

Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud

mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk

deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien

dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.6

Terapi Supresi L-Tiroksin

Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena adanya

reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel

ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini.

Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme

tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

1. Penatalaksanaan Kanker Papiler

Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan pengangkatan

kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm

diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli

menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu bisa

menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk

menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan. Jika nodulnya lebih

besar, maka biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid

dan seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang

tersisa atau kanker yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur. Dosis yodium

radioaktif lainnya mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker

telah dihancurkan. Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.9

2. Penatalaksanaan Kanker Folikuler

23

Page 23: Blok 21 makalah.docx

Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid dan

pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang

tersisa.9

3. Penatalaksanaan Kanker Anaplastik

Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium

radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah

pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi

dan kemoterapi.8,9

4. Penatalaksanaan Kanker Meduler

Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.

Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia

endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika kanker meduler berdiri sendiri, maka

angka harapan hidup penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena

itu seseorang yang memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler,

sebaiknya menjalani penyaringan untuk kelainan genetik. Jika hasilnya negatif, maka

hampir dapat dipastikan orang tersebut tidak akan menderita kanker meduler. Jika

hasilnya positif, maka dia akan menderita kanker meduler; sehingga harus

dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan tiroid meskipun gejalanya belum timbul

dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar kalsitonin yang tinggi atau

peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah dilakukan tes perangsangan, juga

membantu dalam meramalkan apakah seseorang akan menderita kanker meduler.

Komplikasi Operasi

Komplikasi dini pasca operasi11:

Perdarahan

Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika perdarahan

arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada

leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.

24

Page 24: Blok 21 makalah.docx

Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan  menembus membran

krikotiroid.

Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah

Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan,

dipasang drain Redon.

Lesi n. laringius superior

Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila

berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.

Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila minum air.

Kerusakan n. rekuren

Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise

akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 2-4%

dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan

Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan  laringoskop direkta

pada waktu dilakukan ekstubasi.

Komplikasi yang terjadinya lambat:

Hipoparatiroidism

Hipokalsemia transien dapat terjadi 1-2 hari pasca-bedah. Oedema pada paratiroid karena

manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien.

Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan

pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10 % sebanyak 10 ml, disertai kalsium

per-oral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel. paratiroid terambil sebanyak 2

buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah hal ini

dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel. paratiroid pada m.

25

Page 25: Blok 21 makalah.docx

sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kel. paratiroid ini memiliki daya hidup yang

tinggi

Prognosis

Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien

muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak berhubungan

dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin merupakan tanda-tanda

prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan columnar cell variant

prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang sangat agresif.11,12

Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung pada

invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0cm

mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita meninggal dunia dalam 10

tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah,

kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.12

Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia, ukuran

tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis jauh. Efek

rognostic yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran tumor yang besar dan

perluasan ekstraglandular dari tumor.

Kesimpulan

Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki empat (4) tipe, yaitu

papiler, folikuler, anaplastik, dan meduler. Kanker tiroid lebih sering ditemukan pada orang-

orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di kepala, leher maupun dada. Faktor resiko

lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun serta

tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). Hal

ini lebih kepada pola hidup dan letak geografis yang tidak mendukung pada pemenuhan intake

yodium. Penatalaksanaannya diantaranya adalah Operasi, Terapi Ablasi Iodium Radioaktif,

Terapi Supresi L-Tiroksin.

26

Page 26: Blok 21 makalah.docx

Daftar Pustaka

1. Closkey, J.C, Bulecheck, G.M, 1996. Iowa Intervention Project: Nursing Intervention

Classification (NIC) 2nd, Mosby, St.Louis.

2. Greenspan & Baxter, 2000, Endokrinologi Dasar dan Klinik, EGC, Jakarta.

3. Isselbacher, Kurt J, 2000, Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, EGC, Jakarta.

4. Johnson, M, dkk, 2000, Iowa Intervention Project: Nursing Outomes Classification

(NOC) 2nd. Mosby, St.Louis.

5. Mansjoer, Arif, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta.

6. NANDA, 2005, NANDA:Nursing Diagnosis Definition & Classification 2005-2006,

Philadelphia.

7. Price, Sylvia Anderson & Lorraine M.W., 1995, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit, EGC, Jakarta.

8. Horrison LB, Session RB, Hong, W . Head and Neck Cancer. A Multidisiplinary

Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2004.p.715

9. Farndon, JR . Breast and Endocrine Surgery. London: WB Saunders Company; 1997.p.35

10. Cady B, Rossis S. Surgery of Thyroid and Parathyroid Gland, 3rd ed. London: WB

Saunders Company; 1991.

27

Page 27: Blok 21 makalah.docx

11. Mazza Ferri EL. Thyroid Carcinoma Papillary and Follicular.Endocrine tumors, London:

Blerlewell Scientific Publications; 1993.p. 278.

12. Cold Well CB, Sharman CD . Carcinoma Thyroid. In: Manual of Clinical

Oncology.UICC 6th ed. Hamburg: Springer Verlag ; 1994.

28