makalah blok 27

Resiko Penurunan pada Thalasemia Alfa MinorAnggraini Hertanti

102012440Fakultas Kedokteran Umum

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Email: [email protected]

Pendahuluan

Anemia merupakan hal yang sering di temukan pada praktik dokter sehari-hari.Angaka

kejadian di indonesia cukup tinggi terutama pada perempuan. Penyebab terjadinya anemia

cukup banyak, dan perlu di identifikasi untuk melakukan terapi. Salah satu penyakit yang

menyebabkan terjadianya anemia adalah talasemia. Talasemia adalah sekelompok kelainan

genetik yang disebabkan menurunnya kecepatan sintesis rantai α atau rantai β pada

hemoglobin.1

Talasemia dapat klasifikasikan berdasarkan genotipnya seperti talasemia α dan

talasemia β. Talasemia dapat tidak memiliki manifestasi klinik yang nyata atau asimtomatik

atau bermanifestasi klinik yang terutama akan muncul mulai dari masa prenatal sampai usia

anak-anak. Untuk menentukan tipe talasemia akan dibutuhkan pemeriksaan sel darah merah

dan pemeriksaan hemoglobin yang baik. Dalam tulisan ini akan dibahas tentang talasemia α

dalam sebuah keluarga.

Diagnosis Thalassemia

Untuk menegakan diagnosis thalassemia riwayat pasien dan keluarga sangat penting

dalam diagnosis. Pemeriksaan fisik yang mengarah ke diagnosis thalasemia bila dijumpai

gejala dan tanda pucat yang menunjukkan anemia, ikterus yang menunjukkan hemolitik,

splenomegali yang menunjukkan adanya penumpukan (pooling) sel abnormal, dan deformitas

skeletal, terutama pada thalasemia beta. Pemeriksaan fisik pada thalasemia alfa minor

sebenarnya sulit karna sama halnya dengan seseorang yang seperti sedang menderita anemia.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap,

elektroforesis hemoglobin, tes rantai globin dan analisa DNA. Berdasarkan hasil pemeriksaan

darah lengkap, seorang penderita sindrom thalasemia umumnya menunjukkan anemia

Thalasemia alfa minor

mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit

biasanya secara disproporsi relative tinggi terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV

sangat rendah. MCHC biasanya sedikit menurun. Pada HbH disease, eritrosit mikrositik

dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah.

Pada thalasemia-α0 heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang

poikilositosis. Untuk menunjukkan simpanan besi berkurang atau tidak, maka dilakukan

pemeriksaan feritin serum. Selain feritin serum, dilakukan pula pemeriksaan serum iron, dan

TIBC untuk mengetahui peningkatan kapasitas mengikat-besi. Dilakukan pula pemeriksaan

bilirubin total, bilirubin dirak dan bilirubin indirek untuk membantu menegakkan diagnosa.

Diagnosis dapat dilakukan dengan melakukan tes pada jumlah zat besi dalam darah untuk

mengetahui apakah anemia disebabkan oleh kekurangan zat besi atau thalassemia. Anemia

pada thalassemia terjadi karena masalah dengan salah satu rantai globin alpha atau rantai beta

globin hemoglobin, bukan karena kekurangan zat besi . Kadar besi dalam serum meninggi

dan daya ikat serum terhadap besi menjadi rendah.2

Meskipun elektroforesis hb kurang sensitive untuk mendiagnosis thalasemia alfa,

namun elektroforesis hb dapat membantu menghitung jumlah dan mengidentifikasi tipe

hemoglobin yang tidak normal. Hb F meningkat: 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb :

hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F. Elektroforesis hemoglobin pada selulosa

asetat atau elektroforesis gel kanji pada pH basa merupakan uji laboratorium paling mudah

untuk membuktikan adanya hemoglobin abnormal. Pada thalasemia alfa, penurunan sintesis

rantai alfa menyebabkan rantai beta menjadi berlebihan. Rantai-rantai beta ini dapat

membentuk tetramer yang mudah dibuktikan dengan pemeriksaan elektroforesis hemoglobin.

Analisis DNA dilakukan untuk mengidentifikasi genotip spesifik. Uji ini dapat

dilakukan untuk tujuan penelitian, untuk membedakan thalasemia alfa carrier dari thalasemia

lainnya, untuk mengidentifikasi gen pembawa sifat tersembunyi, atau melihat pola pewarisan

keluarga.3

Indikasi untuk dilakukan skrining pada Thalassemia adalah

Anak-anak dengan gejala thalassemia

Pasang usia subur yang ingin menikah atau memiliki anak dengan riwayat keluarga

ada yang didiagnosis thalassemia.

Ibu hamil (Skrining Prenatal)

Thalassemia


Penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin

α atau β, ataupun rantai globin yang lainnya, dapat menimbulkan defisiensi produksi sebagian

atau menyeluruh rantai globin tersebut. Akibatnya, terjadi talasemia yang jenisnya sesuai

dengan rantai globin yang terganggu produksinya. 2 tipe paling umum yaitu talasemia α,

terjadi akibat berkurangnya atau tidak di produksi sama sekali rantai globin α dan talasemia β

terjadi akibat berkurangnya atau tidak di produksi sama sekali rantai globin β.4

Etiologi

Talesemia disebabkan oleh faktor genetik yang menyebabkan kelainan sintesis

hemoglobin. Normalnya setiap molekul hemoglobin dibentuk oleh dua rantai globin.

Hemogblobin orang dewasa pada umumnya 96% adalah Hb A (22) dan 2,5% adalah Hb A2

(22). Pada masa embrio yaitu delapan minggu sebelum terjadinya kehidupan di intrauterin,

hemoglobin yang terbentuk adalah Hb Gower 1(22), Hb Gower 2 (22) dan Hb Portland

(22). Pada masa janin, hemoglobin manusia didominasi oleh Hb F (22). Dan selama masa

janin ini terjadi perubaan rantai yaitu dari ke dan ke . Selanjutnya setelah lahir akan

diproduksi rantai dan .1

Kelainan sintesis yang terjadi, disebabkan oleh mutasi gen globin pada kromosom

manusia, terutama pada proses regulasi dan ekspresi gen. Gen terletak pada kromosom 16

dan gen terletak pada kromosom 11.1

Epidemiologi

Thalasemia β, Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia β banyak dijumpai

di Mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina. Jarang di

Afrika kecuali Liberia dan beberapa Afrika Utara sporadic pada semua ras. Di Siprus lebih

banyak dijumpai varian β+ di Asia Tenggara lebih banyak β0. Jika dilukiskan dipeta dunia

terlihat seperti sabuk talasemia dimana Indonesia termasuk didalamnya. Thalasemia α, Sering

di jumpai di asia tenggara, lebih sering dari thalasemia beta.5 Di Indonesia talasemia

merupakan penyakit terbanyak di antara golongan anemia hemolitik dengan penyebab

intrakorpuskuler.6

Patofisiologi


Pada keadaan normal disentesis hemeglobin A (adult : A1) yang terdiri dari dua rantai

alfa dan dua rantai beta. Kadarnya mencapai kurang lebih 95 % dari seluruh hemoglobin.

Sisanya terdiri dari hemoglobin A2 yang mempunyai dua rantai alfa dan dua rantai delta

sedangakan kadarnya tidak lebih dari 2 % pada keadaan normal (lihat table).1 Hemeglobin F

(fetal) setelah lahir fetus senantiasa menurun pada usia 6 bulan mencapai kadar seperti orang

dewasa, yaitu tidak lebih dari 4 % pada keadaan normal. Haemoglobin F terdiri dari dua

rantai alfa dan dua rantai gamma.1,4

Pada thalasemia, terjadi gangguan sintesis satu atau lebih rantai globin. Defek genetic

mengakibatkan pengurangan atau peniadaan sintesis satu atau lebih rantai globin HbA.

Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai atau

rantai ) menyebabkan sintesis globulin yang tidak seimbang.

Patofisiologi talasemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalasemia-

kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi atau mutasi rantai globin-. Hilangnya gen

globin- tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan talasemia -2a- homozigot atau

talasemia-1a- heterozigot memberi fenotip seperti talasemia- carrier. Kehilangan 3 dari 4

gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit berap menengah, yang dikatakan sebagai

HbH disease. Sedangkan talasemia 0 homozigot tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai

Hb-Bart’s hydrops syndrome.

Kelainan dasar talasemia sama dengan talasemia , yakni ketidak seimbangan

sintesis rantai globulin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis

talasemia ini. Karena rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka

talasemia- bermanifestasi pada masa fetus. Lalu sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi

secara berlebihan rantai globulin- dan - yang disebabkan oleh defek produksi rantai

globulin- sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai- pada

talasemia-. Bila kelebihan rantai- tersebut menyebabkan presipitasi pada prekursel

eritrosit, makan talasemia- menimbulkan tetramer yang larut, yakni 4, 4.4

Pewarisan Thalasemia

Pewarisan thalasemia secara genetis dapat berupa pola pewarisan sifatnya, karena

pada umumnya dua gen pada kromosom yang berbeda akan bekerjasama untuk menghasilkan

hemoglobin. Gen yang membawa thalasemia dapat mengawal pada pengeluaran protein

dalam sel darah merah. Selanjutnya hemoglobin akan mengikat oksigen di dalam paru-paru

dan akan melepaskannya kembali hingga pada rangkaian poriferi seperti hati. Pengikatan dan

pelepasan oksigen yang dilakukan oleh hemoglobin sangat berperan penting bagi


kelangsungan hidup. dari hemoglobin tersebut didalamnya terdapat protein yang memiliki

empat sub unit, dari empat sub unit tersebut merupakan protein berupa alpha, sedangkan

sisanya merupakan protein berupa beta. Jika diantara sub unit alpha dan beta digabungkan,

maka hemoglobin akan melakukan pengikatan dan juga pelepasan oksigen. Sementara itu

sepasang gen yang letaknya pada kromosom 16 akan mengawali adanya pengeluaran dari sub

unit alpha hemoglobin. Sedangkan sel tunggal yang terletak pada kromosom no 11 akan

mengawasi pengeluaran sub unit beta hemoglobin. Pada umumnya masing-masing sel

memiliki sepasang kromosom identik, yaitu satu dari ibu dan satu lagi dari ayah, sehingga

melalui hal tersebutlah akan dapat ditentukan bagaimana keturunannya dan pada setiap

kromosom mengandung ribuan gen akan berbaris secara berurutan. Dan pada setiap

individunya memiliki dua gen globin beta. Satu gen berasal dari ayah dan satu lagi berasal

dari ibu, karena setiap kromosom 16 memiliki dua gen alpha, maka setiap orang akan

mempunyai sebanyak empat gen. Satu kromosom 16 berasal dari ayah yang berpengaruh

pada dua gen globin alpha kepada keturunannya. Satu kromosom 16 berasal dari ibu yang

juga menyumbang dua gen globin alpha pada keturunannya. Dalam thalasemia dapat terjadi

apabila satu gen atau lebih gen tersebut gagal agar dapat menghasilkan protein dan dapat

menyebabkan kekurangan dari salah satu sub unit. Jika salah satu dari gen globin betanya

gagal, keadaan tersebut disebut thalasemia beta, hal tersebut terjadi karena kekurangan sub

unit beta. Jika gen globin alpha gagal, keadaan tersebut merupakan thalasemia alpha, yang

diakibatkan adanya kekeurangan dari sub unit alpha.4,5 Pada kasus telah diketahui bahwa

pasangan suami istri tersebut merupakan penderita talasemia-alfa minor, maka akan

didapatkan skema penurunan talasemia seperti pada gambar 1.


Gambar 1. Pewarisan Sifat pada Thalassemia

Gejala Klinis

Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam

aliran darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan

hemoglobin. Temuan klinis tergantung pada nomor dari delesi gen α –globin yaitu delesi

pada empat rantai alpha ( hydrops fetalis ), delesi pada tiga rantai alpha ( HbH disease ),

delesi pada dua rantai alpha serta delesi pada satu rantai alpha atau yang disebut dengan silent

carrier.

a) Silent Carrier

Pada keadaan ini tidak akan timbul gejala sama sekali pada penderita atau hanya

terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat

(hipokrom). Pembawa sifat thalassaemia alpha jenis ringan artinya mempunyai kelainan pada

gen globin alpha tetapi tidak menyebabkan kelainan atau gangguan fisik, hanya ada sedikit

perubahan pada gambaran sel darah merahnya. Gambaran sel darah merahnya hampir sulit

dibedakan dengan orang normal, kecuali ukuran sel darah merahnya (MCV) sedikit lebih

kecil dan jumlah hemoglobin per sel darah merah (MCH) yang sedikit lebih rendah dari

ukuran normal. Pembawa sifat thalassaemia alpha jenis ini hanya mempunyai 3 globin alpha

karena hilangnya 1 gen globin alpha. Pembawa sifat ini tidak akan mengalami kesehatan

yang berarti, dapat melakukan aktivitas fisik atau mental yang sarna dengan orang yang tidak

mempunyai kelainan ini.4

b) Alpha Thalassemia Trait

Penderita hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang

tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari ukuran normal (mikrositer). Pembawa sifat

thalassaemia alpha jenis berat artinya mempunyai kelainan pada gen globin alpha tetapi tidak

menyebabkan kelainan atau gangguan fisik, hanya ada perubahan pada gambaran sel darah

merah yang sangat jelas yaitu ukuran sel darah merahnya (MCV) lebih kecil dari ukuran

normal dan jumlah hemoglobin per sel darah merah (MCH) lebih rendah dari jumlah normal.

Pembawa sifat thalassaemia alpha jenis ini hanya mempunyai 2 gen globin alpha yang

berfungsi. Kedua gen globin alpha ini terletak pada satu belah kromosom dan yang

sebelahnya tidak mempunyai gen globin alpha sama sekali atau pada setiap belah kromosom

hanya ada 1 gen globin alpha. Pembawa sifat jenis ini tidak mengalami masalah kesehatan


yang berarti, dapat melakukan aktivitas fisik atau mental yang sama dengan orang yang tidak

mempunyai kelainan ini, tetapi dapat mengalami anemia ringan pada saat hamil atau saat

menderita infeksi berat.4

c) HbH Disease

Gambaran klinis penderta dapat bervariasi dari tidak menunjukkan adanya gejala

sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa

(splenomegali). Ditandai dengan hanya 1 gen globin yang berfungsi. Penderita ini dilahirkan

dari pasangan yang salah satunya pembawa sifat thalassaemia alpha berat sedangkan yang

lainnya pembawa sifat thalassaemia alpha ringan. Penyakit ini harus dicurigai pada bayi baru

lahir yang semua sel darah merahnya pucat dan mempunyai Hb Bart yang tinggi. Hb Bart

dibentuk dari 4 buah rantai globin gama. Hemoglobin ini tidak dapat berfungsi sebagaimana

mestinya. Pada anak yang lebih besar penyakit HbH ditandai dengan anemia sedang kadar

(kadar Hb antara 8 sid 10 g/dl), sel darah merahnya kecil dan pucat serta ditemukan adanya

HbH. HbH dibentuk dari 4 rantai globin beta dan tidak berfungsi seperti Hb yang normal.

Kadar Hb pada penderita HbH relatif stabil, tetapi kadar Hb dapat turun dengan drastis pada

saat menderita infeksi virus, dan terekspos atau mengkonsumsi obat-obat, zat kimia atau

makanan yang bersifat oksidan seperti obat jenis sulfa, "benzene" (terdapat dalam bensin,

batubara, bahan kimia untuk pembuatan plastik). Walaupun jarang, dapat terjadi anemia

berat, batu empedu, tukak pada kulit, dan pembesaran limpa yang hebat sampai memerlukan

pengangkatan limpa.4

d) Alpha Thalassemia Major

Merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha. Pada kondisi

ini tidak ada rantai globin yang dibentuk (sama sekali tidak mempunyai gen globin alpha)

sehingga tidak ada HbA atau HbE yang diproduksi. Biasanya fetus (janin) yang menderita

alpha thalassemia major mengalami anemia pada awal kehamilan, kemudian membengkak

karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), lalu terjadi pembesaran hati dan limpa. Fetus

(janin) yang menderita kelainan ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak

lama setelah dilahirkan. Penderita ini dilahirkan dari pasangan yang keduanya pembawa sifat

thalassaemia alpha jenis berat. Pada keadaan ini terjadi kematian janin karena janin

mengalami kekurangan oksigen berat. Ibu dari janin ini dapat mengalami penyakit yang

berat.4


Penatalaksanaan

Pada talasemia α trait umumnya tidak memerlukan pengobatan, karena anemia

mereka sangat ringan atau tidak ada karena kompensasi dari peningkatan sel darah merah.

Pada penderita HbH disease, anemia yang terjadi ringan sampai sedang. Transfusi darah

terkadang dilkukan saat hb sangat rendah. Transfusi yang periodik dan sering adalah hal yang

jarang dibutuhkan.8 Terapi kelasi besi digunakan untuk mencegah dan mengobati penimbunan

besi.6

Komplikasi

Penumpukan besi, pada penderita talasemia dapat terjadi kadar besi berlebihan karena

penyakit ini sendiri atau dari transfusi berulang yang diterima. Terlalu banyak besi akan

membuat gangguan pada hati, jantung, dan sistem endokrin, termasuk mempengaruhi

hormon-hormon yang diproduksi. Penderita talasemia juga memiliki peningkatan resiko

terhadap infeksi apalagi jika telah dilakukan splenektomi.9

Splenomegaly, Limpa memmbantu melawan infeksi dan menyaring materi yang tidak

dibutuhkan, seperti sel darah merah tua atau sel darah merah yang rusak. Talasemia sering

diikuti dengan terjadinya destruksi pada banyak sel darah merah, dan hal ini menyebabkan

limpa membesar. Splenomegali dapat makin memperberat anemia karena dapat mengurangi

hidup sel darah merah yang ditransfusi.

Hambatan pertumbuhan, anemia dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat.

Pubertas juga mungkin terlambat pada anak dengan talasemia. Selain itu, gkelainan jantung

seperti gagal jantung kongestif dan aritmia juga berkaitan dengan talasemia berat.7

Pencegahan

Konseling genetik. Talasemia dapat diturunkan dari pasien yang asimtomtik, jika

kedua orangtua merupakan karier. Diperlukan diagnosis yang pasti untuk konseling pada

pasangan tentang resikonya. Dokter yang telah ahli akan mengidentifikasi resiko yang akan

terjadi agar pasangan orangtua mengerti akan kondisi yang akan terjadi.

Metode yang lebih modern untuk mengidentifikasi janin dalam kandungan sebelum

lahir atau disebut PND (Pre Natal Diagnosis). Indikasi untuk melakukan prosedur ini kepada

wanita yang hamil yaitu, keduanya adalah talasemia α 1 karier, keduanya adalah talasemia β

karier, satu talasemia β karier, sementara satunya hemoglobin e karier. PND dilakuakn

dengan USG pada akhir trimester pertama dengan chorionic vili sampling (CVS) yang

dilakukan dokter ahli.8


Konseling Genetik

Seorang konselor harus dapat menyampaikan informasi sebanyak dan selengkap

mungkin ada pada keluarga yang dikonseling (klien). Informasi itu menyangkut 3 hal pokok,

yaitu: Tentang penyakit thalassemia itu sendiri, bagaimana cara penurunannya, dan masalah

masalah yang akan dihadapi oleh seorang penderita thalassemia mayor. Konselor juga

terlebih dahulu harus mengumpulkan data medis dari kliennya terutama riwayat keluarga

sang klien sebelum memulai konseling, agar informasi yang disampaikan tepat dan bersifat

khusus untuk pasangan tersebut. Memberi jalan keluar cara mengatasi masalah yang sedang

dihadapi oleh sang klien dan membiarkan mereka yang membuat keputusan sendiri

sehubungan dengan tindakan yang akan dilakukan. Seorang konselor tidak selayaknya

memberikan jalan keluar yang kira kira tidak mungkin terjangkau atau dapat dilakukan olenh

sang klien. Membantu mereka agar keputusan yang telah diambil dapat dilaksanakan dengan

baik dan lancar.

Secara umum sasaran konseling genetic adalah pasangan pranikah, terutama yang

berasal dari populasi atau etnik yang berpotensial tinggi menderita thalassemia, atau kepada

mereka yang mempunyai anggota keluarga yang berpenyakit thalassemia. Kepada pasangan

tersebut perlu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan indeks hematologis (full blood

count) terlebih dahulu sebelum menikah untuk memastikan apakah mereka mengemban cacat

genetic thalassemia. Pada pasangan yang menderita talasemia yang sudah terlanjur menikah

perlu dijelaskan semua resika resiko yang mungkin terjadi dan informasi lain untuk membuat

pasangan tersebut memiliki wawasan tentang hal yang mungkin terjadi. Salah satu yang

penting dijelaskan adalah kemungkinan terjadinya talasemia pada keturunan mereka.

Seperti pada kasus, Jika kedua orangtua mendetita talasemia alfa minor (--/αα) maka

resiko memiliki anak dengan HB Barts Hydrop fetalis adalah 25%, talasemia minor 50%, dan

normal 25%. Sedangkan jika satu dari pasangan menderita talasemia minor sedangkan

satunya karier (-α/αα) resiko keturunan dengan HbH disease adalah 25 %.9

Daftar Pustaka

1. Hoffbrand AV. Kapita selekta hematologi. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2013. h. 82-91.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Erlangga: Jakarta; 2007. h. 85.

3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.Edisi

8. Jakarta: EGC; 2009. h.103.


4. Sudoyo AW,Setiyohadi B,Alwi I,Simadibrata M,Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam

jilid ii. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1112-3;1378-93.

5. Langley S. Carrier Screening for Thalassemia and Hemoglobinopathies in Canada.

JOGC. 2008:218

6. Abdoerrachman MH, Afiandi MB, Agusman S, Alatas H, dkk. Ilmu kesehatan anak. Jilid

1. Jakarta: Bagian ilmu kesehatan anak FKUI; 2007. h.444-7.

7. Talluri SB, Datta V, Guttula SGB. An overview on thalassemia. International research

journal for inventions in pharmaceutical sciences. 2013;1:1-12.

8. Vanichsetakul P. Thalassemia: detection, management, prevention and curative treatment.

The Bangkok medical journal. 2010:113-8.

9. Copstead LE, Banasik J. Pathophysiology. Edisi 5. Sydney. 2013: Elsevier; 2013. h.277


makalah blok 27

Documents