Dermatitis Kontak Iritan Yesica

NIM : 102013185

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021)

563-1731

e-mail: yesica.ichaa@gmail.com

Abstark

Dermatitis kontak iritan adalah suatu reaksi peradangan non imunologik pada kulit yang dapat terjadi pada semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Penyakit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik, maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit ini. Penyakit ini ditandai dengan adanya peradangan, gatal-gatal dan bercak yang nyeri yang terjadi setelah kontak langsung dengan alergen atau iritan. Kondisi ini dapat diklasifikasikan menjadi dermatitis kontak alergik dan iritan. Dermatitis kontak iritan lebih sering terjadi dan muncul karena kulit berkontak dengan bahan-bahan kimia sementara yang alergi muncul karena terpapar dengan suatu bahan yang menyebabkan orang tersebut menjadi sensitif. Kata kunci: dermatitis ,dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergi

Abstract

Dermatitis kontak iritan adalah reaksi inflamasi imunologis non pada kulit yang dapat terjadi pada orang dari segala usia , ras , dan jenis kelamin . Penyakit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen dan endogen . Faktor eksogen seperti bahan iritan ( kimia , fisika , dan biologi ) dan faktor endogen memainkan peran penting dalam penyakit ini . Penyakit ini ditandai dengan peradangan , gatal dan nyeri patch yang terjadi setelah kontak langsung dengan alergen atau iritan . Kondisi ini dapat diklasifikasikan sebagai dermatitis kontak alergi dan iritasi . Dermatitis kontak iritan lebih umum dan muncul sebagai kontak kulit dengan bahan kimia sementara alergi timbul karena paparan zat yang menyebabkan orang menjadi sensitif keywords: dermatitis, irritant contact dermatitis, allergy contact dermatitis.

Pendahuluan

Dermatitis kontak iritan adalah suatu reaksi peradangan non imunologik pada kulit yang

dapat terjadi pada semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Juga

merupakan reaksi peradangan nonimunologik pada kulit yang disebabkan oleh kontak dengan

faktor eksogen maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik,

maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit ini.1

Dermatitis kontak pertama kali dipahami (1898) memiliki lebih dari satu mekanisme, dan

saat ini secara general dibagi menjadi dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi.

Dermatitis kontak iritan berbeda dengan dermatitis kontak alergi, dimana dermatitis kontak iritan

merupakan suatu respon biologis pada kulit berdasarkan variasi dari stimulasi eksternal atau

bahan pajanan yang menginduksi terjadinya inflamasi pada kulit tanpa memproduksi antibodi

spesifik.2

Dermatitis kontak iritan lebih banyak tidak terdeteksi secara klinis disebabkan karena

penyebabnya yang bermacam-macam dan interval waktu antara kontak dengan bahan iritan serta

munculnya ruam tidak dapat diperkirakannya. Dermatitis muncul segera setelah pajanan dan

tingkat keparahannya ditentukan berdasarkan kuantitas, konsentrasi, dan lamanya terpajan oleh

bahan iritan tersebut.3

Anamesis

Untuk mendiagnosis suatu penyakit dibutuhjan anamnesa terlebih dahulu, yang harus

dilakukan terhadap pasien:

Menanyakan identitas pasien seperti umur dan pekerjaannya.

Menanyakan keluhan utama pasien.

Menanyakan riwayat penyakit yang deskriptif & kronologisdan faktor-faktor yang

memperberat penyakit seperti demam,lelah atau gejala sistemik lainnya(panas, penurunan

BB, kelelahan, lesu, rasa tidak enak badan & adanya gejala kekacauan mental), dan lain-

lain.

Menanyakan riwayat penyakit dahulu seperti riwayat trauma dan aktivitas sosial yang

dilakukan sehari-hari.

Menanyakan riwayat penyakit keluarga, apakah ada keluarga pasien yang pernah

menderita penyakit yang sama seperti pasien atau ada riwayat trauma.1

Pemeriksaan Fisik

Menurut Rietschel dan Flowler, criteria untuk dermatitis kontak iritan sebagai berikut:

1. Makula eritema, hiperkeratosis, atau fisura predominan setelah terbentuk vesikel

2. Tampakan kulit berlapis, kering, atau melepuh

3. Bentuk sirkumskrip tajam pada kulit

4. Rasa tebal di kulit yang terkena pajanan1,2

Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk mediagnosis dermatitis kontak iritan. Ruam kulit

biasanya sembuh setelah bahan iritan dihilangkan. Terdapat beberapa tes yang dapat

memberikan indikasi dari substansi yang berpotensi menyebabkan DKI. Tidak ada spesifik

tes yang dapat memperlihatkan efek yang didapatkan dari setiap pasien jika terkena dengan

bahan iritan. Dermatitis kontak iritan dalam beberapa kasus, biasanya merupakan hasil dari

efek berbagai iritans. 1,3-5

1. Patch Test

Patch test digunakan untuk menentukan substansi yang menyebabkan kontak dermatitis

dan digunakan untuk mendiagnosis DKA. Konsentrasi yang digunakan harus tepat. Jika

terlalu sedikit, dapat memberikan hasil negatif palsu oleh karena tidak adanya reaksi. Dan

jika terlalu tinggi dapat terinterpretasi sebagai alergi (positif palsu). Patch tes dilepas

setelah 48 jam, hasilnya dilihat dan reaksi positif dicatat. Untuk pemeriksaan lebih lanjut,

dan kemabali dilakukan pemeriksaan pada 48 jam berikutnya. Jika hasilnya didapatkan

ruam kulit yang membaik, maka dapat didiagnosis sebagai DKI, Pemeriksaan patch tes

digunakan untuk pasien kronis, dengan dermatitis kontak yang rekuren.

2. Kultur Bakteri

Kultur bakteri dapat dilakukan pada kasus-kasus komplikasi infeksi sekunder bakteri.

3. Pemeriksaan KOH

Dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya mikology pada infeksi jamur

superficial infeksi candida, pemeriksaan ini tergantung tempat dan morfologi dari lesi.

Working Diagnostic

Dermatitis Kontak Iritan

DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada

umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya DKI kronis timbul lambat

serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga kadang sulit dibedakan dengan

DKA. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan yang dicurigai.1,4

Manifestasi klinik

Dermatitis kontak iritan dibagi tergantung sifat iritan. Iritan kuat memberikan gejala akut,

sedang iritan lemah memberi gejala kronis. Iritan lemah atau relatif misalnya adalah sabun

colek atau jenis sabun lainnya. Sedangkan jenis iritan kuat adalah air keras. Selain itu juga

banyak hal yang mempengaruhi sebagaimana yang disebutkan sebelumnya.6 Berdasarkan

penyebab tersebut dan pengaruh faktor tersebut, dermatitis kontak iritan dibagi menjadi

sepuluh macam, yaitu:

Dermatitis Kontak Iritan Akut

Luka bakar oleh bahan kimia juga termasuk dermatitis kontak iritan akut. Penyebab

DKI akut adalah iritan kuat misalnya larutan asam sulfat dan asam hidroklorid, natrium, dan

kalium hidroksida. Intensitas sebanding dengan konsentrasi dan lamanya kontak dengan

iritan. Pada DKI akut, kulit terasa pedih atau panas, rasa terbakar, juga terdapat eritema,

vesikel atau bulla. Luas kelainanya sebatas daerah yang terkena dan berbatas tegas, asimetris.

Pada beberapa individu, gejala subyektif (rasa terbakar, rasa tersengat) mungkin hanya satu-

satunya manifestasi. Rasa sakit dapat terjadi dalam beberapa detik dari pajanan. Spektrum

perubahan kulit berupa eritma hingga vesikel dan bahan pajanan bahan yang dapat membakar

kulit dapat menyebabkan nekrosis. Secara klasik, pembentukan dermatitis akut biasanya

sembuh segera setelah pajanan, dengan asumsi tidak ada pajanan ulang. Hal ini dikenal

sebagai “decrescendo phenomenon”. Dermatitis kontak iritan dapat timbul beberapa bulan

setelah pajanan, diikuti dengan resolusi lengkap. Bentuk DKI akut seringkali menyerupai

luka bakar akibat bahan kimia, bulla besar atau lepuhan.

Gambar 1 : DKI akut akibat penggunaan pelarut industri.

Dermatitis Kontak Iritan Lambat (Delayed ICD)

Pada dermatitis kontak iritan akut lambat, gejala obyektif tidak muncul hingga 8-24

jam atau lebih setelah pajanan. Sebaliknya, gambaran kliniknya mirip dengan dermatitis

kontak iritan akut.1 Contohnya adalah dermatitis yang disebabkan oleh serangga yang

terbang pada malam hari, dimana gejalanya muncul keesokan harinya berupa eritema

yang kemudian dapat menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.5,6

Dermatitis Kontak Iritan Kronis (DKI Kumulatif)

Dermatitis kontak kronik disebut juga dermatitis kontak iritan kumulatif. Disebabkan

oleh kontak terus menerus iritan lemah (seperti air, sabun, detergen, dll) biasanya lebih

sering terkena pada tangan. Kelainan kulit baru muncul setelah beberapa hari, minggu,

bulan, bahkan tahun. Sehingga waktu dan rentetan pajanan merupakan faktor yang paling

penting. Dermatitis kontak iritan kronis ini merupakan dermatitis kontak iritan yang

paling sering ditemukan. Gejala berupa kulit kering, eritema, skuama, dan lambat laun

akan menjadi hiperkertosis dan dapat terbentuk fisura jika kontak terus berlangsung.5

Gambar 2. DKI kronis

Distirbusi penyakit ini biasanya pada tangan. Pada dermatitis kontak iritan kumulatif,

biasanya dimulai dari sela jari tangan dan kemudian menyebar ke bagian dorsal dan

telapak tangan. Pada ibu rumah tangga, biasanya dimulai dari ujung jari (pulpitis).7 gejala

klasik berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal (hiperkeratosis), dan

likenifikasi, difus. Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit dapat retak seperti luka

iris atau fisura, misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang berkontak terus menerus

dengan detergen. DKI kronis sering berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena itu lebih

banyak ditemukan ditangan dibandingan dikaki (tukang cuci, kuli bangunan, montir

bengkel, juru masuk, tukang kebun, dll).

Epidemiologi

Dermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan

umur, ras, dan jenis kelamin. Data epidemiologi penderita dermatitis kontak iritan sulit

didapat Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyak, terutama yang berhubungan

dengan pekerjaan, namun angkanya secara tepat sulit diketahui.. Hal ini disebabkan antara

lain oleh banyak penderita yang tidak datang berobat dengan kelainan ringan.6 Sebuah

kusioner penelitian diantara 20.000 orang yang dipilih secara acak di Sweden melaporkan

bahwa 25% memiliki perkembangan gejala selama tahun sebelumnya. Orang yang bekerja

pada industri berat, mereka yang bekerja bersentuhan dengan bahan kimia keras yang

memiliki potensial merusak kulit dan mereka yang diterima untuk mengerjakan pekerjaan

basah secara rutin memiliki faktor resiko. Mereka termasuk orang muda, kuat, laki-laki yang

dipekerjakan sebagai pekerja metal, pekerja karet, terapist kecantikan, dan tukang roti.4

Etiologi

Dermatitis kontak iritan adalah penyakit multifaktor dimana faktor eksogen (iritan dan

lingkungan) dan faktor endogen sangat berperan.1,3

Faktor Eksogen

Selain dengan asam dan basa kuat, tidak mungkin untuk memprediksi potensial iritan

sebuah bahan kimia berdasarkan struktur molekulnya. Potensial iritan bentuk senyawa

mungkin lebih sulit untuk diprediksi. Faktor-faktor yang dimaksudkan termasuk:

Sifat kimia bahan iritan: ph, kondisi fisik, konsentrasi, ukuran molekul, jumlah,

polarisasi, ionisasi, bahan dasar, kelarutan ;

Sifat dari pajanan: jumlah, konsentrasi, lamanya pajanan dan jenis kontak, pajanan

serentak dengan bahan iritan lain dan jaraknya setelah pajanan sebelumnya ;

Faktor lingkungan: lokalisasi tubuh yang terpajan dan suhu, dan faktor mekanik

seperti tekanan, gesekan atau goresan. Kelembapan lingkunan yang rendah dan suhu

dingin menurunkan kadar air pada stratum korneum yang menyebabkan kulit lebih

rentan pada bahn iritan.1

Faktor Endogen

Faktor Genetik

Ada hipotesa yang mengungkapkan bahwa kemampuan individu untuk

mengeluarkan radikal bebas, untuk mengubah level enzym antioksidan, dan

kemampuan untuk membentuk perlindungan heat shock protein semuanya dibawah

kontrol genetik. Faktor tersebut juga menentukan keberagaman respon tubuh terhadap

bahan-bahan ititan. Selain itu, predisposisi genetik terhadap kerentanan bahan iritan

berbeda untuk setiap bahan iritan.1 Pada penelitian, diduga bahwa faktor genetik

mungkin mempengaruhi kerentanan terhadap bahan iritan. TNF-α polimorfis telah

dinyatakan sebagai marker untuk kerentanan terhadap kontak iritan.

Jenis Kelamin

Gambaran klinik dermatitis kontak iritan paling banyak pada tangan, dan wanita

dilaporkan paling banyak dari semua pasien. Dari hubungan antara jenis kelamin

dengan dengan kerentanan kulit, wanita lebih banyak terpajan oleh bahan iritan, kerja

basah dan lebih suka perawatan daripada laki-laki. Tidak ada pembedaan jenis

kelamin untuk dermatitis kontak iritan yang ditetapkan berdasarkan penelitian.

Umur

Anak-anak dibawah 8 tahun lebih muda menyerap reaksi-reaksi bahan-bahan

kimia dan bahan iritan lewat kulit. Banyak studi yang menunjukkan bahwa tidak ada

kecurigaan pada peningkatan pertahanan kulit dengan meningkatnya umur. Data

pengaruh umur pada percobaan iritasi kulit sangat berlawanan. Iritasi kulit yang

kelihatan (eritema) menurun pada orang tua sementara iritasi kulit yang tidak

kelihatan (kerusakan pertahanan) meningkat pada orang muda.1 Reaksi terhadap

beberapa bahan iritan berkurang pada usia lanjut. Terdapat penurunan respon

inflamasi dan TEWL, dimana menunjukkan penurunan potensial penetrasi

perkutaneus.

Suku

Tidak ada penelitian yang mengatakan bahwa jenis kulit mempengaruhi

berkembangnya dermatitis kontak iritan secara signifikan. Karena eritema sulit

diamati pada kulit gelap, penelitian terbaru menggunakan eritema sebagai satu-

satunya parameter untuk mengukur iritasi yang mungkin sudah sampai pada

kesalahan interpretasi bahwa kulit hitam lebih resisten terhadap bahan iritan daripada

kulit putih.

Lokasi kulit

Ada perbedaan sisi kulit yang signifikan dalam hal fungsi pertahanan, sehingga

kulit wajah, leher, skrotum, dan bagian dorsal tangan lebih rentan terhadap dermatitis

kontak iritan. Telapak tangan dan kaki jika dibandingkan lebih resisten.

Riwayat Atopi

Adanya riwayat atopi diketahui sebagai faktor predisposisi pada dermatitis iritan

pada tangan. Riwayat dermatitis atopi kelihatannya berhubungan dengan peningkatan

kerentanan terhadap dermatitis iritan karena rendahnya ambang iritasi kulit, lemahnya

fungsi pertahanan, dan lambatnya proses penyembuhan. Pada pasien dengan

dermatitis atopi misalnya, menunjukkan peningkatan reaktivitas ketika terpajan oleh

bahan iritan.

Patogenesis

Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan

melalui kerja kimiawi atau fisis. Ada empat mekanisme yang dihubungkan dengan

dermatitis kontak iritan, yaitu:1,6

1. Hilangnya substansi daya ikat air dan lemak permukaan

2. Jejas pada membran sel

3. Denaturasi keratin epidermis

4. Efek sitotoksik langsung

Pada respon iritan, terdapat komponen menyerupai respon imunologis yang dapat

didemonstrasikan dengan jelas, dimana hal tersebut ditandai oleh pelepasan mediator

radang, khususnya sitokin dari sel kulit yang non-imun (keratinosit) yang mendapat

rangsangan kimia. Proses ini tidaklah membutuhkan sensitasi sebelumnya. Kerusakan

sawar kulit menyebabkan pelepasan sitokin-sitokin seperti Interleukin-1α (IL-1α), IL-1β,

tumor necrosis factor- α (TNF- α). Pada dermatitis kontak iritan, diamati peningkatan

TNF-α hingga sepuluh kali lipat dan granulocyte-macrophage colony-stimulating factor

(GM-CSF) dan IL-2 hingga tiga kali lipat. TNF- α adalah salah satu sitokin utama yang

berperan dalam dermatitis iritan, yang menyebabkan peningkatan ekspresi Major

Histocompatibility Complex (MHC) kelas II dan intracelluler adhesin molecul-I pada

keratinosit.1 Pada dermatitis kontak iritan akut, mekanisme imunologisnya mirip dengan

dermatitis kontak alergi akut. Namun, perbedaan yang mendasar dari keduanya adalah

keterlibatan dari spesisif sel-T pada dermatitis kontak alergi akut.

Rentetan kejadian tersebut menimbulkan peradangan klasik di tempat terjadinya

kontak dikulit berupa eritema, edema, panas, dan nyeri bila iritan kuat. Ada dua jenis bahan

iritan yaitu iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan menyebabkan kelainan kulit pada

pajanan pertama pada hampir semua orang, sedangkan iritan lemah akan menimbulkan

kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum

oleh karena depilasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga

mempermudah kerusakan sel di bawahnya oleh iritan.6

Penatalaksanaan

Medika Mentosa

Glukokortikoid topikal

Gambar 3 : (a-d) mekanisme imunologis terjadinya dermatitis kontak iritan (DKI). (a) bahan iritan fisik dan kimia memicu pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya yang disebut sinyal bahaya. (b) sel epidermis dan dermis merespon sinyal bahaya tersebut. (c) setelah itu, sitokin inflamasi dikeluarkan dari sel residen dan sel inflamasi yang sudah terinfiltrasi. Sitokin utama pada proses ini adalah CXCL 8 (bentuk yang dikelan adalah IL-8) (d) sebagai akibatnya, dari produksi sitokin inflamasi, banyak sel inflamasi termasuk neutrofil diserang dan dibawa pengaruh picuan inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi. Hasilnya dapat dilihat secara klinis pada DKI. Dikutip dari kepustakaan [12]

Efek topical dari glukokortikoid pada penderita DKI akut masih kontrofersional

karena efek yang ditimbulkan, namun pada penggunaan yang lama dari

corticosteroid dapat menimbulkan kerusakan kulit pada stratum korneum. Pada

pengobatan untuk DKI akut yang berat, mungkin dianjurkan pemberian prednison

pada 2 minggu pertama, 60 mg dosis inisial, dan di tappering 10mg.6

Kompres dingin dengan Burrow’s Solution

Kompres dingin dilakukan untuk mengurangi pembentukan vesikel dan

membantu mengurangi pertumbuhan bakteri. Kompres ini diganti setiap 2-3 jam.

Antibiotik dan antihistamin

Ketika pertahanan kulit rusak, hal tersebut berpotensial untuk terjadinya infeksi

sekunder oleh bakteri. Perubahan ph kulit dan mekanisme antimikroba yang telah

dimiliki kulit, mungkin memiliki peranan yang penting dalam evolusi, persisten,

dan resolusi dari dermatitis akibat iritan, tapi hal ini masih dipelajari. Secara

klinis, infeksi diobati dengan menggunakan antibiotik oral untuk mencegah

perkembangan selulit dan untuk mempercepat penyembuhan. Secara bersamaan,

glukokortikoid topikal, emolien, dan antiseptik juga digunakan. Sedangkan

antihistamin mungkin dapat mengurangi pruritus yang disebabkan oleh dermatitis

akibat iritan. Terdapat percobaan klinis secara acak mengenai efisiensi

antihistamin untuk dermatitis kontak iritan, dan secara klinis antihistamin

biasanya diresepkan untuk mengobati beberapa gejala simptomatis.4

Non medika mentosa

Upaya pengobatan DKI yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan,

baik yang mekanik, fisis, maupun kimiawi, serta menyingkirkan faktor yang

memperberat. Bila hal ini dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi,

maka DKI tersebut akan sembuh secara sendirinya. Pemakaian alat pelindung diri yang

adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan, sebagai upaya

pencegahan.

Prognosis

Jika bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak dapat disingkirkan dengan sempurna,

maka prognosisnya kurang baik. Keadaan ini sering terjadi pada DKI kronis yang penyebabnya

multifaktor, juga pada penderita atopi.1,6

Different Diagnostic

Dermatitis Kontak Alergi

Berbeda dengan DKI, pada DKA, terdapat sensitasi dari pajanan/iritan.Gambaran

lesi secara klinis muncul pada pajanan selanjutnya setelah interpretasi ulang dari antigen

oleh sel T (memori), dan keluhan utama pada penderita DKA adalah gatal pada daerah

yang terkena pajanan. Pada patch tes, didapatkan hasil positif untuk alergen yang telah

diujikan,dan sensitifitasnya berkisar antara 70 ± 80%.1

Dermatitis Venenata (Toksik)

Dermatitis venenata adalah salah satu kelainan kulit yang diakibatkan karena

kontak dengan beberapa tumbuhan tertentu karena kandungan racun nya seperti

contohnya poison oak atau poison ivy. Gejala yang ditimbulkan dari dermatitis venenata

ini biasanya adalah erythema yang parah diikuti dengan rasa gatal. Adanya kontak

dengan racun dari tumbuhan mengaktifkan sistem imunolgi tubuh. Bahan antigen

membuat limfosit menjadi aktif dan menghasilkan bahan kimiawi yang membuat bagian

tubuh mengalami inflamasi, edema, dan akhirnya terbentuk vesikel-vesikel. Predileksi

terjadinya lesi kulit adalah pada bagian kulit yang mengalami kontak dengan tumbuhan.7

Gambar 4. Dermatitis Venenata

Kesimpulan

Dermatitis merupakan penyakit kulit dimana kulit mengalami inflamasi. Dermatitis

terbagi menjadi eksogen dan endogen. Dimana dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak

alergik merupakan dermatitis eksogen dan keduanya dapat bersifat akut maupun kronik. Kedua

dermatitis ini memiliki prognosis yang baik apabila diobati dengan baik dan benar serta bahan

kontak atau iritasi penyebabnya dapat disingkirkan dengan sempurna.

Daftar Pustaka

1. Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam: Djuanda A, et al. Edisi ke-6. Ilmu penyakit

kulit dan kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2013.h.129-38.

2. Patrick D. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga. 2005.h.400-2.

3. Brown RG. Dermatologi. Edisi ke-8. Jakarta: Erlangga.2005.h.70-6.

4. Fitzpatrick TB, Polano MK, Suurmond D. Color atlas and synopsis of clinical

dermatology. USA: McGraw-Hill. 2003.p.6-13.

5. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi.Edisi ke-3. Jakarta: EGC.2009.h.107-8.

6. Greenberg MI, Hendrickson RG, Silverberg M. Teks atlas kedokteran kedaruratan. Jilid

2. Jakarta: Erlangga Medical Series.2007.h.402-3.

7. T. M. Pal, N. S. de Wilde, M.M. Van Beurden, P. J. Coenraads and D. P. Bruynzeel.

Notification of occupational skin diseases by dermatologists in The Netherlands.

Occupational Medicine. 2008.