Makalah PBL Blok 20

Gagal Ginjal Kronik Grade V et causa Hipertensi dan Diabetes Melitus

Flavianus Reo L. Wayan

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida

NIM. 10 2010 237

email: alphyn_91@yahoo.co.id

Pendahuluan

Ginjal merupakan organ yang berpasangan dan setiap ginjal memiliki berat kurang lebih 125

gram, terletak pada posisi disebelah lateral vertebra torakalis bawah. Ginjal dengan efisien dapat

membersihkan bahan limbah dari dalam darah, dan fungsi ini bisa dilaksanakannya karena aliran

darah yang melalui ginjal jumlahnya sangat besar 25 % dari curah jantung. Ginjal sendiri merupakan

organ vital yang berperan sangat penting dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam

tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit asam basa dengan cara menyaring

darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non elektrolit serta mengekskresi

kelebihannya sebagai kemih. Ginjal juga mengeluarkan sampah metabolisme (seperti urea, kreatinin,

asam urat) dan zat kimia asing. Selain fungsi regulasi dan ekskresi, ginjal juga mensekresi renin

(penting untuk mengatur tekanan darah), juga bentuk aktif vitamin D (penting untuk mengatur

kalsium) serta eritropoetin (penting untuk sintesis darah)1

Gagal ginjal merupakan masalah yang biasanya ditemukan pada dewasa. Kemajuan yang

pesat dalam pengolahan menjadikan prognosis penyakit ini membaik sehingga pengenalan dini GGK

merupakan langkah yang penting.

GGK adalah suatu keadaaan di mana terjadi penurunan fungsi ginjal yang bersifat tidak

reversible dengan akibat terjadinya penurunan laju filtrasi glomerulus atau keadaan kerusakan ginjal

yang tidak mampu dalam mempertahankan homeostatsis tubuh.2

1

Anamnesis

Anamnesis merupakan hal yang wajib dilakukan dalam pemeriksaan setiap penyakit, karena

sebagian besar diagnosis dapat diketahui hanya dari anamnesis ini sendiri. Anamnesis yang

dilakukan harus sesuai, terarah serta sistematis sesuai dengan keluhan utama pasien.

Adapun anamnesis yang perlu ditanyakan meliputi:3,4

a. identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, tempat tinggal,

status, dan agama.

b. keluhan utama pasien, keluahan yang menyebabkan pasien datang kedokter, seperti pada

kasus yang penulis dapatkan, pasein datang dengan keluhan sesak nafas 6 jam yang lalu.

c. riwayat penyakit sekarang, Yang perlu ditanyakan adalah sejak kapan mulai terasa sesak,

sebelumnya pernah merasakan sesak atau belum? Biasanya sesak saat melakukan

pekerjaan atau tidak?dari kasus yang penulis dapatkan pasien tersebut mulai merasakan

sesak 2 hari yang lalu dan muntah 4 kali, 1 hari yang lalu. Dan pasien saat ini tampak

bingung. Dan kaki pasien bengkak 3 hari yang lalu

d. riwayat penyakit dahulu, perlu ditanyakan penyakit-penyakit yang berkaitan dengan penyakit

sekarang dan riwayat minum obatnya seperti pada kasus: pasien tersebut punya riwayat

kencing manis dan darah tinggi sejak 25 tahun yang lalu, tidak teratur minum obat.

e. riwayat pekerjaan,social dan keluarga.

Adakah keluarga yang menderita hal yang sama?

Apakah dalam keluarga ada yang sudah meninggal? Kalau umur berapa meninggal

dan ada apa penyebab kematiannya?

Apakah dalam keluarga pasien ada yang menderita hipertensi, diabetes atau stroke?

Apakah pasien merupakan orang yang aktif merokok?

Sejak kapan mulai merokok? Sehari berapa bungkus rokok yang di habiskan?

Pemeriksaaan Fisik

Pemeriksaan fisik ginjal yang perlu dilakukan untuk pasien dengan dugaan gagal ginjal kronik pada

umumnya sama seperti pemeriksaan fisik untuk penyakit lainnya. Adapun pemeriksaan fisik itu

antara lain :

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Pemeriksaan ini selalu dilakukan sebelum menentukan diagnose serta penanganan suatu

penyakit.3

Tabel 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Variable Nilai normal Hasil pemeriksaan Interpretasi

Tekanan darah <120/<80 140/90 Hipetensi tahap I

2

Frekuensi nafas 16-20 kali/menit 24 kali/menit Takipneu

Nadi 60-100 kali/menit 90 kali/menit Normal

Suhu (celcius) 36,5-37,5 37,2 Normal

inspeksi, melihat keadaan umum pasien (kesadaran pasien) apakah Kesadaran koma,

kesadaran apatis, kesadaran latergi, kesadaran somnolen, kesadaran sopor, kesadaran

kompos mentis dan adanya tanda-tanda seperti adanya edema ekstermitas, nafas yang

dalam dan berat serta anemis

palpasi, palpasi regio abdomen yang khusus seperti palpasi ginjal (balotement dan bimanual)

biasanya ginjal normal tidak teraba serta tidak ada nyeri. Dengan palpasi khusus ini yang

dinilai adalah adanya nyeri dan terabanya ginjal

Perkusi, yang terpenting adalah perkusi pada daerah CVA, yang dinilai adanya nyeri atau

tidak

Auskultasi, biasanya kurang membantu diagnosis ginjal, tapi diperlukan untuk melihat

kompikasi yang ditimbulkan oleh ginjal seperti adanya kelainan paru atau jantung.

pemeriksaan tanda-tanda vital4

Pemeriksaan Penunjang

Untuk memperkuat diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang, diantaranya adalah sebagai

berikut:

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemerikasaan laboratorium dilakukan untuk menetapkan adanya gagal ginjal kronik,

menetapkan ada tidaknya kegawatan, menetukan derajat gagal ginjal kronik, menetapkan

gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi. Dalam menetapkan ada atau tidaknya

gagal ginjal, tidak semua faal ginjal perlu diuji. Untuk keperluan praktis yang paling lazim diuji

adalah laju filtrasi glomerulus (LFG). Pada pemeriksaan laboratorium darah yang kita perksa

antara lain : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb, trombosit, Ht,

Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin). Sedangkan pada

pemeriksaan urine yang kita periksa antara lain yaitu : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume,

glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT.5,6

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan interpretasi

Variable Nilai normal Hasil pemeriksaan interpretasi

Hemoglobin Laki-laki: 13-18

mg/dl

8 mg/dl anemis

3

Leukosit 5000-10000 mg/dl 7900 mg/dl normal

trombosit 150.000-350.000 334.000 normal

hematokrit Laki-laki: 40-48 % 26% menurun

Kreatinin serum Laki-laki 0,5-1,5 g/dl 4.6 mg/dl meningkat

Ureum serum Laki-laki 20-40 mg/dl 150 mg/dl Uremia

Gula darah sewaktu 200 mg/dl 210 mg/dl diabetes

b. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)

Untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis (misalnya voltase

rendah), aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemia, hipokalsemia).7

c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi

sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan

untuk mencari adanya faktor yang reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau massa

tumor, juga untuk menilai apakah proses sudah lanjut (ginjal yang lisut). USG ini sering dipakai

karena merupakan tindakan yang non-invasif dan tidak memerlukan persiapan khusus.7

d. Foto Polos Abdomen

Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi dapat memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan

besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.2

e. Pemeriksaan Pielografi Retrogad

Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversible.

f. Pemeriksaan Foto Dada

Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat penumpukan cairan (fluid overload), efusi

pleura, kardiomegali dan efusi pericardial2,7

Working Diagnosis

Dari hasil pemeriksaan fisik serta penunjang yang didapat, diagnosis kerja / working diagnosis yang

diambil adalah Gagal Ginjal Kronik Grade V et causa Hipertensi dan Diabetes Melitus

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam,

mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umunya berakhir dengan gagal

ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible,

diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang

menyebabkan uremia. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua

organ akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.2,7-9

Kriteria penyakit ginjal kronik

4

1. Kerusakan ginjal selama 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa

penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan :

Kelainan patologik

terdapat tanda kerusakan ginjal seperti kelainan pada komposisi darah atau urine atau

kelainan pada pemeriksaan pencitraan

2. Laju filtrasi glomerulus < 60 mL/min/1,73 m² selama > 3 bulan , dengan atau tanpa kerusakan

ginjal.

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan dan LFG sama atau labih dari

60ml/menit/1,73m2 , tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik.

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat (stage) penyakit

dan atas dasar etiologi

. Derajat (stage) yaitu berdasarkan LFG dengan rumus Kockroft – Gault.

*Dikalikan dengan 0.85 untuk wanita

A. Derajat (stage) yaitu berdasarkan LFG dengan rumus Kockroft – Gault

Tabel 3. Klasifikasi CKD atas dasar derajat penyakit2

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal dgn LFG normal atau ↑ ≥ 90

2 Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ ringan 60 – 89

3 Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ sedang 30 – 59

4 Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ berat 15 – 29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

B. Berdasarkan diagnosa kausa/etiologi

Tabel 4. Klasifikasi CKD berdasarkan diagnosa kausa/etiologi

Penyakit Tipe mayor

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non  diabetes Penyakit glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik,

obat, neoplasia), Penyakit vascular (penyakit pembuluh

5

darah besar, hipertensi, mikroangiopati), Penyakit

tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi,

keracunan obat), Penyakt kistik (ginjal polikstik)

Penyakit pada  transplantasi Rejeksi kronik, Keracunan obat (siklosporin/takrolimus),

Penyakit recurrent (glomerular), Transplant glomerulopathy

Dari tabel di atas (tabel 1 dan tabel 2), dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami uremia,

peningkatan kreatinin plasma, ,takipneu, hipertensi, dan anemia. Hasil ini menunjukan telah terjadi

kelainan fungsi ginjal atau gagal ginjal stadium uremia (akhir).

Tabel 5. Hasil Perhitungan Laju Filtrasi Glomerulus

Perhitungan LFG : (140-umur) x BB (kg)

72 x kreatinin palsma (mg/dl)

: (140-60)x 60kg

72 x 4,6 mg/dl

: 14,49 ml/mn/1.73m2 < 15 ml (gagal ginjal kronik )

Pada gagal ginjal, gangguan kemampuan ginjal mengekskresi ion H dan mereabsorbsi bikarbonat,

mengakibatkan peningkatan jumlah ion H dalam tubuh dan penurunan bikarbonat. Keadaan ini

menyebabkan asidosis metabolik. Agaknya gejala anoreksia, mual, dan lemas yang ditemukan pada

pasien uremia, sebagian disebabkan oleh asidosis. Salah satu gejala yang sudah jelas akibat

asidosis adalah takipneu atau pernapasan kussmaul. Pernapasan kussmaul adalah pernapasan

yang dalam dan berat dalam rangka kompensasi tubuh terhadap asidosis dengan membuang CO2. 2,5,7

Differential Diagnosis

1. Gagal Ginjal Akut

Gagal ginjal akut merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan fingsi gnjal yang

menurun secara cepat, biasanya dalam beberapa hari. Gagal ginjal akut menyebabkan timbulnya

gejala dan tanda menyerupai sindrom uremik pada gagal ginjal kronik, yang mencerminkan

terjadinya kegagalan fungsi regulasi, eksresi dan endokrin ginjal. Namun demikian, osteodistrofi

ginjal dan anemia bukan merupakan gambaran yang lazim terdpaat pada gagal ginjal akut kerana

awitannya akut. Pelbagai jenis komplikasi yang berkaitan dengan penyakit, obat, kehamilan, trauma

dan tindakan bedah dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Berlawanan dengan gagal ginjal kronik,

sebagian besar pasien gagal ginjal akut biasanya memiliki fungsi ginjal yang sebelumnya normal,

6

dan keadaan ini umumnya dapat pulih kembali. Terdapat pelbagai penyebab terjadinya gagal ginjal

akut iaitu : 7,8

Penurunan perfusi ginjal

Perdarahan, dieresis berlebihan, penurunan curah jantung, hipoalbuminemia, stenosis

arteri ginjal, thrombosis vena renalis bilateral

Obstruksi saluran kemih

Obstruksi uretra, hipertrofi kelenjar prostat, obstruksi ureter bilateral, kandung kemih

neurogenik

Gagal ginjal akut intrinsic

Nekrosis tubular akut,glomerulonefritis progresif cepat atau pascastreptokokus akut,

hipertensi maligna, nefritis tubulointerstitial akut

Perjalanan klinis gagal ginjal akut biasanya dibagi menjadi tiga stadium iaitu stadium oliguria, diuresis

dan penyembuhan. Stadium oliguria biasanya timbul dalam waktu 24-48 jam sesudah trauma,

meskipun gejala biasanya tidak timbul sampai beberapa hari sesudah kontak dengan bahan kimia

yang nefrotoksik. Stadium diuresis gagal ginjal akut dimulai bila keluaran urin meningkat sampai lebih

dari 400 ml/hari. Stadium ini biasanya berlansung 2 sampai 3 minggu. Selama stadium diuresis,

pasien mungkin menderita kekurangan kalium, natrium dan air. Jika urin yang hilang tidak digant,

maka diuresis ini akan menimbulkan kematian. Stadium penyembuhan ginjal berlansung selama

sampai 1 tahu, dan selama masa itu, anemia dan kemampuan pemekatan ginjal sedikit demi sedikit

membaik. 2

2. Sindrom Nefrotik

Sindrom nefrotik merupakan salah satu menifestasi klinik glomerulonefritis yang ditandai dengan

edema anasarka, proteinuria massif, hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia dan lipiduria.

Proteiunria massif merupakan gejala khas sindrom nefrotik tetapi pada sindrom nferotik berat yang

disertai kadar albumin serum yang rendah, eksresi protein dalam urin juga berkurang. 7

Proteinuria juga berkonstribusi terhadap pelbagai komplikasi yang terjadi pada sindrom nefrotik.

Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagubilitas,

ganggaun metabolism kalsium dan tulang serta hormone tiroid sering dijumpai pada sindrom nefrotik.

Umunya sindrom nefrotik dengan fungsi ginjal normal kecuali sebagian kasus yang berkembang

menjadi penyakit ginjal tahap akhir.

Pada beberapa kasus sindrom nefrotik dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respon baik terhadap

terapi steroid akan tetapi sebagian lagi dapat berkembang menjadi kronik.

Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan sekunder akibat infeksi,

keganasan, penyakit jaringan penghubung, akibat obat atau toksin dan akibat penyakit sistemik

seperti diabetes mellitus dan amiloidosis.

7

Protein kalori malnutrisi dapat terjadi pada sindrom nefrotik dewasa terutama apabila disertai

prteinuria yang massif, asupan oral yang kurang dan proses katabolisme yang tinggi. Kemungkinan

efek toksik obat yang terikat protein akan meningkat kerana hipoalbuminemia menyebabkan kadar

obat bebas dalapm plasma lebih tinggi. 4,6

Hipertensi tidak jarang ditemukan sebagai komplikasi sindrom nefrotik tertuama dikaitkan dengan

retensi sodium dan air. Pengobatan sindrom nefrotik terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan

terhadap penyakit dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi proteinuria, edema dan

mengobati komplikasi.

Diuretic disertai diet rendah garam dan tirah baring dapat membantu mengontrol edema.

Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kgBB/hari dapat mengurangi proteinuria. 4,5,6

Etiologi

Terdapat berbagai penyebab gagal ginjal kronik. Yang paling banyak menyebabkan penyakit gagal

ginjal kronik ialah diabetes dan hipertensi sebanyak 34% dan 21%. Glomerulonefritis adalah

penyebab tersering yang ketiga, 17%. Infeksi nefritis tubulointestitial (pielonefritis kronik atau

nefropati refluks ) dan penyakit ginjal polikistik masing-masing terhitung sebanyak 3,4%. Penyebab

lain adalah nefrosklerosis, penyalahgunaan analgesic dan stenosis arteria renalis.7

Empat factor risiko utama dalam perkembangan gagal ginjal kronik adalah usia, ras, jenis kelamin

dan riwayat keluarga. Insidensi gagal ginjal diabetikum sangat meningkat sejalan dengan

bertambahnya usia. Gagal ginjal kronik yang disebabkan nefropati hipertensif 6,2 kali lebih sering

terjadi pada orang Afrika-Amerika daripada orang Kaukasia. Secara keseluruhan insidensi penyakit

gagal ginjal kronik lebih besar pada laki-laki (56,3%) daripada perempuan (43,7%). Pada akhirnya,

riwayat keluarga adaalh factor risiko dalam perkembangan diabetes dan hipertensi.7

a. Diabetes melitus

Nefropati diabetika merupakan salah satu penyebab kematian terpenting pada diabetes

mellitus yang lama. Diperkirakan bahawa sekitar 35% hingga 40% pasien diabetes tipe 1 akan

berkembang menjadi gagal ginjal kronik dalam waktu 15 hingga 25 tahun setelah awitan diabetes.

Individu dengan diabetes tpe 2 lebih sedikit yang berkembang menjadi gagal ginjal kronik (10-20%)

dengan pengecualian pada orang Indian Pima dengan insidensi mendekati 50%. Penduduk Amerika

asli dan Afro-Amerika sangat berisiko mengalami gagal ginjal diabetic. Riwayat perjalanan nefropati

diabetikum dari awitan hingga gagal ginjal kronik dapat dibagi menjadi lima fase, iaitu : 7,8

Stadium 1 (perubahan fungsional dini)

Hipertrofi ginjal

Peningkatan daerah permukaan kapiler glomerular

Peningkatan GFR

Stadium 2 (perubahan struktur dini)

Penebalan membrane basalis kapiler glomerulus

8

GFR normal atau sedikit meningkat

Stadium 3 ( nefropati insipient)

Mikroalbuminuria (30-300 mg/24jam)

Tekanan darah meningkat

Stadium 4 (nefropati klinis atau menetap)

Proteinuria (> 300 mg/24 jam)

GFR menurun

Stadium 5 (gagal ginjal progresif)

GFR menurun dengan cepat (-1 m/bln)

Ginjal kehilangan fungsinya setiap bulan hingga 35%

b. Nefrosklerosis hipertensif

Hipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat. Hipertensi mungkin merupakan

penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal. Sebaliknya, penyakit ginjal kronik yang

berat dapat menyebabkan hipertensi atau ikut berperan dalam hipertensi melalui mekanisme retensi

natrium dan air, pengaruh vasopressor dari sitem rennin-angiotensin dan mungkin melalui defisiensi

prostaglandin. Nefrosklerosis menunjukkan adanya perubahan patologis pada pembuluh darah ginjal

akibat hipertensi. Keadaan ini merupakan salah satu penyebab utama gagal ginjal kronik terutama

pada populasi bukan orang kulit putih.9

c. Glomerulonefritis

Glemorulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral. Peradangan dimulai dalam

glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria . meskipun lesi terutama

ditemukan oada glomerulus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan

sehingga terjadi gagal ginjal kronik. Kalsifikasi glomerulonefritis menurut stadium klinis adalah : 8,9

Stadium nefritis akut

Nefritis akut yang imbul mendadak biasanya menyertai glomerulonefritis

pascastreptokokus tetapi dapat juga terjadi pada pelbagai penyakit ginjal lainnya dan

sebagai eksaserbasi akut glomerulonefritis kronik.

Sindrom nefrotik

Kompleks klinis yang ditandai dengan proteinuria massif (>3,5 g/hari),

hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia. Terjadi pada banyak penyakit ginjal

primer dan sistemik

Kelainan urin asimptomatik persisten

Stadiu laten pada glomerulonefritis kronik ditandai dengan proteinuria minimal dan

atau hematuria tapi tanpa gejala. Fungsi glomerulus relative stabil atau mungkin

memperlihatkan perkembangan yang lambat

Sindrom uremik

Stadium akhir gagal ginjal simptomatik

9

d. Penyakit ginjal polikistik

Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista-kista multiple, bilateral dan berekspansi yang

lambat laun menggangu dan menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Ginjal dapat

membesar dan terisi oleh kelompok kista-kista yang menyerupai anggur. Kista-kista itu terisi oleh

cairan jernih atau hemoragik dan mudah terjadi komplikasi seperti infeksi yang berulang, hematuris,

poliuria dan mudah membesar. Sering terdapat hipertensi dan garam ginjal yang berlebihan.

Penurunan fungsi ginjal yang progresif lambat biasa terjadi dan sekitar 50% akan menjadi gagal

ginjal kronik pada usia 60 tahun.7

e. Amiloidosis

Amiloidosis merupakan suatu penyakit metabolic dengan penimbunan amiloid iaitu suatu

protein fibrilar ekstraselular yang abnormal pada pelbagai jaringan. Timbunan amiloid ini dapat

merusak ginjal, hepar, limpa, jantung dan system saraf. Penyebab kematian utama adalah gagal

jantung dan gagal ginjal. Amiloid dapat tertimbun dalam pembuluh darah ginjal, tubulus dan

glomerulus (menghasilkan nodul-nodul menyerupai glomeruloskelrosis diabetic).8

f. Stenosis arteria renalis

Arteria renalis dapat tersumabt oleh plak aterosklerosis atau dysplasia fibromuskular

sehingga mengakibatkan hipertensi yang sering merupakan jenis progresif cepat. Stenosis arteria

renalis dapt bersifat unilateral atau bilateral. Bila ukuran arteri berkurang sampai 70% atau lebih,

maka terjadilah iskemia ginjal. Iskemia ginjal mengaktifkan system rennin-angiotensin yang diikuti

hipertensi.9

g. Nefropati toksik

Ginjal khususnya rentan terhadap efek toksik, obat-obatan dan bahan kimia kerana ginjal

menerima 25% dari curah jantung sehingga sering dan mudah kontak dengan zat kimia dalam jumlah

yang besar, interstisium yang hiperosmotik memungkinkan zat kimia dikonsentrasikan pada daerah

yang relative hipovaskular dan ginjal merupakan jalur eksresi obligatorik untuk sebagian besar obat,

sehingga insufisiensi ginjal mengakibatkan penimbunan obat dan meningkatkan konsentrasi dalam

cairan tubulus. Gagal ginjal kronik dapat terjadi akibat penyalahgunaan analgetik dan pajanan

timbal.7

Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi

dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Patofisiologi penyakit ginjal

kronik melibatkan 2 mekanisme kerusakan: (1) merupakan mekanisme pencetus yang spesifik

sebagai penyakit yang mendasari kerusakan selanjutnya seperti kompleks imun dan mediator

inflamasi pada glomerulonephritis, atau pajanan zat toksin pada penyakit tubulus ginjal dan

interstitium; (2) merupakan mekanisme kerusakan progresif, ditandai adanya hiperfiltrasi dan

hipertrofi nephron yang tersisa.8

10

Pengurangan massa ginjal menyebabkan hipertrofi sisa nefron secara struktural dan fungsional

sebagai upaya kompensasi. Hipertrofi “kompensatori” ini akibat hiperfiltrasi adaptif yang diperantarai

oleh penambahan tekanan kapiler dan aliran glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat

akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini

akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif walaupun penyakit dasarnya sudah

tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal ikut

memberikan konstribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progesifitas tersebut. Aktivitas

jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh  growth factor seperti 

transforming growth factor ß. Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya

progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.2,8,9

Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun

tubulointerstitial. Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik terjadi kehilangan daya cadang

ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau bahkan meningkat.

Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang

ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%,

pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea

dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti

nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di

bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia,

peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan

lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran

napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo

atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG

dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan

terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada

keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.2

Patofisiologi dan biokimia uremia

Uremia adalah salah satu sindroma klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ yang

diakibatkan oleh hilangnya fungsi ginjal yang sangat besar karena adanya gangguan pada ginjal

yang kronik. Gangguan ini meliputi fungsi metabolik dan endokrin, gagal jantung, dan malnutrisi.

Patofisiologi sindrom uremia dapat dibagi menjadi 2 mekanisme: (1) akibat akumulasi produk

metabolism protein; hasil metabolism protein dan asam amino sebagian besar bergantung pada

ginjal untuk diekskresi. Urea mewakili kira-kira 80 % nitrogen atau lebih dari seluruh nitrogen yang

diekskresikan ke dalam urin. Gejala uremik itu ditandai dengan peningkatan urea di dalam darah

yang menyebabkan manifestasi klinis seperti anoreksia, malaise, mula, muntah, sakit kepala, dll; (2)

akibat kehilangan fungsi ginjal yang lain, seperti gangguan hemostasis cairan dan elektrolit dan

11

abnormalitas hormonal. Pada gagal ginjal, kadar hormone di dalam plasma seperti hormone

paratiroid (PTH), insulin, glucagon, LTH, dan prolaktin meningkat. Hal ini selain disebabkan

kegagalan katabolisme ginjal tetapi juga karena sekresi hormone tersebut meningkat, yang

merupakan konsekuensi sekunder dari disfungsi renal. Ginjal juga memproduksi erythropoietin (EPO)

dan 1,2,3-dihidroxychlorocalsiferol yang pada penyakit ginjal kronik kadarnya menurun.8,9

Perjalanan klinis 7,8,9

Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium :

Stadium I

Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % – 75 %). Tahap inilah yang paling ringan, dimana

faal ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita ini belum merasasakan gejala gejala dan

pemeriksaan laboratorium faal ginjal masih dalam masih dalam batas normal. Selama tahap ini

kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) dalam batas normal dan penderita

asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban

kerja yang berat, sepersti tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test GFR yang

teliti.

Stadium II

Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % – 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas

tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pada stadium ini pengobatan

harus cepat dalam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan

pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat mengganggu faal ginjal. Apabila langkah -langkah

ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat.

Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat

di atas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda -beda, tergantung dari kadar protein

dalam diet. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Poliuria

akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutama menyerang tubulus, meskipun

poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter / hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal

ginjal dengan faal ginjal diantara 5 % – 25 % . Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gejala

gejala kekurangan darah, tekanan darah akan naik, , aktifitas penderita mulai terganggu.

Stadium III

Uremia gagal ginjal terjadi apabila faal ginjal kurang dari 10 %.Semua gejala sudah jelas dan

penderita masuk dalam keadaan tak dapat melakukan tugas sehari harian sebagaimana

semestinya. Gejala- gejala yang timbul antara lain mual, munta, nafsu makan berkurang, sesak

nafas, pusing, sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang kejang dan akhirnya terjadi

penurunan kesadaran sampai koma. Stadum akhir timbul pada sekitar 90 % dari massa nefron telah

hancur. Nilai GFR nya kurang 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10

ml / menit atau kurang.

12

Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat

mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita mulai merasakan gejala

yang cukup parah karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis caiaran dan

elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/ hari

karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula mula menyerang tubulus

ginjal.Kompleks perubahan biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik

mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita pasti akan

meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis.

Manifestasi Klinis

Akibat-akibat pada berbagai sistem tubuh yang timbul bila ginjal mengalami penurunan fungsi atau

tidak berfungsi antara lain :

1. Gangguan pada sistem darah

Anemia terjadi pada penderita gagal ginjal, hal ini karena :

a. Produksi hormon eritropoietin (oleh ginjal) menurun.

b. Memendeknya umur dan pecahnya sel darahh merah oleh keracunan.

c. Kekurangan zat besi atau asam folat.

d. Pendarahan saluran cerna.

e. Pembentukan jaringan ikat dalam sumsum belakang (tempat pembuatan sel darah merah)

Prows pembekuan darah dapat terganggu karena kekurangan atau gangguan fungsi sel -

sel darah pembeku (trombositopenia atau trombopati). Sistem pertahanan tubuh secara

umum menurun, sehingga orang mudah terkena infeksi.

2. Gangguan gastro intestinal

Keluhan tidak nafsu makan, mual, dan muntah merupakan kumpulan gejala akibat

penimbunan zat - zat racun. Penimbunan zat di dalam air liur, diubah oleh jasad renik (kuman -

kuman) dalam rongga mulut menjadi amonia, yang menimbulkan bau khas. Penderita dapat

mengalami sakit lambung atau gastritis, karang lambung, radang usus besar.

3. Gangguan sistem persyarafan

Gangguan sistem ini dapat berwujud rasa lemah, sulit tidur, gemetar halus, sampai kejang -

kejang, hal ini menandakan adanya keracunan pada susunan syaraf pusat. Penderita sering

mengeluh pegal pada kedua tungkai, rasa kesemutan maupun baal (mati rasa) pada telapak

tangan dan kaki. Beberapa faktor lain yang ikut berperan pada gangguan ini adalah

rendahnya kadar kalsium dan fosfat dalam tubuh yang merupakan bagian dari penyakit dasar.

4. Gangguan sistem jantung dan pembuluh darah

Hipertensi sering menyertai gagal ginjal, bila tidak terkontrol dapat menyebabkan kerusakan

yang progresif pada ginjal. Hipertensi juga dapat merupakan bagian dari gagal ginjal kronis,

yang diakibatkan oleh beberapa hal, seperti tertahannya Na+ di dalam tubuh, penimbunan cairan

13

karena gangguan fungsi daya saring ginjal dan meningkatnya kadar hormon renin.

Penimbunan cairan di dalam selaput pembungkus jantung dan radang otot jantung merupakan

salah satu pertanda memburuknya penyakit. Penderita gagal ginjal kronis yang mengalami

kelebihan beban cairan tubuh dapat mengalami gagal jantung, lebih - lebih dengan adanya

anemia kronik yang memperberat keadaan ini.

5. Gangguan sistem hormonal

Penderita gagal ginjal kronis kadang mengeluh terjadi penurunan libido, gangguan kesuburan

(fertilitas), dan impotensi, sedangkan pada penderita wanita dapat dijumpai gangguan menstruasi.

Gangguan hormon kalsitriol ginjal berdampak pada metabolisme kalsium dan fosfat tubuh, yang

berakibat terjadinya kerapuhan tulang. Pasien mengeluh tulang sendi pegal dan sakit.

6. Gangguan pada pengaturan asaam basa dan elektrolit

Gangguan kemampuan ginjal untuk membuang sisa metabolisme (asam) dari tubuh

mengakibatkan terjadinya keracunan asam (asidosis metabolik). Keadaan ini seringkali

dimanifestasikan dengan ; sesak nafas yang sebenarnya merupakan kompensasi paru - paru

untuk mengatasi keasaman dalam darah yang berlebihan dengan membuang CO2 sebanyak

mungkin, melalui pernafasan cepat daan dalam (kusmoul). Peningkatan kadar kalium dalam

darah (hiperkalemia) dapat membahayakan fungsi jantung dan merupakan bagian dari

ketidakmampuan ginjal untuk membuang kalium serta keluarnya kalium dari dalam sel, pada

keadaan keracunan asam tersebut.

7. Gangguan pada kulit

Gatal - gatal umumnya disebabkan oleh zat - zat racun krenik clan pengendapan kalsium di pori -

pori kulit. Kristal ureum dalam keringat pada kulit jarang dijumpai

Penatalaksanaan

Banyak faktor yang perlu dikendalikan untuk mencegah / memperlambat progresifitas penurunan

faal ginjal (LFG). Diantara penyakit dasar ginjal glomerulopati tergantung dari kelainan histopatologi

ginjal, protein hewani, hiperkolesterolemia, hipertensi sistemik, gangguan elektrolit (hipokalsemia dan

hipokalemia) merupakan faktor-faktor yang memperburuk faal ginjal. 2,4,5,9

a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya

penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang

masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat

menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah

menurun samapai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak

bermanfaat.

b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)

14

Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien

Penyakit Ginjal Kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed factors)

yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan

keseimbanagn cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi

traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas

penyakit dasarnya.

c. Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

Pembatasan Asupan Protein. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG ≤ 60

ml/mnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan.

Protein diberikan 0,6-0,8/kg.bb/hari, yang 0,35-0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai

biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan  sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari. Dibutuhkan

pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan

kalori dan protein dapat ditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, kelebihan

protein tidak disimpan dalam tubuh tetapi  dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain,

yang terutama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan tinggi protein yang

mengandung ion hydrogen, fosfst, sulfat, dan ion unorganik lain juga diekskresikan melalui

ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi protein pada pasien Penyakit Ginjal Kronik akan

mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan

gangguan klinis dan metabolik yang disebur uremia. Dengan demikian, pembatasan asupan

protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremic. Masalah penting lain adalah,

asupan protein berlebih (protein overloaded) akan mengakibatkan perubahan hemodinamik

ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus (intaglomerulus

hyperfiltration), yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsi ginjal. Pembatasan

asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat

selalu berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah terjadinya

hiperfosfatemia. 7,8

Tabel 6. Pembatasan asupan protein & fosfat pada PGK

LFG ml/mnt Asupan protein g/kg/hari Fosfat

g/kg/hr

> 60 Tidak dianjurkan Tdk dibatasi

25 – 60 0,6-0,8 kg/hr termasuk ≥ 0,35 gr/kg/hr nilai

biologi tinggi

≤ 10 g

5 – 25 0,6-0,8 kg/hr termasuk ≥ 0,35 gr/kg/hr nilai

biologi tinggi atau tambahan 0,3 g asam amino

≤ 10 g

15

esensial atau asam keto

< 60

(sindrom

nefrotik)

0,8/kg/hr (+1 gr protein / g proteinuria atau 0,3

g/kg tambahan asam amino esensial atau asam

keto

≤ 9 g

Penatalaksaan farmakologi pada kasus ini meliputi penatalaksaan pada penyakit hipertensi,

diabetes mellitus dan gagal ginjal kronik itu sendiri. 2

- Hipertensi

Menggunakan ACE inhibitor misalnya kaptopril dapat bermanfaat untuk pasien hipertensi dan

diabetes esensial atau diabetes mellitus. Selain itu ACE inhibitor juga dapat menurunkan

proteinuria.

Bila pasien sedang mengalami hemodialisis maka pemberian antihipertensi harus dihentikan.

Selain itu ACE inhibitor terdapat penyekat kanal kalsium atau minodiksil yang dapat

digunakan untuk mengkontrol tekanan darah.

Dosis : 12,5 mg

- Diabetes melitus

Pengobatan diabetes mellitus dengan mengendalikan kadar gula darah. Pengobatannya

dengan menggunakan ACE inhibitor tetapi obat ini harus digunakan pada awal pengobatan

hipertensi karena mempunyai efek antiproteinurik.

- Gagal ginjal kronik

Tabel 7. Terapi Gagal Ginjal Kronik

Derajat GFR (ml/menit/1,73m2) Rencana tatalaksana

1 ≥ 90

Terapi penyakit dasar, kondisi

komorbid,evaluasi perburukan

fungdi ginjal, memperbaiki

resiko kardiovaskular

2 60-89Menghambat pemburukan

fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29Persiapan untu terapi

penggantian ginjal

5 <15 atau dialysis Terapi pengganti ginjal

16

Terapi lainnya dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal.

1) Hemodialisis

Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan

malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap

akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG).

Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif.Beberapa yang

termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik,

bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi

refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10

mg%. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia, muntah,

dan astenia berat.

Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan

di banyak rumah sakit rujukan.Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen

darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney).Kualitas hidup

yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14

tahun.Kendala yang ada adalah biaya yang mahal.

2) Dialisis peritoneal (DP)

Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal

di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua

(umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular,

pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis,

kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal)

dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-

mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk

melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal.

3) Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan

program transplantasi ginjal, yaitu:

a) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal,

sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah

b)Kualitas hidup normal kembali

c) Masa hidup (survival rate) lebih lama

d) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif

untuk mencegah reaksi penolakan

e) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi6,7

17

Komplikasi

Tabel 8. Komplikasi Gagal Ginjal Kronik

Stadium Laju filtrasi glomerulus

(ml/menit/1,73m2 )

Komplikasi

Stadium 1 > 90 (ada kerusakan ginjal,

proteinuria menetap, kelainan

sedimen urin, kelainan kimia

darah dan urin, kelainan pada

pemeriksaan radiologi)

-

Stadium 2 60-89 Tekanan darah mulai ↑

Stadium 3 30-59 - Hiperfosfatemia

- Hipokalsemia

- Anemia

- Hiperparatiroid

- Hipertensi

Stadium 4 15-29 - Malnutrisi

- Asidosis metabolic

- Hiperkalemia

- Dislipidemia

Stadium 5 < 15 - Gagal jantung

- Uremia

Pencegahan

Upaya pencegahan terhadap penyakit ginjal kronik sebaiknya sudah mulai dilakukan pada stadium

dini penyakit ginjal kronik. Berbagai upaya pencegahan yang telah terbukti bermanfaat dalam

mencegah penyakit ginjal dan kardiovaskular adalah :

a. pengobatan hipertensi yaitu makin rendah tekanan darah makin kecil risiko penurunan fungsi ginjal

b. pengendalian gula darah, lemak darah, dan anemia

c. penghentian merokok

d. peningkatan aktivitas fisik

e. pengendalian berat badan

f. obat penghambat sistem renin angiotensin seperti penghambat ACE (angiotensin converting

enzyme) dan penyekat reseptor angiotensin telah terbukti dapat mencegah dan menghambat

proteinuria dan penurunan fungsi ginjal.7,9

18

Prognosis

Prognosis gagal ginjal kronis umumnya buruk. Umumnya terjadi karena komplikasi penyakit

Daftar Pustaka

1. Guyton and Hall.. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Penerbit EGC ;Edisi 9: 2007

2. Sudoyo AW, Sutiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Pusat

Perubatan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2006. Hal 581-584.

3. Gleadle J. At a Glance : Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2005.

h. 146-7.

4. Lawrence S. Friedman. Current Medical Diagnosis and Treatment 45th Ed. Lawrence S

Friedman, Stephen J. Mcphee, Maxine A. Papadakis. Mc Graw Hill, 2006. Hal 906-913

5. Sudiono H, iskandar I, halim SL, santoso R dkk. Hematologi. Jakarta. 2009. 38-42

6. Sudiono H, iskandar I, halim SL, santoso R dkk. Urinalisis. Jakarta Edisi 2.2008. 13-79

7. Sukandar.Enday. 2006. Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Pusat Informasi Ilmiah

Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK.UNPAD., 2007

8. Sylvia A. price, Lorraine M W. Patofisologi konsep klinis proses-proses penyakit, edisi 6 jilid II;

EGC: 2006 912-990

9. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and

Stratification. Individuals at increased risk of chronic kidney disease. Diunduh dari:

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g3.htm.

19