Summary database Clue and cue Problem list Initial diagnosis

PLANNING

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Ny. K, 27 tahun

KU:Perdarahan setelah melahirkanRPS:Pasien kiriman bidan dengaN perdarahan post partus Spt B tgl 7 sept 2015 jam 05.00perempuan/3400 gr. Jam 07.00 perdarahan banyak sekitar 250cc.Riwayat Haid:HPHT : 25-12-2014HTP : 2-10-2015Siklus : 28 hari, teraturLama : 7 hariBanyak : Cukup banyak, sehari ganti 3-4x pembalutMenarche : usia 12 tahunNyeri haid : (-)Riwayat Menikah:1x selama 4 tahunRiwayat ginekologi: Keputihan biasanya sebelum haid, Lama < 1 minggu, Tidak berbau, encer, bening, tidak

An. E/ Pr/ 4 thn/18kg

Hipertermi Batuk pilek Mual OS hiperemi Widal Test (+)

Typhoid Fever

Typhoid Fever

MRS Perbanyak intake cairan Pemberian Cairan C 1: 2 (0,45

NaCl / 5% glucose) Dosis maintenance :- 10 x 100 cc = 1000 cc- 8 x 50 cc = 400 1400 cc/ 24 jam 19 tt makro/menit

Injeksi : Kloramfenikol IV 50mg/kgbb/

hari 50mgx18kg = 900mg dibagi dlm 4 dosis 225mg/dosis 2x1 amp selama 7 hari

Ondansetron prnDosis 0,1mg/kgbb = 0,1mgx18kg= 1,8mg1,8 cc/inj

Oral :

Paracetamol 20 mg/Kgbb20mg/kgBB x 18 kg = 360 mg3 x 2 cth

Keluhan pasien TTV (Tensi,

Nadi, RR dan suhu)

DL Monitoring

nutrisi Input dan output

cairan

Menjelaskan tentang kondisi pasien pada keluarga

Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang harus dilaksanakan

Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien harus MRS untuk mencegah komplikasi.

Menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan (terapi dan efek samping obat).

Menjelaskan komplikasi yang kemungkinan bisa terjadi jika tidak segera ditangani.

Menjelaskan tentang waktu kontrol dan kapan harus di reevaluasi

Mengedukasi keluarga untuk

Nama Istri : Ny. Khusrotul Alamat : Tambar-Jogoroto

Umur : 27 tahun MRS tanggal 7 September 2015 jam 08.30

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Suami : Tn. Kokok

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

gatalTidak pernah operasi ginekologi sebelumnyaRiwayat Obstetri:I. Aterm/Spt B/3300gr/Laki-

laki/2,5th/BidanII.Aterm/Spt B/3400gr/Laki-

laki/3,5 jam/BidanRiwayat KB: -Riwayat ANC:Bidan 8xRPD:Perdarahan (-), Hipertensi (-), DM (-)RPK:Perdarahan (-), Hipertensi (-), DM (-)RPSos: Pola makan dan minum

baik Pola istirahat baik Menggunakan pembersih

vagina (+) Menggunakan pantyliner

(+) Minum kopi(-), Jamu (-) BAK baik, BAB baik Lingkungan rumah bersih

dan ventilasi cukup

PEMERIKSAAN FISIK:GCS : 4 5 6

Ambroxol 1,2mg/KgBB

1,2 x 18 = 21,6 = 22 mg3x1,5 cth

Diet BKRS (Bubur Kasar Rendah Serat)

menghindari pasien apabila sedang menderita flu, batuk ataupun pilek karena dapat memperparah keadaan pasien.

Kesadaran : Compos MentisKU: lemahVS: Tensi : 100/60 mmHgNadi : 88x/mntRR : 24x/mnt Suhu : 37,4◦CAntopometri: BB: 62 kg TB: 150 cmHead to toe:Kepala: anemi(-)/icterus(-)/sianosis(-)Leher: Pembesaran KGB(-)Thorax: Gerak dada simetris, mammae simetrisPulmo:wheezing -/-Ronchi -/-Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Inspeksi : flat ,cicatrix (-), bekas operasi (-), striae (-)Palpasi : supel, nyeri tekan (+), Hepar lien tidak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)Ekstremitas: edem (-) akral hangat, CRT < 2 detik.

Pemeriksaan ObstetriPEMERIKSAAN LAB:DLHb: 12,5 gr/dlLeu : 5.000/ulL.E.D: 15 mm/jamTrombo: 193.000HcT: 36 %Diff. Count: LYM: 40 MON: 8 GRAN: 52Eritrosit : 4.820.000 jt/ul

IMUNO-SEROLOGI WIDAL :Salmonella typhi O : + (1/160)Salmonella typhi H : + (1/80)Salmonella O paratyphi A : + (1/80)Salmonella O paratyphi B : + (1/80)