LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Anjani Putri Retnaninggalih112011101035Dokter Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

GANGGUAN NYERI SOMATOFORM MENETAPLAPORAN KASUSdisusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi JemberOleh

Rr Lidia Imaniar

NIM 112011101034

Pembimbing

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

dr. Alif Mardijana, Sp. KJSMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWARSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasiena. Nama

: Ny. Ab. Umur

: 67 tahunc. Jenis Kelamin

: Perempuand. Pekerjaan

: Tidak bekerjae. Pendidikan

: SDf. Agama

: Islamg. Suku / Bangsa

: Jawah. Alamat

: Jl. Dr. Soebandi Gang VI No. 16i. Status marital

: Jandaj. Tanggal pemeriksaan: 29 dan 30 Maret 2015II. AnamnesaPasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSD. dr. Soebandi Jember, pada hari Minggu, 29 Maret 2015. Saat dibawa oleh keluarganya pasien menolak dan terus menerus meminta pulang, sehinga pada hari Senin, 30 Maret 2015 pasien dipulangkan.i. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama: Nyeri perutRiwayat Penyakit sekarang

a. Autoanamnesis (29 Maret 2015)Pasien mengeluh nyeri di perutnya di daerah ulu hati, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk pisau, dan terasa terus menerus, nyeri perut sudah dirasakan sejak lama, lebih dari 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur selama lebih dari 1 tahun terakhir.b. Heteroanamnesa (anak pasien Ny. Sri Wahyuni, pada tanggal 29 Maret 2015)Anak pasien mengatakan bahwa pasien sering mengomel, marah-marah, dan mengeluh tentang sakit perutnya, terkadang pasien juga melamun dan menangis. Pasien sudah lama mengeluh tentang sakit perutnya, anak pasien tidak ingat kapan ibunya mulai mengeluh sakit perut, tapi menurutnya keluhan ini sudah ada sejak ia masih muda. Pasien sudah pernah dibawa ke beberapa dokter spesialis penyakit dalam, dokter mengatakan bahwa Ibu Amini mengalami perlukaan di lambungnya karena sering mengkonsumsi makanan pedas. Dokter memberikan obat dan menyuruh pasien memakan makanan yang halus. Setelah minum obat, nyeri perut pasien berkurang, namun setelah obat habis, keluhan tersebut muncul lagi. Pasien telah melakukan pemeriksaan endoskopi dan USG namun tidak ditemukan adanya kelainan.Pasien adalah janda pensiunan pegawai PJKA, suaminya meninggal pada tahun 1993. Sejak saat itu pasien tinggal dengan cucu dari anak pertamanya, yaitu Eka dan Sisil sekaligus merawat mereka yang masih kecil. 2 bulan yang lalu, Eka dan Sisil memutuskan untuk pindah dari rumah Ibu Amini dan mengontrak rumah sendiri. Hal tersebut disebabkan karena Eka dan Sisil tidak tahan karena sering dimarahi dan diatur oleh Ibu Amini. Anak pasien mengatakan bahwa Ibu Amini measa sedih dan kecewa atas kepindahan cucunya karena sangat menyayangi mereka dan telah merawat mereka sejak kecil. Setelah kedua cucunya pindah, Ibu Amini tinggal sendiri, namun kadang-kadang Ibu Sri Wahyuni dan anaknya juga mengunjungi Ibu Amini.Anak pasien juga menceritakan bahwa anak kedua Ibu Amini (Bp. Murahman/47 tahun), baru saja meninggal 40 hari yang lalu. Anak pasien mengatakan bahwa hubungan Ibu Amini dan Bp. Murahman tidak begitu baik. Sejak masih muda Ibu Amini sering memarahi Bp. Murahman, sehingga Bp. Murahman pergi ke Bondowoso untuk mengajar dan tinggal di pondok. Anak pasien mengatakan bahwa Ibu Amini merasa bersalah dan menyesal atas kematian Bp. Murahman karena hubungan mereka yang masih tidak baik.Selama ini biaya hidup pasien berasal dari uang pensiunan PJKA suaminya. Anak pasien, Ibu Sri Wahyuni selalu mengirim makanan ke rumah ibunya, sehingga pasien tidak pernah memasak. Untuk urusan kebersihan rumah seperti menyapu dan mencuci baju, pasien mengurusnya sendiri, tapi sekarang sudah jarang. Hubungan sosial pasien dengan keluarga dan tetangganya juga baik, pasien sering mengobrol dengan para tetangga. Dahulu juga pasien mengikuti kegiatan pengajian warga, namun sekarang sudah tidak pernah. Terkadang tetangga juga merasa kesal karena Ibu Amini terus-menerus mengeluh tentang penyakitnya.Anak pasien juga mengatakan bahwa sejak dulu kepribadian ibunya memang keras dan semua keinginannya harus dituruti. Pasien juga merupakan orang yang terbuka karena selalu menceritakan dan mengeluhkan tentang masalah dan keadaannya.c. Autoanamnesis (30 Maret 2015)

Pasien terus menerus meminta pulang dan tidak mau dirawat di rumah sakit. Pasien mengatakan ia tidak mau tinggal di rumah sakit karena tidak nyaman untuk mandi, sholat, dan tidak bebas. Pasien juga merasa bahwa anak-anaknya menelantarkannya karena meninggalkannya di rumah sakit sendirian. Pasien takut anak-anaknya meninggalkannya dan tidak ada yang memperhatikannya.Pasien juga terus menerus mengeluh perutnya sakit, pasien juga mengatakan bahwa ia merasa pusing dan bingung. Pasien berulang kali mengatakan bagaimana saya ini dalam bahasa jawa.Saat ditanya tentang suaminya, pasien mengatakan bahwa suaminya telah meninggal dan dulunya bekerja di PJKA. Saat ditanya berapa anaknya, ia menjawab anaknya ada 4, yang 1 tinggal di Jember, yang lainnya tinggal di Kalimantan dan Palembang. Pasien juga mengatakan bahwa salah 1 anaknya baru saja meninggal. Ketika ditanya bagaimana perasaannya, ia mengatakan bahwa ia merasa sedih. Dan saat ditanya apakah ia menyesal, pasien mengangguk.Ketika ditanya pasien tinggal dengan siapa, ia mengatakan bahwa dulu ia tinggal dengan cucunya, tapi sekarang cucunya sudah pindah, mengontrak rumah sendiri, sehingga ia tinggal sendirian. Saat ditanya kenapa cucunya pindah, pasien mengatakan bahwa cucunya bosan, tidak suka padanya, tidak mau menemani dan mengurusnya lagi. Saat ditanya bagaimana perasaannya, pasien mengatakan bahwa ia sedih. Dan saat ditanya apakah ia kecewa, pasien mengangguk. ii. Riwayat Penyakit Dahulu

Nyeri perut sejak masih muda, menurut dokter spesialis penyakit dalam, karena perlukaan lambung. Endoskopi dan USG tidak ditemukan kelainan.iii. Riwayat PengobatanObat dari dokter penyakit dalam, tapi keluarga pasien tidak tahu obatnya, dan obat penghilang rasa sakit.iv. Riwayat Penyakit KeluagaTidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti yang dialami pasien.v. Riwayat Sosial

a. Faktor organik: disangkal

b. Faktor keturunan: disangkal

c. Faktor premorbid:Pasien merupakan orang yang berkepribadian keras, semua keinginannya harus dipenuhi, dan terbuka

d. Faktor Pencetus:Masalah dengan primary support group (keluarga), kepindahan cucunya, dan kematian anaknyae. Faktor Psikososial:Pasien adalah janda pensiunan PJKA, suaminya meninggal tahun 1993. Pasien memiliki 4 orang anak, Bp. Mulyadi (di Kalimantan), Bp. Murahman (meninggal 40 hari yang lalu), Ibu Anik (di Palembang, dan Ibu Sri Wahyuni (di Jember). Pasien tidak bekerja, makanan dikirimi anaknya, dan kadang-kadang mengurus rumah,1. Status Interna Singkat1. Keadaan Umum

Kesadaran:Compos mentisTensi:144/86 mmHg

Nadi:100x/menit

Suhu:36,5CRR: 20x/menit1. Pemeriksaan FisikKepala leher:a/i/c/d -/-/-/-Jantung:S1S2 tunggal

Paru paru:vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:datar, bising usus (+) normal, tympaniEkstremitas:Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak ada odema di keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

Kesan Umum:Pasien berpakaian bersih, rapi, sesuai usia. Tidak ada bau badan, rambut dan kuku besih dan rapi. Kesehatan fisik baik, tidak ada kelainan fisik, berat badan dan tinggi badan nomal. Roman muka pasien terliha biasa.

Kontak:Mata (+) Verbal (+) rrelevan, lancarKesadaran:tidak berubah, non psikotikAfek emosi:anxietas, depresiProses berpikir:Bentuk:Realistik

Arus:Koheren

Isi:Preokupasi somatik terhadap nyeri perut Persepsi:Halusinasi visual (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)Kemauan:menurunPsikomotor:dalam batas normalIntelegensi:dalam batas normalTilikan: 3 (Menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organik sebagai penyebabnya)3. Diagnosa

Axis I : F 45.4 Gagguan nyeri somatoform menetap

Axis II : tidak ada

Axis III : tidak ada

Axis IV : Masalah dengan primary support group keluarga

Axis V : GAF scale 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)4. Diagnosis BandingF 33.11 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang, dengan Gejala Somatik

5. Terapi

Farmakoterapi Injeksi Chlorpromazine 25 mg/ml (1 amp)

Injeksi Lodomer 5mg/ml (2x1)

Injeksi Diazepam 5 mg/ml (2x1)

Sandepril 50 mg (2x1) p.o.

Lansoprazole 30 mg (2x1) p.o.

Psikoterapi Suportif

Motivasi pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala membaik. Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan nyeri perutnya merupakan akibat dari isi pemikiran pasien yang tidak nyata.

Edukasi Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien Motivasi keluarga untuk memberikan perhatian dan dukungan kepada pasien Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan rutin untuk kontrol, dimana obat dapat berperan untuk mengurangi gejala, mencegah kekambuhan serta memberatnya gejala yang dialami pasien, agar ia dapat kembali beraktivitas.6. Prognosa

Dubia ad malam, karena Premorbid

: memiliki kepribadian terbuka ( baik Perjalanan penyakit: kronis ( buruk Permulaan sakit: usia muda ( buruk Riwayat pengobatan: belum mendapat pengobatan ( buruk

Faktor keturunan: (-) ( baik Faktor pencetus: diketahui ( baik Perhatian keluarga: tidak baik ( buruk

Ekonomi

: menengah ke bawah ( buruk Jenis Kelamin

: Wanita ( buruk