lapsus ppok

15
LAPORAN KASUS COPD EKSASERBASI AKUT DERAJAT BERAT OLEH : Radian Sesarmulya R. H1A 008 048 PEMBIMBING dr. Salim S. Thalib, Sp.P DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM/PARU RSUP NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013

Upload: ecank-rsmr

Post on 14-Dec-2014

145 views

Category:

Documents


18 download

TRANSCRIPT

Page 1: Lapsus PPOK

LAPORAN KASUS

COPD EKSASERBASI AKUT

DERAJAT BERAT

OLEH :

Radian Sesarmulya R.

H1A 008 048

PEMBIMBING

dr. Salim S. Thalib, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM/PARU RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2013

Page 2: Lapsus PPOK

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kamasan, Monjok, Kecamatan Selaparang, Lombok Barat

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : Tidak sekolah

Bangsa : Indonesia

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

No. RM : 04 25 65

Tanggal MRS : 30 Januari 2013, Ruang Bougenville 354

Pemeriksaan : 31 Januari 2013

II. SUBJECTIVE

a. Keluhan Utama : Sesak napas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak tiga hari

yang lalu. Keluhan sesak ini telah lama dialami pasien yakni sejak 3 tahun

yang lalu. Sesak napas disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak saat ini dirasakan

lebih memberat dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan pasien meskipun

dalam keadaan istirahat.

Pasien disamping sesak juga mengeluhkan batuk. Keluhan batuk ini

sudah bertahun-tahun dirasakan pasien. Batuk yang dialami sekarang lebih

berat pula dibandingkan sebelumnya. Batuk yang dikeluhkan pasien disertai

dengan dahak. Dahak yang keluar lebih banyak dibandingkan batuk berdahak

yang pernah dialami sebelumnya serta saat ini dahak yang keluar berwarna

kuning lebih kurang satu sendok makan. Bila batuk pasien mengeluh dada

terasa sakit.

Page 3: Lapsus PPOK

Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena

sesak dan batuk berdahak. Pasien mengatakan lebih nyaman dalam posisi

duduk dengan kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun

menggunakan bantal.

Selain sesak dan batuk berdahak pasien juga mengeluhkan badan

terasa lemas dan kepala pusing. Pasien mengatakan pula nafsu makannya

menurun semenjak sakit ini. Begitu pula berat badan juga dirasakan pasien

menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas pasien saat ini mulai terbatas

dibandingkan sebelumnya. Pasien mulai tidak banyak beraktifitas lagi sejak

dua minggu sebelumnya. Pasien hanya berdiam di tempat tidur dan tidak kuat

bila berjalan, meskipun hanya untuk pergi ke kamar mandi.

Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah. Pasien tidak pula

mengeluhkan demam, mual, muntah maupun sakit di ulu hati. Buang air kecil

masih baik dan tidak ada keluhan dari pasien. Untuk gangguan buang air

besar juga tidak dikeluhkan pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Medis :

Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya

pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya.

Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,

kencing manis, sakit kuning, keganasan, serta riwayat infeksi saluran

pernapasan berulang saat kecil.

Riwayat Pembedahan : -

Riwayat Psikiatrik : -

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti yang

dialami pasien sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada keluarga yang

memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,

kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan.

e. Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke RSUP NTB dua

kali karena serangan sesak yang dialami. Pasien sudah pernah

Page 4: Lapsus PPOK

mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah Sakit dan ini adalah

kali ketiga pasien dibawa. Tiga hari sebelum MRS pasien sempat berobat

dan mendapat terapi uap dan dipulangkan karena keluhan sesak membaik.

Namun pada saat sesampainya di rumah, keluhan sesak pasien kambuh

kembali dan akhirnya pasien kembali ke RSUP NTB dan berobat lanjut.

Disamping itu pasien juga mengatakan pernah berobat ke praktek dokter

umum dan diberikan obat seperti Teosal. Selebihnya pasien hanya

membeli obat di Apotek. Riwayat operasi maupun transfusi darah tidak

pernah dialami pasien.

f. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap

makanan maupun obat-obatan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien dulunya bekerja sebagai seorang petani. Namun, pasien saat

ini sudah tidak bekerja lagi dan menghabiskan waktunya di rumah.

Aktifitas pasien saat ini sudah sangat terbatas, tidak seperti sebelum sakit.

Pasien merupakan seorang perokok. Pasien mengatakan telah

merokok sejak usia 7 tahun. Pasien telah merokok selama lebih kurang 60

tahun. Pasien merokok dengan rokok pilitan yang dibuat sendiri dari

tembakau. Pasien mengatakan rata-rata dalam sehari bisa 7-10 batang

rokok yang dihisap dan pasien menghisap rokok sampai habis. Pasien

telah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai

mengeluhkan batuk dan sesak. Pasien mengatakan tidak mengopi, minum

jamu-jamuan, alkohol, ataupun obat-obatan nyeri.

Page 5: Lapsus PPOK

II. OBJECTIVE

a. Keadaan Umum

Keadaan Umum : Sedang

Kesan Sakit : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6

IMT : BB/TB2

= 45/1,62 =45/2,56 = 17,57 (underweight )

b. Tanda Vital

Tekanandarah : 100/60 mmHg

Nadi : 86 x / menit, kuat angkat, reguler

Pernapasan : 40 x / menit, thorakoabdominal

Suhu : 36,6° C

c. Status Lokalis

Kepala Bentuk dan ukuran

kepala

Normosefali

Permukaan kepala Tidak tampak benjolan, lesi, malar rash,

oedema, maupun hiperpigmentasi, warna

kulit pasien terlihat biasa, tidak ikterik.

Ekspresi wajah Lemah, tidak tampak paralisis fasialis.

Rambut Beruban

Nyeri tekan kepala Tidak dievaluasi

Mata Bentuk Dalam batas normal

Alis Dalam batas normal

Bola mata Eksoftalmus -/-, anoftalmus -/-

Palpebra Edema -/-, ptosis -/-

Konjungtiva Anemis -/-, hiperemi -/-

Sklera Ikterik -/-, perdarahan -/-, pterigium -/-

Pupil Refleks cahaya +/+, isokor +/+

Lensa Tampak jernih

Telinga Bentuk aurikula Normal, nyeri tekan tidak dievaluasi

Lubang telinga Sekret -/-

Page 6: Lapsus PPOK

Hidung Bentuk Normal, simetris, deviasi septum (-).

Mulut Bentuk Simetris

Bibir Sianosis (-), edema (-), perdarahan (-),

stomatitis angularis (-), pursed lips

breathing (-).

Lidah Leukoplakia (-), atrofi papil lidah (-), lidah

berselaput (-), kemerahan di pinggir (-),

tremor (-), lidah kotor (-)

Leher Simetris

Tidak tampak deviasi trakea

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus

Tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif

JVP: 5±2 cm

Pembesaran tiroid (-).

Thorax Inspeksi 1. Bentuk dan ukuran dinding dada

simetris. Bentuk dinding dada barrel

chest (-). Jarak antara pertengahan kedua

midklavikula kanan dan kiri 15 cm. jarak

antara pertengahan midklavikula dengan

garis midaxillaris 12 cm.

2. Pergerakan dinding dada simetris

3. Permukaan dinding dada : tampak massa

(-), jaringan sikatrik (-), ginekomasti (-),

spider nevi (-), pelebaran vena (-), dan

jejas (-).

4. Iga dan sela iga melebar

5. Fossa supra & infraklavikula cekung

dalam simetris, sisi kiri lebih cekung

sedikit. Tampak otot SCM hipertrofi

dan aktif.

Page 7: Lapsus PPOK

6. Fossa jugularis tidak tampak adanya

deviasi trakea.

7. Tipe pernapasan torakoabdominal

dengan frekuensi nafas 40 kali/menit

Palpasi 1. Pergerakan dinding dada simetris

2. Vokal fremitus dinding dada kiri dan

kanan teraba simetris, makin ke bawah

melemah

3. Permukaan dinding dada : massa (-),

nyeri tekan (-), krepitasi (-), thrill (-).

4. Posisi mediastinum: trakea ditengah dan

iktus kordis teraba ICS V linea

parasternal sinistra

Perkusi 1. Pada kedua lapangan paru kesan

hipersonor, namun lebih terdengar jelas

di sisi yang kiri.

2. Batas paru-hepar :

-inspirasi : ICS VII kanan

-ekspirasi : ICS VI kanan

-ekskursi : 1 ICS

3. Batas paru-jantung :

-kanan : ICS III linea parasternal dekstra

-kiri :

ICS IV linea midklavikula sinistra

(batas atas)

ICS VI line midklavikula sinistra

(batas bawah)

Auskultasi Paru :

1. Suara nafas paru vesikuler +/+ pada

kedua lapangan paru.

2. Suara nafas tambahan: ronki -/-,

wheezing +/+

Page 8: Lapsus PPOK

3. Suara bisik : normal, semakin ke bawah

semakin menurun.

4. Suara percakapan : normal, semakin ke

bawah semakin menurun.

Jantung :

1. Bunyi S1 dan S2 tunggal, reguler,

murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi Dinding abdomen simetris, tampak

massa (-), distensi (-), vena kolateral (-),

petekie (-), purpura (-), jaringan sikatrik

(-) pada kuadran umbilikus, otot bantu

napas abdomen aktif (+).

Auskultasi Bising Usus (+), Metalic sound (-),

bising aorta (-)

Perkusi Timpani di selurung lapangan abdomen

Palpasi Turgor : normal, tonus : normal

Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-),

defense muscular (-), Nyeri tekan mc

burney (-), rovsing sign (-), psoas sign(-),

obturator sign (-), murphy sign (-).

Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

Punggung Inspeksi Tampak menonjol lebih ke sisi kiri pada

prosessus spinosus

Tampak dari sisi samping terlihat kifosis

Dari arah belakang nampak skoliosis

Ekstremitas

atas&bawah

Akral hangat

Disuse atropi

+ +

+ +

- -

Page 9: Lapsus PPOK

Sianosis

Clubbing finger

Edema

Tambahan Infus terpasang di tangan kiri

d. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 30/01/2013 ):

Parameter Hasil Normal

HGB 14,7 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 5,25 L : 4,5 – 5,8 [106/µL]

WBC ↑ 13,1 4,0 – 11,0 [103/ µL]

HCT 46,6 L : 40-50 [%]

MCV 88,0 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 28,0 27,0-31,0 [pg]

MCHC 31,5 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 226 150- 400 [103/ µL]

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (30/01/2013)

GDS = 132 mgl/dL, kreatinin 0,9 mgl/dl, ureum 63 mgl/dl, SGOT 44

mgl/dl, SGPT 21 mg/dl.

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Page 10: Lapsus PPOK

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks (30/01/2013)

Interpretasi :

Foto thoraks proyeksi AP posisi supinasi.

Soft tissue dalam batas normal.

Sela iga kanan dan kiri tampak melebar. Tulang iga intak.

Posisi mediastinum ditengah, tidak terdapat deviasi trakea dan jantung

Sudut costofrenikus kanan tidak dapat dievaluasi karena foto tidak

menampakkan bagian sudut bawahnya, sedangkan sudut costofrenikus

kiri lancip.

Pada paru, nampak sedikit peningkatan corakan bronkovaskular di

bagian paru atas kanan dan kiri. Hilus menebal. Kesan : Bronkitis

Kronis.

Diafragma kanan sulit dievaluasi, sedangkan kiri nampak mendatar

menyilang ujung depan costa 7.

CTR < 50%

Page 11: Lapsus PPOK

III. RESUME

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak tiga hari

yang lalu. Sesak telah dialami sejak 3 tahun yang lalu. Sesak napas disertai

dengan bunyi “ngik”. Sesak lebih memberat dibandingkan sebelumnya.

Sesak dirasakan pasien meskipun dalam keadaan istirahat.

Pasien disamping sesak juga mengeluhkan batuk. Batu disertai

dengan pengeluaran dahak lebih banyak dan berwarna kuning lebih kurang

satu sendok makan. Bila batuk, pasien mengeluh dada terasa sakit.

Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena

sesak dan batuknya. Pasien merasa lebih nyaman dalam posisi duduk dengan

kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun menggunakan

bantal.

Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan kepala pusing. Nafsu

makannya menurun semenjak sakit. Begitu pula berat badan juga dirasakan

pasien menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas saat ini mulai

terbatas dibandingkan sebelumnya sejak 2 minggu yang lalu. Pasien hanya

berdiam di tempat tidur dan tidak kuat bila berjalan, meskipun hanya untuk

pergi ke kamar mandi.

Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya

pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya.

Pasien sudah pernah mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah

Sakit. Pernah berobat ke praktek dokter umum dan diberikan obat seperti

Teosal.

Pasien merupakan seorang perokok aktif. Pasien merokok sejak usia 7

tahun dan sudah selama lebih kurang 60 tahun. Pasien merokok dengan

rokok pilitan yang dibuat sendiri dari tembakau. Rata-rata dalam sehari bisa

7-10 batang rokok yang dihisap sampai habis. Pasien telah berhenti merokok

sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai mengeluhkan batuk dan sesak.

Page 12: Lapsus PPOK

Obyektif

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

IMT 17,57 (underweight)

TD=100/60 mmHg

RR =40 x.menit

Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus

Tampak otot bantu nafas SCM aktif (+)

Iga dan sela iga tampak melebar

Fossa supra dan infraklavikula cekung dalam simetris

Kesan perkusi hipersonor

Batas paru hepar, ekspirasi ICS VI (kanan)

Suara nafas tambahan: wheezing +/+

Otot bantu pernapasan abdomen aktif (+)

Tampak kifosis, skoliosis

Pemeriksaan Penunjang :

1. Darah Lengkap:

WBC ↑ : 13,1 x 103/ µL

2. Kimia Klinik:

Ureum 63 mgl/dl, SGOT 44 mgl/dl

3. Roentgen Thorax :

Sela iga kanan dan kiri tampak melebar

Nampak peningkatan corakan bronkovaskular di bagian paru atas kanan

dan kiri

Diafragma nampak mendatar pada sisi kiri

Page 13: Lapsus PPOK

IV. ASSESSMENT

COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat dengan mMRC Grade 4

V. PLANNING

a. Diagnostik

Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur

Spirometri untuk menilai faal paru dan menentukan derajat COPD

EKG untuk menilai apakah ada tanda-tanda kelainan di jantung yang

berkaitan dengan penyakit pasien

b. Terapi

Medikamentosa

o O2 1-2 lpm

o IVFD NaCl 0,9% 10 tetes/menit

o Nebulisasi combivent 1 vial/ 8 jam

o Levofloxacin 500 mg inf/24 jam

o Inj. Metylprednisolon 125 mg/8jam

Non- Medikamentosa

Tirah baring

Diet TKTP, rendah karbohidrat

Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita

pasien, bagaimana penatalaksanaan, pencegahan bahkan komplikasi

yang nanti mungkin dapat terjadi.

Menyesuaikan aktivitas dan latihan fisik

c. Monitoring

Vital sign

Keluhan

VI. PROGNOSIS

Dubia

Page 14: Lapsus PPOK

Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning Catatan

30/01/2013 Sesak napas (+), batuk

berdahak warna kuning (+),

pusing (+). Nafsu makan

menurun.

• TD: 100/60 mmHg.

• N: 86x/menit, reguler

• RR: 40x/menit

• T: 36,6ᵒC.

• Otot SCM aktif, hipertrofi (+)

• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat

O2 1-2 Lpm

Infus PZ 10 tpm

Nebulisasi combivent 1 vial/ 8jam

Levofloxacin 500mg inf/ 24jam.

Inj. Metilprednisolon 125 mg/ 8 jam

EKG, cek DL, GDS

Sputum BTA, kultur sputum

31/01/2013 Sesak napas (+) sedikit

berkurang, batuk berdahak

putih kental, demam (-).

• KU : sedang

• TD: 100/60 mmHg.

• Nadi: 96x/ menit

• RR : 28x/mnt

• Suhu : 35,7C.

• Wheezing +/+, rh -/-

• Vh +/+ Rhonki basah kasar +/+

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat

Terapi lanjut EKG :

irama sinus

HR 94x/menit

aksis normal

ada pola rsr’ di V1

kesan RBBB

04/02/2013 Sesak napas berkurang ,

batuk berdahak putih kental

berkurang, badan lemas,

nafsu makan menurun.

• TD: 100/60 mmHg.

• Nadi: 88x/ menit

• RR : 28x/mnt

• Suhu : 35,8C

• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat

Terapi lanjut Kultur sputum:

enterobacter gergoviae.

Tes kepekaan antibiotik :

Sensitif: meropenem&

sulbenyclin.

05/02/2013 Sesak napas(+) sudah

berkurang , batuk berdahak

putih, demam (-), pusing

(+), badan lemas, kencing

keluar sedikit-sedikit

• TD: 100/70 mmHg.

• Nadi: 86x/ menit

• RR : 28x/mnt

• Suhu : 35,9C

• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat

Terapi Lanjut

Konsul urologi dengan COPD + disuria

e.c suspect BPH

Dari urologi: USG abdomen

Page 15: Lapsus PPOK

06/02/2013 Sesak napas berkurang ,

batuk berdahak putih

berkurang, demam (-).

badan lemas (+).

• KU : sedang

• TD: 100/60 mmHg.

• Nadi: 70x/ menit

• RR : 24x/mnt

• Suhu : 35,8 C

• Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/-

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat

Terapi Lanjut

07/02/2013 Sesak napas (+) berkurang ,

batuk berdahak putih

berkurang, demam (-).

badan lemas (+).

• KU : sedang

• TD: 100/60 mmHg.

• Nadi: 82x/ menit

• RR : 28x/mnt

• Suhu : 35,6 C

• Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/-

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat +

BPH ringan

Terapi Lanjut

Nairet 3x1/3 SC

Hasil USG : didapatkan

BPH ringan

08/02/2013 Sesak napas (+) berkurang ,

batuk berdahak putih

berkurang, demam (-).

badan lemas (+).

• TD: 100/60 mmHg.

• Nadi: 80x/ menit

• RR : 24x/mnt

• Suhu : 35,9 C

• Vh +/+ Wheezing -/-, rh -/-

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat +

BPH ringan

Terapi Lanjut

09/02/2013 Sesak napas (+), batuk

berdahak putih, demam (-).

badan lemas (+), nafsu

makan mulai membaik.

• TD: 100/60 mmHg.

• Nadi: 82x/ menit

• RR : 24x/mnt

• Suhu : 35,7 C

• Vh +/+ Wheezing +/+, rh -/-

COPD Eksaserbasi

Akut derajat berat +

BPH ringan

Levofloxacin ganti meropenem