CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUD SINGARAJANama: Ayu Putri Satyawati (1002005030)Pembimbing: dr. I Nyoman Nama Putra, Sp.PA. IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medis : 38.13.57Nama Pasien: JMKDStatus Perkawinan: MenikahJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 89 tahunAlamat: SingarajaAgama: HinduSuku Bangsa: BaliPendidikan Formal: Tidak tamat SDPekerjaan: PetaniTanggal MRS: 13 Januari 2015 (18.35 WITA)Tanggal Pemeriksaan: 17 Januari 2015 (11.30 WITA)B. ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak nafasRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak nafas dirasakan seperti tertindih benda yang menyebaban pasien susah bernafas. Sesak membaik dengan perubahan posisi, dikatakan pasien merasa lebih baik ketika tidur dibanding duduk. Sesak dirasakan pasien berawal dari serangan yang sedang kemudian semakin memberat, sehingga pasien merasa gelisah. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien.

Pasien mengeluh batuk sejak lama namun memburuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih, tanpa adanya darah dengan volume dahak kira-kira 1 sendok makan setiap kalinya. Pasien merasa lebih baik ketika bisa mengeluarkan dahaknya. Pasien telah meminum obat batuk dikatakan batuk membaik namun batuk muncul kembali. Adanya keluhan lain seperti mual dan muntah disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dikatakan normal.Saat diperiksa pada tanggal 17 Januari 2015 pasien mengatakan keluhan batuk dan sesaknya sudah tidak ada. BAB dan BAK dikatakan normal.Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi sejak tahun 2012. Pasien mengatakan mengalami sesak yang timbul ketika pasien melakukan aktivitas. Pasien juga memiliki riwayat asma sejak kecil yang kambuh ketika udara dingin atau pasien dekat dengan debu.Riwayat PengobatanUntuk hipertensinya pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi serta rutin untuk control ke dokter dan untuk asmanya pasien mengkonsumsi obat ketika asmanya kambuh. Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien memiliki riwayat asma dan hipertensi. Adik dan kakak kandung pasien memiliki juga riwayat asma. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan seorang nelayan tetapi sejak satu tahun terakhir pasien sudah tidak bekerja lagi karena sesak yang sering kambuh. Pasien memiliki riwayat merokok sejak remaja namun sudah berhenti sejak 20 tahun yang lalu karena sering batuk. Riwayat minum alcohol hanya apada hari raya saja.C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vitalKeadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 140/90 mmHgNadi

: 88x/menit, regulerRR

: 18x/menitSuhu badan

: 36,8oCTinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 50 kg

BMI

: 18,36 kg/m2Status present :

Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikterus -/- ,

refleks pupil +/+ isokorTHT :

Telinga: sekret (-)

Hidung: sekret (-)

Tenggorok: bibir sianosis (-), tonsil T2 | T2, faring hiperemi (+)Leher: JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)Thoraks: Cor

Inspeksi

: tidak terlihat denyut iktus kordisPalpasi

: tidak teraba denyut iktus kordisPerkusi

: batas jantung sulit dievaluasiAuskultasi: bunyi jantung S1S2, tunggal, regular, murmur

tidak ada Pulmo

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamisPalpasi

: VFPerkusi

: kesan hipersonor | hipersonorAuskultasi

: suara napas vesikuler , rhonki

wheezing Abdomen

Inspeksi

: distensi (-),

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-)

hepar / lien tidak teraba

Perkusi

: timpani (+), ascites (-)Ekstremitas:

akral hangat edema

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah Lengkap (13 Januari 2015)

ParameterHasilNilai RujukanUnit

WBC5,84.1 11.010^3/L

%NEUT80,450-70%

#NEUT4,682.5 7.510^3/L

%LYMPH9,9620-50%

#LYMPH0,581.0 4.010^3/L

%MONO8,50-12%

#MONO8,50.1 1.210^3/L

%EOS0,10-7%

#EOS0,010.0 0.510^3/L

%BASO1.050-2,5%

#BASO0,060.0 0.110^3/L

RBC4,914.50 5.9010^6/L

HGB15,413.5 17.5g/dL

HCT43,841.0 53.0%

MCV89,180.0 100.0fL

MCH31,326.0 34.0pg

MCHC35,231.0 36.0g/dL

PLT236150 44010^3/L

2. Kimia Klinik (13 Januari 2015)

ParamaterHasilSatuanNilai Rujukan

SGOT21U/L11,00 33,00

SGPT17U/L11,00 50,00

Glukosa Darah Sewaktu136mg/dL70,00-140,00

BUN27,2mg/dL10,0-50,0

Creatinin0,78mg/dL0,70 1,20

Thorax AP (13/01/2015)

Cor : besar jantung terkesan mengecil (tear drop)

Pulmo : hiperaerasi, bayangan baru lebih radioluscent

Sinus Costophrenicus kanan dan kiri tajam

Diafragma mendatar

Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesan : emphysematous lung

EKG (13/01/2015)

E. DIAGNOSIS KERJA PPOK eksaserbasi akut Hipertensi Stage IF. PENATALAKSANAAN Rencana terapi :a. IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menitb. Nebulizer Ferbivet @ 6 jamc. Methyl Prednisolone 2 x vial (62,5 mg) i.v.d. Cefoperazone Sulbactam 2 x 1 gr i.v.e. Furosemide 1-0-0f. Amlodipine 1 x 5 mg i.o. Monitoringa. Vital signb. Keluhan( (

( (

( (

+ +

+ +

+ +

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

+ +

+ +

7