BAB 3

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

a. Ada faktor risiko

Faktor risiko yang penting adalah usia (biasanya usia pertengahan), dan

adanya riwayat pajanan, baik berupa asap rokok, polusi udara, maupun polusi

tempat kerja. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang

terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan

riwayat merokok perlu diperhatikan apakah pasien merupakan seorang perokok

aktif, perokok pasif, atau bekas perokok. Penentuan derajat berat merokok dengan

Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap

sehari dikalikan lama merokok dalam tahun. Interpretasi hasilnya adalah derajat

ringan (0-200), sedang (200-600), dan berat ( >600) (PDPI, 2003)

Data tambahan yang dikumpulkan melalui observasi dan pemeriksaan sebagai

berikut:

1. Frekuensi nadi dan pernapasan pasien?

2. Apakah pernapasan sama tanpa upaya?

3. Apakah ada kontraksi otot-otot abdomen selama inspirasi?

4. Apakah ada penggunaan otot-otot aksesori pernapasan selama pernapasan?

5. Barrel chest?

6. Apakah tampak sianosis?

7. Apakah ada batuk?

8. Apakah ada edema perifer?

9. Apakah vena leher tampak membesar?

10. Apa warna, jumlah dan konsistensi sputum pasien?

11. Bagaimana status sensorium pasien?

12. Apakah terdapat peningkatan stupor? Kegelisahan?

13. Hasil pemeriksaan diagnosis seperti :

1. Chest X-RayDapat menunjukkan hiperinflation paru, flattened

diafragma, peningkatan ruang udara retrosternal, penurunan tanda

vaskular/bulla (emfisema), peningkatan bentuk bronchovaskular

(bronchitis), normal ditemukan saat periode remisi (asthma)

2. Pemeriksaan Fungsi Paru : Dilakukan untuk menentukan penyebab

dari dyspnea, menentukan abnormalitas fungsi tersebut apakah

akibat obstruksi atau restriksi, memperkirakan tingkat disfungsi

dan untuk mengevaluasi efek dari terapi, misal : bronchodilator.

3. TLC : Meningkat pada bronchitis berat dan biasanya pada asthma,

menurun pada emfisema.

4. Kapasitas Inspirasi : Menurun pada emfisema

5. FEV1/FVC : Ratio tekanan volume ekspirasi (FEV) terhadap

tekanan kapasitas vital (FVC) menurun pada bronchitis dan

asthma.

6. ABGs : Menunjukkan proses penyakit kronis, seringkali PaO2

menurun dan PaCO2 normal atau meningkat (bronchitis kronis dan

emfisema) tetapi seringkali menurun pada asthma, pH normal atau

asidosis, alkalosis respiratori ringan sekunder terhadap

hiperventilasi (emfisema sedang atau asthma).

7. Bronchogram : Dapat menunjukkan dilatasi dari bronchi saat

inspirasi, kollaps bronchial pada tekanan ekspirasi (emfisema),

pembesaran kelenjar mukus (bronchitis)

8. Darah Komplit : Peningkatan hemoglobin (emfisema berat),

peningkatan eosinofil (asthma).

9. Kimia Darah : Alpha 1-antitrypsin dilakukan untuk kemungkinan

kurang pada emfisema primer.

10. Sputum Kultur : Untuk menentukan adanya infeksi,

mengidentifikasi patogen, pemeriksaan sitologi untuk menentukan

penyakit keganasan atau allergi.

11. ECG : Deviasi aksis kanan, gelombang P tinggi (asthma berat),

atrial disritmia (bronchitis), gel. P pada Leads II, III, AVF panjang,

tinggi (bronchitis, emfisema), axis QRS vertikal (emfisema)

12. Exercise ECG, Stress Test : Menolong mengkaji tingkat disfungsi

pernafasan, mengevaluasi keefektifan obat bronchodilator,

merencanakan/evaluasi program.

3.2 Pengkajian Spesifik

Keluhan Utama : Keluhan Utama biasanya sesak, dispneu, dan kelelahan

Riwayat Penyakit:

1. Riwayat atau faktor penunjang :

a. Merokok merupakan faktor penyebab utama.

b. Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.

c. Riwayat alergi pada keluarga

d. Riwayat Asthma pada anak-anak.

2. Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi :

a. Alergen.

b. Stress emosional.

c. Aktivitas fisik yang berlebihan.

d. Polusi udara.

e. Infeksi saluran nafas.

3. Pemeriksaan fisik :

a. Manifestasi klinik Penyakit Paru Obstruktif Kronik :

1) Peningkatan dispnea.

2) Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot

abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung).

3) Penurunan bunyi nafas.

4) Takipnea.

b. Gejala yang menetap pada penyakit dasar

1) Bronkhitis

a) Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan,

yang biasanya terjadi pada pagi hari.

b) Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.

c) Sesak nafas

2) Bronkhitis (tahap lanjut)

a) Penampilan sianosis

b) Pembengkakan umum atau “blue bloaters” (disebabkan oleh

edema asistemik yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).

3) Emphysema

a) Penampilan fisik kurus dengan dada “barrel chest” (diameter

thoraks anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi

paru-paru).

b) Fase ekspirasi memanjang.

4) Emphysema (tahap lanjut)

a) Hipoksemia dan hiperkapnia.

b) Penampilan sebagai “pink puffers”

c) Jari-jari tabuh.

4. Pemeriksaan diagnostik

a. Test faal paru

1) Kapasitas inspirasi menurun

2) Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma

3) FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru

Obstruktif Kronik

4) FVC awal normal menurun pada bronchitis dan astma.

5) TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).

b. Transfer gas (kapasitas difusi).

Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.

Pada emphysema : area permukaan gas menurun.

Transfer gas (kapasitas difusi).menurun

c. Darah :

Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.

Jumlah darah merah meningkat

Eo dan total IgE serum meningkat.

Analisa Gas Darah gagal nafas kronis.

Pulse oksimetri SaO2 oksigenasi menurun.

Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.

d. Analisa Gas Darah

PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal

asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.

e. Sputum :

Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran.

Kuman patogen >> :

Streptococcus pneumoniae.

Hemophylus influenzae.

Moraxella catarrhalis.

f. Radiologi :

Thorax foto (AP dan lateral).

Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.

Pada emphysema paru :1) Distensi >

2) Diafragma letak rendah dan mendatar.

3) Ruang udara retrosternal > (foto lateral).

4) Jantung tampak memanjang dan menyempit.

g. Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi

kuat.

h. EKG.

Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah

terdapat Kor Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada

hantaran II, III dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1

dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.

5. Lain-lain perlu dikaji Berat badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.

Aktivitas dan IstirahatGejala Keletihan, kelelahan, malaise

Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan

Tanda Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot

SirkulasiGejala Pembengkakan pada ekstremitas bawahTanda Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung

Distensi vena leher, sianosis periferIntegritas egoGejala/tanda Ansietas, ketakutan dan peka rangsangMakanan/cairanGejala Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan

karena distress pernafasanPenurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema (Bronkitis)

Tanda Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot

HygieneGejala Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan

melakukan aktivitas tubuhTanda Kebersihan buruk, bau badanPernafasanGejala Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode

serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning dengan jumlah banyak (bronchitis)Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema),Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitripsin

Tanda Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur, nafas bibir (empisema)Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redupPerkusi hypersonor pada area paru (udara terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya cairan).Kesulitan bicara 94 – 5 kalimat 0Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.

Seksualitas Libido menurunInteraksi sosialGejala Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukungtanda Keterbatasan mobilitas fisik

Kelalaian hubungan antar keluargaTabel 3.1. Skala Sesak menurut British Medical Research Council (MRC)

Skala Sesak

Keluhan Sesak Berkaitan dengan Aktivitas

1 Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat2 Sesak mulai timbul jika berjalan cepat atau naik tangga 1

tingkat3 Berjalan lebih lambat karena merasa sesak4 Sesak timbul jika berjalan 100 meter atau setelah

beberapa menit5 Sesak bila mandi atau berpakaian

14. Sumber: British Medical Research Council (MRC)

3.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)

Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi (%) dan atau VEP1/KVP

(%). VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai

beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Apabila spirometri tidak

tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat

dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabilitas harian pagi dan sore,

tidak lebih dari 20%.

b. Radiologi (foto toraks)

Hasil pemeriksaan radiologis dapat ditemukan kelainan paru berupa

hiperinflasi atau hiperlusen, diafragma mendatar, corakan bronkovaskuler

meningkat, jantung pendulum, dan ruang retrosternal melebar. Meskipun kadang-

kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada PPOK ringan tetapi

pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan diagnosis

penyakit paru lainnya atau menyingkirkan diagnosis banding dari keluhan pasien

(GOLD, 2009).

c. Laboratorium darah rutin

d. Analisa gas darah

e. Mikrobiologi sputum (PDPI, 2003)

Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan spirometri dapat ditentukan

klasifikasi (derajat) PPOK, yaitu (GOLD, 2009):

Tabel 3.2. Klasifikasi PPOK

Klasifikasi Penyakit

Gejala Klinis Spirometri

PPOK Ringan

Dengan atau tanpa batuk Dengan atau tanpa produksi

sputum Sesak napas derajat sesak 1

sampai derajat sesak 2

VEP1 ≥ 80% prediksi (nilai normal spirometri)

VEP1/KVP < 70%

PPOK Sedang

Dengan atau tanpa batuk Dengan atau tanpa produksi

sputum Sesak napas derajat 3

VEP1/KVP < 70% 50% ≤ VEP1 < 80%

prediksi

PPOK Berat

Sesak napas derajat sesak 4 dan 5

Eksaserbasi lebih sering terjadi

VEP1/KVP < 70% 30% ≤ VEP1 < 50%

prediksi

PPOK Sangat Berat

Sesak napas derajat sesak 4 dan 5 dengan gagal napas kronik

Eksaserbasi lebih sering terjadi

Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan

VEP1/KVP <70% VEP1 < 30% prediksi,

atau VEP1 < 50% dengan

gagal napas kronik

3.4 Diagnosis Banding

PPOK lebih mudah dibedakan dengan bronkiektasis atau sindroma pasca

TB paru, namun seringkali sulit dibedakan dengan asma bronkial atau gagal

jantung kronik. Perbedaan klinis PPOK, asma bronkial dan gagal jantung kronik

dapat dilihat pada Tabel 2.3 (PDPI, 2003).

Tabel 2.3. Perbedaan klinis dan hasil pemeriksaan spirometri pada PPOK, asma bronkial dan gagal jantung kronik

PPOK Asma BronkialGagal Jantung Kronik

Onset usia > 45 tahun Segala usia Segala usiaRiwayat keluarga Tidak ada Ada Tidak adaPola sesak napas Terus menerus,

bertambah berat dengan aktivitas

Hilang timbulTimbul pada waktu aktivitas

Ronki Kadang-kadang + ++Mengi Kadang-kadang ++ +Vesikular Melemah Normal MeningkatSpirometri Obstruksi ++

Restriksi +Obstruksi ++

Obstruksi +Restriksi ++

Reversibilitas < ++ +Pencetus

Partikel toksik Partikel sensitifPenyakit jantung kongestif

3.5 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup berikut ini:

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi

mukus

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi mukus/peningkatan sekresi lendir

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Intake makanan yang kurang

4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dengan kebutuhan oksigen.

7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan, pengaturan

posisi.

8. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat

peningkatan upaya pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.

9. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi,

ansietas, depresi, tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk

bekerja.

10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi, tidak

mengetahui sumber informasi.

Masalah kolaboratif/Potensial komplikasi yang dapat terjadi termasuk:

1. Gagal/insufisiensi pernapasan

2. Hipoksemia

3. Atelektasis

4. Pneumonia

5. Pneumotoraks

6. Hipertensi paru

7. Gagal jantung kanan

3.6 Intervensi Keperawatan

N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.

Klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi.Kriteria hasil1. Warna kulit perifer

membaik (tidak cianosis)

2. RR : 12 – 24 x /menit3. Nafas panjang4. Tidak menggunakan

otot bantu pernafasan.

5. Ketidaknyamanan dada (–)

6. Nadi 60 – 100 x/menit.

7. Dyspnea (–)

1. Observasi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksimetri.

2. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna).

3. Observasi tanda vital dan status kesadaran.

4. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien.

5. Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan.

6. Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja.

7. Kolaborasi untuk pemberian obat yang telah diresepkan.

1. Memantau perkembangan kegawatan pernafasan.

2. Gangguan Oksigenasi perifer tampak cianosis.

3. Menentukan status pernafasan dan kesadaran.

4. Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen.

5. Memenuhi kebutuhan oksiegen.

6. Meningkatkan kebebasan suplay oksiegn.

7. Obat mukolitik dan ekspektoransia akan mengencerkan produksi mukus yang mengental.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir

Klien dapat meningkatkan bersihan jalan nafasKriteria hasil1. Bunyi nafas

bersih/Vesikuler2. Batuk (-)3. Mampu

mendemonstrasikan batuk terkontrol.

4. Intake cairan adekuat

1. Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu :a. Ajarkan metode batuk

terkontrolb. Gunakan suction (jika

perlu untuk mengeluarkan sekret)

c. Lakukan fisioterapi dada

2. Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya.

3. Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans

4. Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi

5. Anjurkan klien mencegah infeksi / stressora. Cegah ruangan yang ramai

pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza

1. Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri / membersihkan/membebaskan jalan nafas.

2. Memantau kemajuan bersihan jalan nafas.

3. Mengencerkan secret agar mudah dikeluarkan.

4. mengencerkan sekert.

5. Menghindarkan bahan iritan yang menyebabkan kerusakan jalan nafas

b. Mencegah iritasi : asap rokok

c. Imunisasi : vaksinasi Influensa.

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhiKriteria hasil :1. Berat badan dan tinggi

badan ideal.2. Pasien mematuhi

dietnya.

1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

4. Identifikasi perubahan pola makan.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein.

1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.

3. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).

4. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

5. Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah komplikasi.

4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.Kriteria Hasil :1. Pasien dapat

mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

3. Gunakan komunikasi terapeutik.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara

1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2 Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3 Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

4 Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

5 Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

6 Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

7 Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu

bergantian.7. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan nyaman.

mengurangi rasa cemas pasien.

5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.Kriteria Hasil :1. Pasien mengetahui

tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit paru obstruktif kronik.

2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

1. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.

2. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.

3. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

4. Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.