kasus jiwa

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Alamat : wonosobo

Pekerjaan : -

Pendidikan :

Suku/ Warganegara :

Status perkawinan :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal : 13 Mei 2014

Alloanamnesis pada tanggal : 15 Mei 2014

Diperoleh dari

Nama

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan

Umur

Agama

Hubungan dengan penderita

Sifat perkenalan

Tn. F

Majenang, Cilacap

PNS

S1

31 tahun

Islam

Adik

Baik

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Dr.Soerojo, Magelang (RSJSM) oleh

keluarganya dengan keluhan mengamuk di rumah sejak siang hari SMRS

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Dr.Soerojo, Magelang (RSJSM) oleh

keluarganya dengan keluhan mengamuk di rumah sejak siang hari SMRS. Pasien

sering marah – marah tanpa sebab dan juga mudah tersinggung. Pasien juga terkadang

tidak bisa tidur. Pada saat dilakukan autoanamnesis pasien mengaku sering marah –

marah karena permintaannya tidak dituruti, apalagi ayahnya menjanjikan membelikan

pasien sebuah motor yang kemudian tidak dituruti, sehingga pasien mengancam

ayahnya dengan menggunakan parit. selain itu pasien juga mengaku sering

mendengar suara ayahnya berbisik di telinga tetapi tidak jelas. Pasien merasakan

Pasien juga memakan puntung rokok dan memakan kotorannya sendiri sejak 3

hari SMRS.

Pasien datang ke RSJS Magelang dibawa keluarganya dengan keluhan pergi-

pergi keluyuran sejak 3 hari SMRS. Pasien juga pernah kabur dari rumah melalui

jendela pada tengah malam dan pergi ke rumah tetangganya sehingga membuat

tetangganya takut dan tidak nyaman. Pasien juga terkadang tidak dapat tidur. Pasien

sering marah-marah tanpa alasan dan juga mudah tersinggung. Pada saat dilakukan

autoanamnesis pasien mengaku sering mendengar suara Ayahnya berbicara agar tetap

sabar dengan keadaan yang dialaminya. Pasien juga mengaku bahwa pasien

merupakan seorang wiraswasta yang sukses.

Pada tahun 1993 pasien mengalami kecelakaan mobil sehingga menyebabkan

kaki kanannya patah tetapi pasien maupun keluarganya menyatakan tidak mengetahui

apakah ada benturan pada kepala atau tidak. Setelah mengalami kecelakaan tersebut

pasien tidak ingat siapa dirinya sendiri dan terlihat kebingungan. Pasien sempat

dirawat di RS di Purwokerto, kemudian setelah sembuh pasien dibawa pulang oleh

keluarganya dan dapat beraktivitas kembali seperti biasa walaupun terdapat

perubahan sikap seperti pasien menjadi lebih pendiam.

Pasien sering mondok di RSJS Magelang. Satu tahun sebelum dibawa ke

RSJS Magelang, pasien dimasukkan ke pengobatan alternatif tanpa meminum obat

dari dokter, akan tetapi gejala tidak membaik sehingga keluarga membawanya

kembali ke RSJS Magelang.

Grafik Perjalanan Penyakit

2Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Symptom

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Pasien memiliki gangguan psikiatrik sejak 21 tahun yang lalu, pasien sering

dirawat inap dengan gejala pasien sering berdiam diri, tidak dapat merawat

diri, sering berbicara sendiri. Pasien rajin kontrol di poli akan tetapi untuk

minum obat pasien tidak diawasi. Terkadang pasien tidak meminum obat

karena pasien merasa tidak sakit.

2. Riwayat Medis Umum

Riwayat kejang disangkal. Riwayat trauma kepala tidak diketahui.

3. Riwayat Obat – obatan dan Alkohol

Pasien tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan alkohol dan pasien

merupakan perokok.

D. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien..

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien merupakan seorang yang ramah namun agak pendiam. Pasien

mempunyai banyak teman. Pasien sering mengikut kegiatan di

lingkungannya.


Role of function

1995 2010 20141993 1994 1996 1997 2000 2005 2013

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan lulusan S1 peternakan di universitas di Purwokerto.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien 2 tahun terakhir ini tidak bekerja. Pasien pernah bekerja sebagai

guru IPA di SMP.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah.

d. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena

melakukan pelanggaran hukum.

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien merupakan seorang yang ramah dan suka bersosialisasi dengan

tetangga.

f. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam dan rajin sholat

g. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyadari dirinya seorang lelaki dan selama ini berpenampilan

dan berperilaku sebagaimana seorang lelaki.

h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang tuanya dan keenam

adiknya. Pasien tidak mampu mengurus diri sendiri.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tujuh bersaudara. Pasien dibesarkan oleh

ibu dan ayah pasien. Dalam keluarga pasien, terdapat anggota keluarga yang memiliki

riwayat keluhan yang sama dengan pasien yaitu bibi pasien.


Genogram: Pohon Keluarga


: tinggal bersama: meninggal

: Menderita keluhan yang sama

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

Taraf Kepercayaan

Alloanamnesis : dapat dipercaya

Autoanamnesis : dapat dipercaya

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di bangsal BKLP RSJS Magelang pada tanggal 13 Mei 2014.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki , wajah sesuai usia, rawat diri cukup, cara berpakaian

rapi, kebersihan diri cukup.

2. Kesadaran

a. Neurologik : Compos Mentis

b. Psikologik : Jernih

c. Sosial : Mampu berkomunikasi

3. Pembicaraan

Kualitas : Menurun

Kuantitas : Meningkat

4. Tingkah laku : Hiperaktif

5. Sikap : Kooperatif

6. Kontak Psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum.

B. Alam Perasaan

1. Mood : Euforia

2. Afek : Tumpul

C. Gangguan Persepsi

1. Ilusi : tidak ada


2. Halusinansi : Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara

Ayahnya menyuruh untuk bersabar dengan kondisinya)

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. Proses Pikir

1. Isi pikir : Waham kebesaran

2. Arus Pikir

a. Kuantitas : Logorrhea

b. Kualitas : Verbigrasi

3. Bentuk Pikir : Non-realistik

E. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat kesadaran : Jernih

2. Orientasi Waktu : Baik

Tempat : Baik

Personal : Baik

Situasional : Baik

3. Daya ingat jangka panjang : Tidak dapat dinilai

4. Daya ingat jangka pendek : Tidak dapat dinilai

5. Daya ingat segera : Tidak dapat dinilai

6. Konsentrasi : Kurang

7. Perhatian : Kurang

8. Kemampuan baca tulis : Baik

9. Pikiran abstrak : Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Pengendalian Impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : Cukup

Respon penderita terhadap pemeriksa : Baik

G. Tilikan

Impairment insight.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus


1. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi cukup

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80x / mnt

Respirasi : 20x / mnt

Suhu : Afebris

4. Kepala ( mata dan THT )

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-

Mulut : Sianosis (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

5. Thorax

a. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6

Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor kanan=kiri

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler.

6. Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

7. Urogenital : Dalam batas normal

8. Ekstremitas :


Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral hangat/ hangat hangat/hangat

Cappilary refill test <2detik <2 detik

Deformitas -/- -/-

B. Pemeriksaan Neurologis :

1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

2. Saraf kranialis : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Motorik :

Motorik Superior Inferior

Gerakan N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

4. Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Refleks fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaaan

6. Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaaan

V. RESUME

Seorang pria berusia 40 tahun, suku Jawa, agama Islam, status belum menikah,

pendidikan S1 datang ke RSJS Magelang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan

pergi-pergi keluyuran sejak 3 hari SMRS. Pasien juga pernah kabur dari rumah

melalui jendela pada tengah malam dan pergi ke rumah tetangga sehingga membuat

tetangga takut dan tidak nyaman. Pasien terkadang tidak dapat tidur. Pasien sering

marah-marah tanpa alasan dan juga mudah tersinggung. Pada pasien didapatkan

adanya halusinasi first order dan juga waham kebesaran.

Pada tahun 1993 pasien mengalami kecelakaan sehingga menyebabkan kaki

kanannya patah, akan tetapi pasien maupun keluarga tidak tahu apakah kepala pasien


mengalami benturan atau tidak. Setelah mengalami kecelakaan tersebut pasien tidak

ingat siapa dirinya sendiri dan terlihat kebingungan. Pasien sempat dirawat di RS di

Purwokerto, kemudian setelah sembuh pasien dibawa pulang oleh keluarganya dan

dapat beraktivitas kembali seperti biasa walaupun terdapat perubahan sikap seperti

pasien menjadi lebih pendiam.

Pasien sering mondok di RSJS Magelang. Satu tahun sebelum dibawa ke RSJS

Magelang pasien dimasukkan ke pengobatan alternatif tanpa meminum obat dari

dokter, akan tetapi gejala tidak membaik.

Formula diagnosis

Pada pasien ini didapatkan adanya:

1. Sindrom skizofrenia : halusinasi auditorik, waham.

2. Sindrom afektif : mood euforia, hiperaktif, logorrhea.

3. Gangguan organik : riwayat kecelakaan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

F06.3 Gangguan Afektif Organik

F.25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS I : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

AXIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosis axis II

AXIS III : S00 – T98 Cedera Kepala akibat trauma

AXIS IV : Tidak diketahui

AXIS V : GAF admission: 30-21

GAF Mutakhir: 40-31


Daftar Masalah

Organobiologik : Kemungkinan trauma kepala.

Psikologik/Psikiatrik : Daya nilai realitas terganggu. Halusinasi auditorik

Sosial/keluarga : Tidak mampu bekerja, komunikasi terganggu.

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Non Farmakoterapi

Pasien dirawat inap

Indikasi: terdapat hendaya yang berat, keluarga pasien tidak mampu merawat pasien,

memastikan pasien minum obat dengan teratur.

Psikoterapi

Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala

kejiwaan. Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik

dan sosial secara optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara

teratur.

Terapi keluarga

Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap

proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang

pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu

mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping

obat juga diberitahu kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat

mengontrol sikap dan ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena

meningkatkan potensi untuk kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk

bersama-sama membantu pasien pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang


individu (mengikutsertakan pasien dalam mengambil keputusan, memberikan reward,

dan mengabulkan permintaan-permintaan pasien dengan pertimbangan yang matang).

Menjelaskan keluarga untuk memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami

orang sehat.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: ikut membantu belanja

keperluan rumah di pasar, berolahraga bersama.

B. Farmakoterapi

- Haloperidol tablet 2x5 mg

Indikasi : Pasien mempunyai gejala psikotik

- Lithium Carbonate 2x400

Indikasi: Mood pasien yang terganggu

IX. PROGNOSIS

Faktor-faktor Pada pasien Baik Buruk

Riwayat gangguan pada keluarga

Status pernikahan

Dukungan keluarga

Status ekonomi

Stressor

Kepribadian premorbid

Onset usia >30 tahun

Jenis penyebab

Perjalanan penyakit

Respon terapi

Kepatuhan minum obat

Ada

Belum menikah

Iya

Rata-rata

Tidak diketahui

Tidak ada

Usia saat sakit

20 tahun

Skizoafektif tipe

manik

Kronis

Baik

Tidak


Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionum : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam


kasus jiwa

Documents