Nama koas : Jacob Benedick

Rekam Medis Penghuni Panti Sosial

Nama : Tn J Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Status pernikahan: Menikah

Pekerjaan : Penjaga toko Agama : Islam

Alamat : Jakarta Timur Suku bangsa : Melayu

Tanggal masuk panti: - Tanggal wawancara : 15 juni 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama : Dibawa dari RS Duren Sawit

Keluhan fisik : Kaki kiri nyeri

Keluhan psikis: pasien sukar tidur, mimpi buruk, merasa cepat lelah.

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada

Bagaimana perasaan anda saat ini? sedih

Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ingin pulang

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak 5 tahun yang lalu saat bercerai dengan istri

Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak ada

Apa yang akan anda lakukan? Ingin cepat keluar dari panti dan pulang kampung

STATUS MENTAL SEDERHANA

Kesadaran: compos mentis menurun

Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada

Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim

datar

Anxietas fobia panik

Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi

Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain

Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada

Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif

Kesimpulan sementara (WD): F32.01 Gangguan afektif episode depresif dengan gejala somatic.

Terapi: - Amitriptiline 1 x 20 mg/ hari (pagi) selama 2 minggu, kemudian di onitor selama 3 bulan untuk melihat apakah dosis perlu dinaikkan atau tidak. Jika ada efek samping pada jantung atau tidak cocok dapat diganti obat golongan lain.

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 15 Juni 2015Pemeriksa : Jacob BenedickNama Pasien :Tn. JUmur : 50 tahunJenis Kelamin :Laki-lakiPekerjaan :Penjaga tokoPendidikan Terakhir :Sekolah Menengah Pertama

Status Perkawinan :BerceraiAgama : IslamSuku Bangsa :MelayuLamanya di dalam Panti : 3 hariBerapa kali masuk Panti : 1 kaliUntuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugas-tugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atapembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obat-obatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg seminggu

17. Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaiktetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yang tidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa “sayatidak akan pernah sembuh‟ ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia “tidak baik”, “rendah”4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau padanannya

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)Nilai keseluruhan < 7 : normalNilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringanNilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedangNilai keseluruhan 19 – 22 : depresi beratNilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat