Refleksi Kasus Psikiatri

SEORANG WANITA USIA 27 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA LAINNYA (F20.8)

Disusun oleh :

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWASTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis.

A. Keluhan UtamaPasien tidak merespon ketika dipanggil dan diajak mengobrol

B. Riwayat Penyakit Sekarang1. Alloanamnesa

Menurut petugas Baresos, pasien merupakan pasien gelandangan yang ditemukan saat razia sekitar 1 tahun yang lalu. Kemudian pasien dirawat di Baresos. Menurut keterangan petugas, pasien tersebut sampai saat ini benar-benar belum diketahui asal usul keluarganya. Pasien selama dirawat di Baresos keadaannya tenang, tidak pernah mengamuk, hanya saja ketika diajak bicara sangat tidak nyambung dan sering bercerita mengenai khayalan yang terlalu dibesar-besarkan seperti keinginannya untuk membuat dunia. Pasien dikirim ke RSJD sudah 4 kali dalam setahun ini yakni bulan februari, april, juni, serta agustus 2012. Pasien dibawa terakhir tanggal 7 Agustus 2012 dan dikatakan pasien mulai tidak merespon dengan baik ketika dipanggil dan diajak mengobrol. 2. AutoanamnesaSewaktu diwawancarai di bangsal Shinta pasien bersikap kooperatif dan duduk tenang. Pasien berbicara dengan bahasa Indonesia. Pasien menjawab dengan volume suara yang cukup, intonasi jelas, dan artikulasi jelas, tetapi lambat dalam memberi jawaban. Pasien dapat memperkenalkan dirinya sesuai identitas yang tercantum di status pasien. Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien hari itu, pasien mengatakan bahwa dirinya sedih karena di tempat ini pasien sedang menunggu kematian, namun mimik mukanya terlihat datar dan sering kali tiba-tiba berhenti bicara dan terdiam di tengah pembicaraan kemudian butuh waktu beberapa saat untuk pasien merespon dengan memanggilnya kembali dan memberi pertanyaan baru. Pasien dapat mengatakan dengan tepat sudah berapa lama dirawat di bangsal. Pasien menjawab dengan tidak nyambunng ketika ditanya siapa yang telah mengantarnya ke RSJ. Saat ditanya tentang perihal masuk RSJ, pasien mengatakan bahwa dirinya diantar oleh Pangeran Charles dan Lady Diana ke tempat dia menunggu kematian. Pasien mengaku Pangeran Charles dan Lady Diana merupakan anaknya yang dibuat di Paris. Pasien mengatakan ketika ditanya suasana hatinya dia sedih karena sebentar lagi akan diambil nyawanya. Dia bilang kalau dia akan menjadi buaya. Namun, pasien mengatakan bahwa nanti ketika dia mati dia akan bertemu Maulik yang dianggap sebagai kakek dari Allah dan juga akan bertemu Surono yang dianggap sebagai bapak dari Allah. Ketika ditanya siapa itu Allah pasien menjawab kalau itu anaknya. Pasien menggambarkan bahwa Maulik itu sebagai dewi yang cantik yang turun dari langit, sedangkan Surono digambarkan sebagai dewa yang berwajah tampan. Pasien juga mengatakan sering mendengar 2 artis Angel Lelga dan Marini yang dianggap sebagai anakya menitipkan salam anaknya.Ketika ditanya apa yang sangat ingin pasien dilakukan hari ini adalah pasien ingin membuat bulat globel yang digambarkan membuat dunia dari gas udara, air api bersama dengan Maulik.Menurut cerita pasien, pasien sendiri asalnya dari Jakarta yang tinggal bersama keempat anaknya yakni Pak Ilyas, Agustriana, Ninis, dan Ratu Sophia. Pasien mengatakan ketiga anak yang pertama tidak terlalu penting dan sudah dilupakan, tetapi hanya Ratu Sophia yang dia ingat. Pasien juga mengatakan selama di Jakarta dia bekerja di pabrik coca-cola sebagai pengawas barang, kemudian berhenti kerja karena harus pindah kemari.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan psikiatriPasien pernah dirawat d pada bulan Februari 2012, April 2012, dan Juni 2012.2. Gangguan medis Riwayat asma : sulit diketahui Riwayat trauma: sulit diketahui Riwayat hipertensi : sulit diketahui Riwayat diabetes melitus : sulit diketahui Riwayat kejang : sulit diketahui3. Kondisi medik Riwayat penyalahgunaan zat: sulit diketahui Riwayat merokok : sulit diketahui Riwayat alkohol : sulit diketahui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien sulit diketahui identitasnya karena merupakan gelandangan dan tidak diketahui asal usul keluarganya.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Pasien sulit diketahui identitasnya karena merupakan gelandangan dan tidak diketahui asal usul keluarganya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien sulit diketahui identitasnya karena merupakan gelandangan dan tidak diketahui asal usul keluarganya 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Pasien sulit diketahui identitasnya karena merupakan gelandangan dan tidak diketahui asal usul keluarganya 5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat pekerjaan: sulit diketahui secara pastib. Riwayat perkawinan: sulit diketahui secara pastic. Riwayat agamaPasien diperkirakan seorang pemeluk agama Islam karena sering menyebut Allah dan puasad. Riwayat aktivitas sosiale. Situasi hidup sekarang. f. Riwayat psikoseksualRiwayat psikoseksual sulit diketahui karena petugas dinsos belum mengetahui asal usul pasien.

E. Riwayat KeluargaRiwayat keluarga sulit diketahui karena petugas dinsos belum mengetahui asal usul pasien.

III. STATUS MENTALA. Gambaran Umum1. PenampilanSeorang wanita, dengan kisaran umur 27 tahun tampak sesuai umurnya, rambut agak keriting warna hitam, kulit warna sawo matang, memakai baju RS Jiwa Daerah Surakarta, perawatan diri cukup.2. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien dapat duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan saat diwawancarai3. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.

B. Kesadaran1. Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M62. Kualitatif: berubah

C. PembicaraanMenjawab dengan intonasi jelas, artikulasi jelas, volume cukup, berpikir lambat, miskin isi pembicaraan, sering bloking. Menjawab denga bahasa Indonesia.

D. Alam Perasaan1. Mood : hipotimik2. Afek : datar3. Keserasian: tidak serasi (inappropriate)E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi:.auditorik (pasien sering mendengar bisikan dari Marini dan Angel Lelga yang menitipkan salam untuknyaVisual (pasien pernah melihat sosok dewi cantik yang disebutnya sebagai Maulik dan Surono sebagai dewa yang tampan)2. Ilusi: (-)3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan4. Derealisasi: Tidak didapatkanF. Proses Pikir1. Arus Pikir: a. Kontinuitas: blokingb. Produktivitas: normalc. Hendaya berbahasa: bloking2. Isi Pikir: Waham Kebesaran (menganggap dirinya dapat membuat dunia, mempunyai anak-anak orang terkenal)3. Bentuk: nonrealistik, autistik

G. Kesadaran dan Kognisi1. Orientasia. Orang:kurang baik, pasien dapat mengenali dirinya, tetapi tidak bisa mengingat keluarganya dengan benarb. Tempat:kurang bisa mengenali tempat dia mengatakan bangsal RSJD sebagai suatu tempat menunggu kematianc. Waktu:baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaand. Situasi:baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat... pemeriksaan.2. Daya Ingat : a. Jangka panjang : jelek, pasien tidak dapat mengingat masa lalunya sama sekali dengan benarb. Jangka sedang : menurun, pasien tidak ingat apa yang dilakukan sebelum masuk RSJc. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan untuk sarapan3. Daya Konsentrasi dan Perhatiana. Konsentrasi : berkurangb. Perhatian: menurun4. Kemampuan AbstrakPasien dapat membedakan dan menggambarkan perbedaan antara bola dan jeruk.5. Kemampuan Menolong Diri SendiriBaik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.

H. Tilikan Derajat I

I. Taraf Dapat DipercayaSecara keseluruhan informasi di atas tidak dapat dipercaya.

J. Pengendalian ImpulsPasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan tidak menunjukkan agresivitas.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan fisikA. Status interna :1. Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight.2. Tanda vital :Tekanan Darah: 110/80 mmHgFrekuensi Nadi: 88 x/menitFrekuensi Pernapasan: 20 x/menitSuhu : 36,7 oC3. Kepala : mesochepal, rambut hitam4. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)5. Thoraks :Pulmo :.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara ..tambahan (-/-)Cor : .bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-)6. Abdomen: supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien tidak teraba membesarKesan: Pemeriksaan status interna dalam batas normalB. Status Neurologi1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik3. Fungsi kognitif : baik4. Fungsi sensorik : baik N N N N5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot +5 +5 N N +5 +5 N NReflek fisiologis Reflek patologis +2 +2 - - +2 +2 - -6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNADari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien wanita, 27 tahun dengan keluhan utama pasien tidak merespon ketika dipanggil dan diajak mengobrol. Dari alloanamnesis, Menurut petugas Baresos, pasien merupakan pasien gelandangan yang ditemukan saat razia sekitar 1 tahun yang lalu dan dirawat di Baresos Rembang. Menurut keterangan petugas, pasien tersebut sampai saat ini benar-benar belum diketahui asal usul keluarganya. Pasien selama dirawat di Baresos keadaannya tenang, tidak pernah mengamuk, hanya saja ketika diajak bicara sangat tidak nyambung. Pasien dikirim ke RSJD Surakarata sudah 4 kali dalam setahun ini yakni bulan februari, april, juni, serta agustus. Pasien dibawa terakhir tanggal 7 Agustus 2012 dan dikatakan pasien mulai tidak merespon dengan baik ketika dipanggil dan diajak mengobrol. Dari autoanamnesis, Pasien mengaku perasaannya hari itu sedih karena di tempat ini pasien sedang menunggu kematian, namun mimik mukanya terlihat datar dan sering kali tiba-tiba berhenti bicara dan terdiam di tengah pembicaraan kemudian butuh waktu beberapa saat untuk pasien merespon dengan memanggilnya kembali dan memberi pertanyaan baru. Saat ditanya tentang perihal masuk RSJ, pasien mengatakan bahwa dirinya diantar oleh anaknya, Pangeran Charles dan Lady Diana, ke tempat dia menunggu kematian. Pasien mengatakan bahwa nanti ketika dia mati dia akan bertemu Maulik yang dianggap sebagai kakek Allah dan juga bertemu Surono yang dianggap sebagai bapak dari Allah. Ketika ditanya siapa itu Allah pasien menjawab kalau itu anaknya. Pasien menggambarkan bahwa Maulik itu sebagai dewi yang cantik yang turun dari langit, sedangkan Surono digambarkan sebagai dewa yang berwajah tampan. Pasien juga mengatakan sering mendengar 2 artis Angel Lelga dan Marini yang dianggap sebagai anakya menitipkan salam anaknya. Pasien juga bisa membuat bulat globel yang digambarkan membuat dunia dari gas udara, air api.Dari pemeriksan status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif berubah, mood hipotimik, afek datar, kesesuaian alam perasaan inappropriate, halusinasi auditorik dan visual, bentuk pikir nonrealistic autistik, arus pikir bloking, waham kebesaran, orientasi tempat buruk, ingatan jangka panjang dan sedang buruk, konsentrasi berkurang, pehatian menurun, dan tilikan derajat I.

VI.FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. . Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada status mentalis didapatkan gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan visual, gangguan proses pikir berupa waham kebesaran yang menetap sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan mempertimbangkan onset pasien lebih dari 1 bulan, penurunan realita yang terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.8 yaitu skizofrenia tipe lainDiagnosis axis IIAksis II merupakan suatu diagnosis mengenai gangguan kepribadian dan retardasi mental. Kepribadian merupakan sifat emosional dan perilaku yang menandai kehidupan seseorang dari hari ke hari dalam kondisi yang biasanya. Ciri kepribadian pada pasien ini cenderung mengarah pada ciri kepribadian narsistik dilihat dari perasaan kebesaran yang unik akan kepentingan dirinya seperti pasien sering menganggap anak-anaknya adalah orang terkenal seperti Pangeran Charles, Lady Diana, Angel Lelga, dll. Pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya suatu gangguan perkembangan mental yang terhenti dan tidak lengkap, pasien memiliki intelegensia yang baikDiagnosis axis IIIBerdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan. Diagnosis axis IV Aksis IV untuk menentukan diagnosis masalah psikososial dan lingkungan. Mengingat masih sulit untuk diperoleh informasi mengenai keadaaan masa lalu pasien sebelum sakit yang menjadi stressor timbulnya penyakit.Diagnosis axis V Skala GAF saat ini adalah 50-41 karena pasien memiliki gejala berat dan disabilitas berat.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : F.20.8 Skizofrenia lainnyaAxis II : Ciri Kepribadian NarsistikAxis III : tidak ada diagnosaAxis IV : belum ada diagnosaAxis V : GAF saat ini 50-41VII. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: tidak ada kelainan2. Psikologik a. Gangguan Pembicaraanb. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek )c. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik dan visual)d. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir) e. Gangguan Tilikan diri

VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAPA. Psikofarmaka Trifluoperazin 3x5mg Trihexilpenidil 3x 2mg diberikan selama pasien masih mendapatkan terapi antipsikotik untuk mencegah efek ekstrapiramidal. Risperidone 3x2mg , diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Clorpromazine (CPZ) 1x100 mg (malam hari)B. Psikoterapi1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan.2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.C. PsikoedukasiKepada Dinas Sosial :1. Memberikan pengertian kepada petugas dinas sosial tentang gangguan yang dialami pasien.2. Menyarankan kepada petugas dinas sosial pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.3. Menyarankan kepada petugas dinas sosial agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur

IX. PROGNOSISGOOD PROGNOSIS :NOCiri Ciri Prognosis BaikChecklist

1.Onset lambatX

2. Faktor pencetus jelasX

3.Onset akutX

4.Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X

5.Gangguan moodV

6.Mempunyai pasanganX

7.Riwayat keluarga dengan gangguan moodX

8. Sistem pendukung yang baikX

9.Gejala positifV

POOR PROGNOSISNo.Ciri Ciri Prognosis BurukChecklist

1.Onset usia mudaV

2.Faktor pencetus tidak jelas V

3.Onset perlahan lahan dan tidak jelasV

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid yang jelek-

5.Perilaku menarik diri dan autistikV

6.Tidak menikah, cerai,janda/dudaV

7.Riwayat keluarga skizofren-

8.Sistem pendukung yang burukV

9.Gejala negativeX

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi selama 3 tahun -

12.Terjadi banyak relapsV

13.Riwayat trauma perinatal-

14.Riwayat PenyeranganX

Prognosis :ad vitam: ad bonamad sanam: dubia ad malamad fungsionam: dubia ad malam

2