FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU JIWASMF ILMU JIWANama: Meilysa S.RayaTanda TanganNim: 11.2013.198Dr. Pembimbing /Penguji : dr. Elly Tania, Sp.KJ...

Nama: Nn.VJenis Kelamin: Perempuan Umur: 20 tahun Tempat/Tanggal Lahir: Palembang, 15 Februari 1994Alamat : Gaah madaAgama: IslamBangsa/Suku: PalembangStatus Pernikahan: Belum MenikahPendidikan: SMP 1Pekerjaan: Joki 3 in 1

RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis : Tanggal 17 Februari 2015 pada pukul 14.00 WIB

Keluhan UtamaDi tangkap satpol PP saat sedang menjadi joki 3 in 1

Riwayat Gangguan Sekarang Wbs sudah berada di panti selama 2 bulan. Wbs mengatakan di tangkap oleh satpol PP saat pasien sedang berdiri di pinggir jalan tosari sebagai joki 3 in 1. Wbs mengatakan tiba-tiba ada razia besar-besaran sehingga dirinya di bawa ke panti. Wbs mengatakan sehari sebelum pasien dibawa ke panti, wbs pernah di bekap oleh seseorang laki-laki di dalam mobil saat lagi bekerja sebagai joki, wbs mengaku di suruh untuk melayani lelaki dimobil itu, tetapi wbs memberontak tidak mau. Lelaki tersebut kemudian mengeluarkan pistol dan menodongkan pistol di depan wbs. Kemudian memborgol kedua tangannya, menutup mata wbs dengan kain, dan pada mulut wbs dengan lakban. Setelah itu menurut pengakuan wbs, ia di beri obat tidur melalui rokok yang dihisapnya lalu dibuang dari mobil.Wbs mengaku sering mendengar bisik-bisikan di telinganya yang mengajaknya ngobrol, memberikan nasihat dan sering menyuruh pasien untuk membunuh tetapi pasien tidak mau melakukan hal tersebut. Bisikan tersebut bersuara laki-laki namu ada juga suara wanita dan lebih dari satu orang (halusinasi auditorik), suara-suara itu sudah di dengar sejak tahun 2012, wbs mengatakan suara itu setiap hari ada hingga saat ini di panti. Wbs juga mengatakan dibalik dinding tempat wbs tidur dipanti ada seorang lelaki bernama imam yang masuk kedalam dinding. Lelaki tersebut adalah laki-laki yang mengejarnya sejak tahun 2010 dan mengaku sebagai suaminya padahal wbs tidak pernah menikah dengan laki-laki tersebut, wbs mengaku kalau imam ada di dalam tembok dan selalu mengupingnya, menurut wbs ia pernah diguna-guna oleh imam diikarenakan wbs tidak menerima cinta imam. Wbs juga mengatakan sering melihat bayangan-bayangan seperti almarhum kakeknya dan orang-orang yang sudah meninggal pada malam hari. Selain bayangan orang mati, wbs juga mengaku sering melihat bayangan siluman-siluman binatang ditembok yang berbentuk seperti kumpulan mata-mata binatang (halusinasi visual). Wbs lupa sejak kapan melihat bayangan itu tapi wbs mengaku sudah jarang melihatnya saat di panti.Pasien juga menceritakan saat dia berada dirumah para tetangga membencinya dan menganggapnya gila. Jika tetangga-tetangga berkumpul mereka sedang membahas diri pasien, dan menggosip tentang kehidupan pasien. Waktu ditanyakan bagaimana pasien dapat mengetaui kalau tetangga-tetangganya sedang bisik-bisisk dan membicarakan dirinya sedangkan jarak mereka sekitar 50-100 meter dari dirinya, pasien mengatakan ia mendengarnya sendiri dengan telinganya karena dia memiliki pendengaran yang sangat tajam.Menurut Pasien, hubungan dengan Ibu tirinya tidak baik karena ibu tirinya sering menjahatin dirinya dengan di kurung dan tidak di beri makan. Wbs juga sering marahin dan di pukul oleh ibu tirinya. Ibu kandung wbs telah meninggal saat wbs masih kecil kemudian ayahnya menikah lagi. Wbs juga merasa bahwa dirinya di guna-guna oleh ibu tirinya pada tahun 2012 karena wbs di suruh balik ke Palembang, tetapi wbs tidak mau.Sehari-hari wbs lebih senang menyendiri, dan bekerja menjadi joki 3 in 1 dan sering kali ngamen namun jarang berinteraksi dengan teman-teman yang lain. Wbs mengatakan ia sulit tidur karna merasa imam selalu mengupingnya dari tembok.

Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan PsikiatriWbs mengatakan ia sering bicara sendiri dan tertawa sendiri sejak tahun 2012. Wbs juga sering melihat bayangan-bayangan orang yang sudah meninggal dan siluman-siluman binatang berbentuk mata-mata di dinding tembok kamarnya.2. Gangguan Medikwbs mengaku tidak pernah mengalami riwayat trauma, tidak ada riwayat penyakit seperti asma, diabetes mellitus dan hipertensi.3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifWbs mengaku menggunakan rokok sudah lama, pastinya tidak diketahui. Wbs juga menggunakan tramadol sebanyak 5 butir sehari sejak tahun 2008 hingga 2012, Wbs juga menggunakan putau dan jarum suntik sejak tahun 2008 dan berhenti pada tahun 2012.4. Riwayat gangguan sebelumnyaTidak diketahui pasti kapan awal pasien mengalami penyakitnya.

2012 2013 2014 20152012: Halusinasi auditorik (mendengarkan bisikan-bisikan), Halusinasi visual (melihat siluman-siluman di dinding rumahnya)-: Waham kejar Halusinasi auditorik dan visual -: Waham kejaran ( di dinding ditanam seorang laki-laki bernama imam yang sering mengupingnya, dan orang sekitar tidak menyukai dirinya)

Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Perkembangan FisikRiwayat perkembangan fisik wbs sesuai dengan usianya. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadiana. Masa kanak-kanak:Wbs mengatakan sejak SD ia sering berantem dengan teman-temannya sehingga dirinya berpindah-pindah sekolah.b. Masa remaja:Wbs mengatakan ia jarang pulang kerumah dan tidur di jalanan. Wbs bekerja menjadi joki 3 in 1 dan mengamen.c. Masa Dewasa: -3. Riwayat PendidikanWbs mengaku sekolah sampai jenjang SMP kelas 1. Wbs tidak melanjutkan sekolah karena tidak mau.4. Riwayat PekerjaanWbs mengaku bekerja menjadi joki 3 in 1 dan mengamen.5. Kehidupan BeragamaWbs mengatakan beragama islam, namun tidak pernah sholat6.Riwayat PerkawinanWbs mengaku belum menikah.Riwayat Keluarga

WBS: Perempuan : Laki-laki: Meninggal :Wbs dulu tinggal bersama Ayah, Ibu tiri dan dua orang saudaranya. Ibu kandung wbs sudah meninggal. Hubungan dengan Ibu tiri wbs tidak baik, karena wbs mengatakan Ibu tirinya sering marah-marah dengan dirinya. Menurut pengakuan wbs, ibu tirinya sering kali juga memukul dan tidak memberi makan kepada wbs. Wbs juga mengatakan tidak dekat dengan kedua saudaranya.

Situasi Kehidupan SekarangWbs sudah lima bulan tidak pernah pulang kerumahnya karena merasa tidak diterima di dalam rumahnya oleh ibu tiri wbs. Hubungan dengan kakak dan adiknya juga mengalami kerenggangan karena menurut wbs kakaknya lebih membela ibu tirinya. Itu terakhir kali wbs bertemu dengan orang-orang dirumahnya. Wbs sering terlihat berbicara sendiri dan tertawa sendiri di dalam baraknya. Sekarang wbs menjadi salah satu warga bina social di Panti Bina Sosial Kedoya.

Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan LingkungannyaWbs malas berbicara dengan warga bina sosial lainnya karena menurut wbs meraka semuanya tidak waras. Wbs mengatakan lama-lama wbs bisa ikut-ikutan tak waras seperti mereka jika berbicara dengan mereka. Wbs lebih memilih menghabiskan waktu di dalam baraknya. Atau sekedar menonton tv kalau larut malam saat wbstidak dapat memulai untuk tidur.

STATUS MENTALDidapat dari autoanamnesis pada tanggal 12 Februari 2015, jam 14.00

Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang remaja perempan berusia 21 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, Bentuk tubuh wbs kurus tinggi, perawakan sedang, berambut panjang. Rambut berwarna hitam, kulit kuning langsat. Wbs menggunakan banyak gelang pada tangan kiri dan jam tangan berwarna gold di tangan kanan. Wbs juga mengenakan gelang kaki berwarna gold pada kakinya. Pada saat wawancara, wbs memakai kaos lengan pendek berwarna merah serta celana panjang jeans. Kebersihan dan kerapihan diri wbs cukup baik.2. KesadaranKesadaran sensorium/neurologis: Compos MentisKesadaran psikiatrik: Tampak tidak terganggu3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara: Wbs sedang berdiri dekat barak tempat ia tidur. Selama wawancara : Wbs keluar dari barak dan duduk di tempat duduk di bawah pohon. Wbs merespon dan menjawab pertanyaan dengan baik.Sesudah wawancara: Pasien tetap duduk ditempat wawancara.4. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien kooperative, pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dengan spontan.5. Pembicaraana. Cara Berbicara : spontan, volume suara besar dan jelas, artikulasi baikb. Gangguan Berbicara : Tidak ada gangguan bicara

Alam Perasaan1. Suasana perasaan (mood): Euthym2. Afek Ekspresi Afektif Arus : biasaStabilitas: stabilKedalaman: cukupSkala Diferensiasi: sempitKeserasian: tidak serasiPengendalian: baikEkspresi: wajarDramatisasi : tidak adaEmpati: tidak dapat dinilai

Gangguan Persepsi1. Halusinasi: terdapat halusinasi auditorik (mendengar bisikan-bisikan), halusinasi visual (melihat siluman-siluman di dinding rumahnya)2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi : Tidak ada

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1. Taraf Pendidikan : SMP kelas 12. Pengetahuan Umum : Sesuai taraf pendidikan3. Kecerdasan : Rata-rata 4. Konsentrasi : Baik ( wbs dapat mengetahui 100-7, 93-7)5. Orientasi Waktu: Baik (pada saat di wawancara wbs dapat membedakan pagi, siang dan malam)Tempat : Baik (wbs tahu sekarang sedang berada di panti)Orang : Baik (wbs mengetahui nama dan status pemeriksa sebagai dokter muda)Situasi : Baik ( wbs mengerti dia sedang di wawancara )6. Daya Ingat - Jangka Panjang : Baik (Pasien tahu tanggal dia lahir) - Jangka pendek : Baik (Pasien ingat kapan terakhir makan) - Segera : Baik (pasien dapat mengulang kembali angka-angka yang di ucapkan oleh pewawancara)7. Pikiran Abstraktif: Baik (pasien dapat memberikan pribahasa dan artinya)8. Visuospatial: Baik (pasien dapat menggambar jam 10.00)9. Bakat kreatif: -10. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien dapat makan, mandi, memakai baju sendiri

E. Proses Pikir 1. Arus PikirProduktifitas: Baik dan berpikir cepat dalam menjawab pertanyaan.Kontinuitas Pikiran: KoherenHendaya Berbahasa: Tidak ada

2. Isi PikirPreokupasi: Tidak adaWaham: Waham kejar ( wbs mengatakan dirinya diguna-guna oleh seorang lelaki, dan dibalik tembok ada seorang lelaki yang selalu menguping ) Obsesi: Tidak adaFobia: Tidak adaGagasan Rujukan: Tidak adaGagasan Pengaruh: Tidak ada

Pengendalian ImpulsBaik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.

Daya Nilai1. Daya Nilai Sosial: Baik ( Mengkonsumsi narkoba itu tidak baik)2. Uji Daya Nilai: Baik (pasien mengatakan mencuri itu tidak baik)3. Daya Nilai Reabilitas: Terganggu karena ada halusinasi auditorik dan visual serta adanya waham kejar

TilikanDerajat 1, tidak menyadari bahwa dirinya sakit

RealibilitasDapat dipercaya.

STATUS FISIKA. Status Internus1. Keadaan Umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis3. Tensi: 110/80 mmHg4. Nadi: 80 x/m5. Suhu: 36,5oC6. Pernafasan: 18 x/m7. Kulit : Normothermi, tipe 2-3

B. Status Neurologis1. Saraf kranial (I-XII): Tidak dilakukan2. Gejala rangsang meningeal: Tidak dilakukan3. Mata: konjungtiva anemis (-) sclera icterus (-)4. Pupil: isokor5. Ofthalmoscopy: Tidak dilakukan6. Motorik: +57. Sensibilitas: +8. Sistem saraf vegetative: Tidak dilakukan9. Fungsi luhur: Buruk10. Gangguan khusus: Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah rutin2. Pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNARemaja perempuan umur 21 tahun dengan perawakan sedang, belum menikah, berpenampilan cukup rapih dan bersih dibawa ke Panti Sosial oleh Dinas Sosial karena sedang bekerja sebagai joki 3 in 1 di jalan tosari. Wbs mengaku sering mendengar bisik-bisikan di telinganya yang mengajaknya ngobrol, bisikan tersebut bunyinya berupa nasehat-nasehat, bersuara laki-laki dan lebih dari satu orang (halusinasi auditorik), wbs juga mengatakan dibalik dinding tempat wbs tidur dipanti ada seorang lelaki bernama imam yang masuk kedalam dinding, ia yakin bahwa imam ditanam di dalam dinding dan selalu mengupingnya, menurut wbs ia pernah diguna-guna oleh imam (waham kejar). Wbs juga merasa sering melihat ada siluman di dinding rumahnya (halusinasi visual). Wbs mengatakan sebelum masuk kepanti ia hampir diperkosa oleh seorang yang tidak ia kenal dan dilempar dijalanan. Hubungan dengan keluarga kurang baik, wbs sering dimarahi oleh ibu tiri dan disuruh untuk bekerja sendiri dan mencari uang sendiri. Wbs memiliki riwayat menggunakan tramadol 5 butir sehari, putau dan jarum suntik sejak tahun 2008 hingga 2012.Pada pemeriksaan fisik pasien KU: TSS, Kes: CM, TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,5C, RR: 18x/menit, jantung, paru, abdomen dalam batas normal. Status neurologik dalam batas normal.Pemeriksaan psikiatrik terdapat halusinasi auditorik, visual serta waham kejar.

FORMULASI DIAGNOSTIKAksis IBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:1. Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan sehari-hari (hendaya).1. Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena:1. Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik.1. Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya.1. Tidak terdapat gangguan orientasi.1. Tidak terdapat gangguan memori.3. Menurut PPDGJ III pasien ini termasuk skizofrenia karena memenuhi kriteria:a. Halusinasi auditorik, wbs mendengar suara-suara yang sering mengajak ngobrolb. Halusinasi visual, wbs melihat bayangan siluman-siluman berbentuk mata di tembokc. Waham kejar, wbs merasa di guana-guna sama lelaki yang mnyukainyaTermasuk skizofrenia tipe paranoid karena memenuhi kriteria: a. Waham kejar yang menonjolb. Halusinasi pendengaran dn penglihatan yang menonjolAksis II: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mentalAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga)Aksis V: Global Assessment Functional 60-51

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F.20.0 Skizofrenia ParanoidDD: F20.1 Skizofrenia Hebefrenik F22.0 ParanoiaAksis II: Z03.2 Tidak Ada DiagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah primary support group Aksis V: GAF Scale 60-51

PROGNOSISFaktor-faktor yang mempengaruhi prognosis :1. Faktor yang memperingan : Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan dalam keluarga (harus dibuktikan) Tidak adanya disfungsi2. Faktor yang memberatkan : Onset muda dan presipitasi tidak jelas Riwayat keluarga yang tidak harmonis Tidak ada dukungan keluarga dari pasien

Kesimpulan prognosis :Ad vitam: dubia ad bonamAd Fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEMa. Organobiologik: Tidak adab. Psikologis: Terdapat halusinasi auditorik , visual, dan waham kejaranc. Sosial/Keluarga: Ada

TERAPIDr. MeiJakarta, 20-02-2015

R/ Risperidon 2 mg tab no XV S 2 dd tab 1 (paraf)

Efek terapi : Antipsikotik atipikal yang digunakan untuk mengatasi gejala psikotik pada WBS seperti halusinasi. Efek samping ekstrapiramidal lebih ringan di bandingkan Halloperidol dan tidak menekan sistem kognitif.

PSIKOTERAPIPsikoterapiTerapi perilaku kognitifApabila tilikan wbs sudah baik, terapi ini dapat digunakan untuk memperbaiki distorsi kognitif.1.Terapi individual : Memberikan informasi dan edukasi pada wbs mengenai penyakitnya Memberikan informasi pada wbs mengenai pentingnya minum obat dan kontrol secara teratur.2.Terapi kelompok : Menyarankan pasienwbs untuk mengikuti setiap kegiatan di panti bersama dengan rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang baik.3.Terhadap Keluarga : Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan pada wbs dan pentingnya wbs untuk dipantau kontrol dan minum obat secara teratur Memberikan penjelasan pada keluarga wbs dan orang sekitar wbs untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

RujukanKonsul Psikiater12 | Page