KASUS 8

Seorang anak kali-laki berusia 11 tahun diantar ibunya ke praktek dokter dengan keluhan

nyeri tenggorokan disertai demam dan gatal tenggorokan sejak 5 hari lalu. Nyeri terutama

saat menelan. Ibu pasien menyatakan bahwa anaknya memiliki riwayat sering mengalami

keluhan seperti ini sejak 3 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

baik, suhu 38,1 derajat celcius, pada pemeriksaan status lokalis  didapatkan adanya

pembesaran tonsil T2/T3, dengan permukaan kasar berbenjol-benjol, hiperemis (+), detritus

(+), dan permukaan faring tampak hiperemis.

1. Daftar permasalahan

Anak 11 tahun

Tenggorok nyeri dan gatal disertai demam

Nyeri menelan

Riwayat keluhan yang sama sejak 3 tahun

T: 38,1oC

Tonsil: T2/T3, permukaan kasar berbenjol-benjol, hiperemis (+), detritus (+)

Permukaan faring tampak hiperemis

2. Diagnosa kerja

Tonsilitis Kronis

3. Tujuan penatalaksanaan

Mengeradikasi kuman penyebab

Mengurangi demam dan tanda-tanda inflamasi (nyeri, gatal, tonsil T2/T3, permukaan

kasar berbenjol-benjol, hiperemis (+), detritus (+))

4. Golongan obat yang sesuai dengan tujuan penatalaksanaan

Eradikasi kuman penyebab

- Penisilin ( penisilin G, penisilin V, ampisilin, amoksisilin, piperasilin, tikarsilin)

- Sefalosporin (generasi I:

- Tetrasiklin ( tetrasiklin, klortetrasiklin, doksisiklin, oksitettrasiklin, minosiklin,

tigesiklin, demeklosiklin )

- Kloramfenikol dan Tiamfenikol

- Aminoglikosida (streptomisin, gentamisin, kanamisin, amikasin, neomisin,

tobramisin)

- Flourokuinolon ( siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, levofloksasin, dll)

- Eritromisin dan makrolid lain (eritomisin, azitromisin, telitromisin, spiramisin,

klaritromisin)

- Linkomisin dan klindamisin

- Glikopeptida (vankomisin, teikoplanin)

- Sulfonamid dan trimetropim (metronidazol)

Mengurangi demam dan tanda inflamasi

- NSAID

- Kortikosteroid

- Parasetamol

5. Golongan obat terpilih

Eradikasi kuman penyebab

Golongan obat Efficacy Safety SuitabilityPenisilin Bersifat bakterisidal dan

bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel. Berdifusi dengan baik di jaringan dan cairan tubuh, tapi penetrasi ke dalam cairan otak kurang baik kecuali jika selaput otak mengalami infeksi. Diekskresi ke urin dalam kadar terapetik. Spektrum luas.

ES: reaksi alergi dan reaksi anafilaksis yang dapat menjadi fatal, kejang pada pasien gagal ginjal.

I: infeksi kokus gram positif, infeksi batang gram positif, infeksi bakteri gram negatif, dll. (penggunaan sangat luas)Aman untuk ibu hamil dan menyusui KI: alergi penisilin

Skor: 230 80 80 70Sefalosporin Menghambat sintesis

dinding sel mikroba. Dapat menembus sawar darah uri dan sawar darah otak, dieksresi utuh melalui ginjal. Memiliki spectrum yang luas.

ES: Reaksi alergi, nyeri berat dan tromboflebitis setelah injeksi intravena, toksisitas pada ginjal.

Gen I: terutama aktif terhadap kuman gram positifGen II: kurang aktif terhadap bakteri gram positif, tapi lebih aktif terhadap bakteri gram negatifGen III: kurang aktif terhadap kokus gram positif, tapi jauh lebih aktif terhadap Enterobacteriaceae

Skor: 210 80 70 60Kloramfenikol Penghambat kuat terhadap

sintesis protein mikroba. Bersifat bakteriostatik untuk kebanyakan bakteri, melawan bakteri aerob dan anaerob serta gram positif dan gram negatif.

ES: mual, muntah, dan diare, depresi sumsung tulang, reaksi neurotoksik seperti sakit kepala, neuritis optik, neuritis perifer dan reaksi hipersensitivitas. Memiliki efek samping

I : untuk pengobatan demam tifoid dan meningitis purulenta yang disebabkan oleh H. Influenza. KI : Neonatus, pasien dengan gngguan faal hati, dan pasien yang hipersensitif terhadap kloramfenikol.

hematologik yg berat.

Skor: 190 70 60 60Tetrasiklin Bekerja dengan

menghambat sintesis protein dbakteri pada ribosomnya. Memiliki spektrum yang luas dan bersifat bakteriostatik.

ES: mual, muntah, diare, iritasi esfagus, hepatotoksisitas, pankreatitis, gangguan darah, fotosensitivitas dan reaksi hipersensitivitas (demam).

I : Dapat digunakan sebagai pengganti penicilin dalam pengobatan infeksi batang gram positif seperti B. Atrachis, Erysipelothrix rhusiopatiae, Clostridium Tetani dan Listeria Monocytogenes.

Skor: 210 70 70 70Aminoglikosida Bersifat bakterisidal cepat

dan dikenal toksik terhadap saraf otak VIII dan terhadap ginjal. Efek antibakteri terutama tertuju pda bakteri gram negatif yang aerobik. Mekanise kerja melalui difusi kanal air yang dibentuk oleh porin proteins pada membran luar bakteri gram negatif asuk ke ruang periplasmik.

ES : Alergi, menyebabkan reaksi iritasi berupa rasa nyeri pada tempat injeksi disertai radang seril dan toksik berupa gangguan pendengaran dan keseimbangan juga pada ginjal.

I : dibatasi untuk infeksi oleh kuman aerobik gram negatif yang sensitif terhadapnya dan telah resisten terhadap antimikroba lain KI : usia lanjut dan ada gangguan pada ginjal.

Skor: 200 70 60 70Florokuinolon Merupakan analog dari

asam nalidixic yang aktif melawan bakteri gram positif dan gram negatif. Obat ini memblok sintesis DNA dengan cara menghambat enzim topoisomerase II (DNA gyrase) dan topoisomerase IV. Obat ini memiliki aktivitas bakterisidal dan lebih efektif melawan bakteri gram negatif dibandingkan bakteri gram positif.

ES: mual, muntah, dispepsia, diare, sakit kepala, gangguan tidur, ruam dan pruritus. Selain itu, anoreksia, peningkatan kadar urea dan kreatinin dalam darah, astenia, depresi, bingung, halusinasi, kejang, tremor, paraestesia, hipoastesia, fotosensitivitas, reaksi hipersensitivitas (demam) serta gangguan darah.

I: asam nalidiksat dan asam pipemidat hanya digunakan sebagai antiseptik saluran kemih, florokuinolon digunakan pada infeksi saluran kemih, infeksi saluran cerna, infeksi saluran nafas, dll. KI: hati-hati pada pasien dengan riwayat epilepsi atau kejang, defisiensi G6PD, miastenia gravis, gangguan ginjal, wanita hamil dan ibu menyusui, anak-anak dan remaja

Skor: 210 80 60 70Eritromisin dan makrolid lain

Tidak stabil dalam suasana asam dan kurang stabil pada suhu kamar tetapi cukup stabil pada suhu

ES : efek samping yang berat jarang terjadi, reaksi alrgi mungkin timbul

I : merupakan obat terpilih untuk difteri dan eritrasma KI : hipersensitifitas pada bahan obat

rendah , aktivitas in vitro cukup besar pada suasana alkalis cara kerja dengan menghambat sintesis protein kuman dengan jalan berikatan secara reversibel dengan sub unit %0S dan umumnya bersifat bakteriostatik.

dalam bentuk demam, eosinofilia, eksantema yang cepat hilang bila terpi dihentikan.

Skor: 210 60 80 70

Linkomisin dan klindamisin

Linkomisin banyak ditinggalkan karena antibakterinya lemah, klindamisin aktif terhadap S. Aureus, S. Pneumoniae, S. Pyogrnes, S. Anaerobbic, S viridans dan actinomyces Isrealli.

ES : diare, kolitis pseudomembranosa yang ditandai oleh demam, nyeri abdomen, diare dengan darah dan lendir pada tinja.

I : penggunaan harus dipertimbangkan sebaik mungkin, karena memliki kemungkinan untuk menimulkan kolitis pseudomembranosa. Terutama bermanfaat pada infesi kuman anaerob B. Fragilis. Efektif untuk sepsis, infeksi sendi dan tulang, intraabdominal, pelvis dan saluran nafas bawah. KI: hipersensitifitas pada bahan obat

Skor: 190 60 70 60

Sulfonamid dan timetropim (Kotrimoksazol)

Campuran sulfametoksazol

dan trimetropim dalam

perbandingan 5:1 bersifat

bakterisidal.

Kinetik: Resorpsi baik dan cepat. Mendapai kadar puncak dalam darah hingga 4 jam. Distribusi sangat baik, pada semua jaringan, saliva, dan CSS. Trimetropim lebih lancar terkait sifat lipofiliknya. Plasma T1/2 hingga 10 jam. Ekskresi melalui ginjal sebagai zat aktif masing-masing 20-25% dan 50-60%.

E.S: sindrom stevens jhonson dan diskrasi darah, seperti penekanan sumsum tulang dan agranulositosis, neutropenia, trombositopeni. Kerusakan hati seperti icterus dan nekrosis hati, sakit kepala, konvulsi, ataksia, tinnitus

Indikasi: Infeksi Proteus dan Klamidia. Juga pada ISK (E.coli dan Enterobacter), prostatitis, salmonellosis, bronkhitis. Juga untuk mengobati dan mencegah radang pulmo karena Pneumocystis carinii- Pneumonia dari penderita AIDS, Toksoplasmosis.Kontraindikasi: Kelainan darah, alergi sulfa.

Golongan obat terpilih: Penisilin karena memiliki spektrum yang luas dan juga efektif

digunakan pada pengobatan tonsilitis kronis

Mengurangi demam dan tanda inflamasi

Golongan Efficacy Safety Suitability

Obat

NSAID -Menghambat enzim COX sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2. -Setiap obat menghambat enzim COX dengan kekuatan dan selektifitas yang berbeda terhadap isoform COX 1 dan COX 2 -Efek mulai dalam waktu 1-2 jam, sedangkan manfaat antiinflamasi memerlukan waktu 2 – 3 minggu terapi terus- menerus -Bersifat anti inflamasi, analgesk dan antipiretik. Efek antipiretiknya baru terlihat pada dosis yang lebih besar

ES : -Efek samping pada kehamilan : penggunaan teratur dapat mengakibatkan penutupan arteriosus janin in utero dan kemungkinan hipertensif pulmonal yang menetap pada bayi (jika diberikan setelah 3 bulan pertama kehamilan). -Efek samping lain : yang paling sering adalah induksi tukak peptic yang disertai dengan anemia akibat perdarahat GIT, terutama oleh efek COX 1. Dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 sehingga memperpanjang waktu perdarahan, edema, perburukan fungsi renal dan jantung, menurunkan efektivitas terapi antihipertensi

I: osteoartritis, khususnya apabila nyeri tidak efektif dengan pemberian alagesik paracetamol. Efek anti inflamasi yg bertahan lama untuk nyeri berlanjut atau berulang akibat radang (OA inflamasi) Hanya efektif untuk nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang KI: Hati-hati pada penderita usia lanjut, kehamilan, menyusui, dan gangguan koagulasi pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap asetosal atau NSAIDs lainnya, termasuk penderita asma, angioedema, urtikaria, atau rinitisnya dipicu oleh asetosal dan NSAIDs. Sebaiknya tidak diberiakn pada penderita tukak lambung aktif.

Skor: 220 80 70 70

Kortikosteroid -Memiliki aktivitas glukokortikoid dan mineralkortikoid-Interaksi dengan protein reseptor spesifik di organ target mengatur ekspresi genetik perubahan dalam sintesis protein lain protein terakhir akan mengubah fungsi seluler organ target sehingga menimbulkan efek: glukoneogenesesis, meningkatnya asam lemak, meningkatnya reabsorpsi Na, meningkatnya reaktivitas pembuluh terhadap zat vaso aktif dan efek antiinflamasi.-Kortikosteroid injeksi sangat efektif untuk

ES : -Efek samping pada kehamilan : resiko penghambatan pertumbuhan intrauterin pada pemberian jangka panjang atau pengobatan secara sistemik -Efek samping lain ; Penggunaan jangka panjang yang tiba-tiba dihentikan: insufisiensi adrenal akut dengan gejala demam, mialgia, atralgia, dan malaise-Komplikasi akibat pengobatan jangka panjang: gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia, glikosuria, mudah terserang infeksi, pasein tukak peptik dapat

I: Digunakan untuk pasien OA yang tidak respon terhadap pengobatan NSAIDKI:-Tidak ada kontraindikasi absolut untuk penggunaan kortikosteroid. Jika digunakan selama beberapa hari atau beberapa minggu, -Penggunaan kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan pada OA, karena kurang bukti manfaat dan resiko, terutama pada penggunaan jangka panjang-KI relatifnya adalah : DM, ukak peptik/duodenum, infeksi berat, hipertensi, atau gangguan kardiovaskuler lain

menghilangkan nyeri terutama diberikan pada pasien dengan efusi sendi.

mengalami perdarahan atau perforasi, osteoporosis, miopati, sikosis, hebitus pasien Chusing (Moon face, Buffalo hunp, timbunan lemak supraklavikular, obesitas sentral, ekstremitas kurus, striae, ekimosis, acne dan hirsutisme)

Skor: 200 70 60 70Parasetamol -Efek analgesic paracetamol

dapat menghilangkan nyeri dari ringan sampai sedang-Efek antipiuretik karena kemampuannya menghambat COX 3 di otak tinggi -Efek antiinflamasi lemah-Efek analgetik ringan sampe sedang-Penghambat biosintesis PG yang lemah -Konsentrasi dalam plasma dicapai dalam waktu 0,5 jam dan masa paruh 1 – 3 jam

ES : -Efek samping pada kehamilan : pada kehamilan belum diketahui efek sampingnya secara pasti. Parasetamol (kategori B)-Efek samping lain : Reaksi alergi jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritema atau urtikaria, dan gejala yang lebih berat berupa demam, dan lesi pada mukosa. Dapat menyebabkan kerusakan hati apabila digunakan dalam dosis toksik.

I: direkomendasikan sebagai obat lini pertama (first line choice drugs) untuk managemen nyeri pada OA. Analgesik dan antipiuretik untuk pasien yang dikontraindikasikan menggunakan aspirin. Dapat diindikasikan pada kehamilan Dapat digunakan untuk nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang KI:Penderita gangguan hepar

Skor: 200 60 70 70

Golongan obat terpilih adalah NSAID karena selain memiliki efek antinyeri juga memiliki

efek antiinflamasi yang baik.

6. Obat terpilih Eradikasi kuman penyebab

Nama obat Efficacy Safety Suitability CostPenicilin G Terapi utama terhadap

infeksi yang disebabkan oleh sejumlah cocus gram positif dan negatif, basil gram positif.

ES: Reaksi alergi , Gangguan fungsi hati hepatitis berupa anikterik, syok anafilaktik

I: sering digunkana untuk infeksi oral dan efektif terhadap beberapa organisme anaerobKI : alergi penisilin

Rp 11.900

Skor: 250 60 60 70 60Penisilin VK

Memiliki spektrum antibacterial yang sempit, menghambat

ES: efek gastrointestinal, kejang, demam, anemia hemolitik, nefritis interstisial

I: infeksi minor (respirasi, otitis media, sinusitis, kulit, urinary)

Rp 130/ tablet 40 mg

sintesis dinding bakteri

akut, reaksi hipersensitifitas KI: alergi penisilin

Skor: 260 70 60 60 70Amoxicillin Aktifitas lebih tinggi

melawan bakteri, mekanismenya dengan penetrasi membrane luar bakteri gram negatif

ES: demam, urtikaria, rash, reaksi alergi, gejala system saraf pusat

I: sinusitis, otitis, infeksi saluran kemih dan respiratori bawah, digunakan utuk pilihan obat infeksi ecoli dan mirabilisKI: alergi penisilin

Rp 3.950/ 10 kapsul

Skor: 290 70 70 80 70

Obat terpilih adalah amoxicillin karena memilik efek terapi yang baik dan efektif dalam

kasus THT

Mengurangi demam dan tanda inflamasi

Nama obat Efficacy Safety Suitability Cost Aspirin Menghambat enzim COX

secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2

ES : rasa tidak enak pada saluran cerna dan mual, tukak dengan perdarahan samar, tinitus, vertigo, gangguan mental, reaksi hipersensitivitas, memperpanjang waktu perdarahan, trombositopenia

I : nyeri ringan sampai sedang dan radang pada penyakit reumatik serta penyakit pada otot skelet lainnyaKI : alergi aspirinPeringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensi

Rp. 10,560ktk 10 X 10 tablet 500 mgatauRp. 6,306ktk 10 X 10 tablet 100 mg untuk anak

Skor: 240 70 50 50 70Indometasin -Menghambat enzim COX

secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2

-Efek antiinflamasi hampir mirip dengan aspirin

ES : nyeri abdomen, diare, perdarahan lambung, pankreatitis, sakit kepala, pusing, depresi, bingung, agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia, hiperkalemia

I : bila NSAID lain kurang berhasilKI : alergi indometasin

Rp. 5.347ktk 10 x 10kapsul 25 mg

Skor: 240 70 40 60 70Piroksikam Menghambat enzim COX

secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2

ES : tukak lambung, pusing, tinitus, nyeri kepala, eritema kulit

I : penyakit inflamasi sendi misalnya artritis reumatoid, osteoartritis, spondilitis ankilosaKI : alergi piroksikamPeringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensi

Rp. 11.340ktk 10 x 10 tablet 10 mg

Skor: 230 60 50 50 70Ibuprofen Menghambat enzim COX ES : efek samping I : nyeri dan radang pada Rp. 9,000

secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2Memiiki efek analgesik seperti aspirin dengan daya inflamasi yang tidak terlalu kuat

terhadap saluran cerna lebih ringan, eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia,

penyakit rematik dan gangguan otot skelet lainnyaAman pada anak-anakKI : alergi ibuprofen

Perhatian : mengurangi efek obat antihipertensiKI pada ibu hamil dan menyusui

btl 100 tablet 200 mg

Skor: 270 70 60 60 80Asam mefenamat

-Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2

-sebagai antiinflamasi, kurang efektif dibandingkan aspirin

ES : dispepsia, diare sampai diare berdarah, eritema kulit, bronkokonstriksi, anemia hemolitik

I : nyeri dan radang pada rheumatoid artritis dan gangguan otot skelet lainnya, goutKI : anak, ibu hamil dan menyusui.

Rp.15.400Ktk 10x10 kapsul 100 mg

Skor: 260 70 60 60 70Obat terpilih adalah ibuprofen karena selain memiliki efek anti inflamasi yang baik juga aman dipakai oleh anak-anak

7. BSO Amoxicillin (merk dagang: amoxsan)

- BSO : kapsul

- Dosis : 500 mg (3x1) selama 5 hari

- Aturan pakai : setelah makan

Ibuprofen (merk dagang: ibuprofen)

- BSO : kaplet

- Dosis : 500 mg (3x1) selama 3 hari

- Aturan pakai : setelah makandr. ayu

SIP: 2013/010027/DINKES

Praktek:Jl. Udayana 22 MataramTelp. (0370) 623640

Mataram, 09 okt 2013

R/ Cap. Amoxsan mg 500 no XVS.t.d.d. tab I p.c paraf

R/ Tab. Ibuprofen mg 500 no IXS.p.r.n. t.d.d. tab I p.c paraf

Pro : BayuUmur : 11 tahun Alamat: Jln. Beo 20 Cakranegara

KIE:

- Amoxsan harus diminum sampai habis

- Ibuprofen diminum jika perlu (jika nyeri)

- Anak harus dijaga kebersihan mulutnya dan tenggorokannya

- Jika gejala tidak membaik, dibawa kembali ke dokter