PRESENTASI KASUS POLI

PRESENTASI KASUS

HERNIA NUCLEUS PULPOSUSDiajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu SyarafDi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Dokter Pembimbing :

dr. Ardiansyah, Sp. SDisusun Oleh :

Muarrifa Muflihati20090310064BAGIAN ILMU SYARAFUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn KUmur

: 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama

: Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Swasta Alamat : Playen Gunung KidulII. ANAMNESISAnamnesis diperoleh dari: Pasien (autoanamnesis)

Keluhan utama: Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kananRiwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang belakang sejak 5 bulan yang lalu, hilang timbul, jika timbul nyerinya dirasakan sepanjang hari, memberat 1 minggu ini dan mengganggu aktivitas. Nyeri menjalar sampai ke tungkai kanan bawah. Lokasi nyeri menetap (tidak berpindah-pindah). Nyeri yang dirasakan tajam dan berdenyut yang membuat pasien sulit untuk beraktivitas. Rasa nyeri yang dirasakan jika diukur dengan VAS 5, bila memuncak 8. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat batuk, mengedan, bersin, dan saat duduk sambil meluruskan kaki. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk dan saat duduk pada sisi yang sehat. Pasien sering mengangkat benda berat. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pasien tidak mengalami kelemahan anggota gerak dan kesemutan, serta tidak ada demam dan penurunan BB yang berarti. Konsumsi obat rutin (-).Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat nyeri pinggang bawah 1 tahun yang lalu.

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal Riwayat trauma

:disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal Riwayat Sosial Personal:

Pasien bekerja sebagai mekanik disalah satu kantor alat-alat berat dengan posisi kerja yang sering berjongkok dalam waktu yang lama serta posisi duduk dengan tubuh menghadap ke satu sisi dalam waktu yang lama

Anamnesis sistem:Sistem Serebrospinal : pusing (-)

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : mual, muntah

Sistem Muskuloskeletal : nyeri punggung bawah (+)

Sistem Integumental: Tidak ada keluhan

Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present (tanggal 4 Januari 2015)

Keadaan umum : baik, compos mentis

GCS : E4V5M6Vital Sign:

Tekanan darah: 110 / 70 mmHg

Denyut nadi: 80x/menit

Pernapasan: 20x/menit

Suhu: afebrisB. Status Generalis

Kepala : bentuk normal, simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/ 3mm , reflex cahaya (+/+), refleks kornea (+/+).Leher : pembesaran KGB (-/-)

Thorax :

oJantungS1 dan S2 tunggal

Murmur

gallop

oParuSimetris

Vesikuler+/+

Ronki -/-

Whezing-/-

Abdomen :

oFlat

oSupel, nyeri tekan (-)

oTimpani

oBising usus + ( normal)

oHepar/ lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2C. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS

: E4 V5 M6

Kekuatan otot: 5 5

5 5

Refleks Fisiologis: + + + +

Refleks Patologis: - - -N N

Sensibilitas :

N NSYARAF-SYARAF OTAK (N.Cranialis)N I (Olfaktorius) KananKiri

Daya PenghiduNN

N II (Optikus)

Daya penglihatan NN

Pengenalan warnaNN

Medan penglihatanNNN III (Okulomotorius)

Ptosis--

Gerakan bola mata ke

SuperiorNN

InferiorNN

MedialNN

Ukuran pupil3 mm3 mm

Bentuk pupilbulatbulat

Reflek cahaya langsung++

Reflek kornea++

N IV (Troklearis)

Gerak bola mata ke lateral bawahNN

Diplopia--

Strabismus--

N V (Trigeminus)

MenggigitNN

Membuka mulutNN

N VI ( Abdusens)

Gerakan mata ke lateralNN

N VII (Facialis)

Kerutan kulit dahiNN

Kedipan mataNN

Mengerutkan dahiNN

Mengerutkan alisNN

Menutup mataNN

Lipatan nasolabialNN

Sudut mulutNN

MeringisNN

Menggembungkan pipiNN

Lakrimasi + +

N VIII (Akustikus)

Mendengar suara++

Mendengar detik arloji++ N IX (Glosofaringeus)

Tidak dilakukan

N X (Vagus)

Denyut nadi80x/ menit80x/menit

Bersuara++

Menelan++

N XI (Asesorius)

Memalingkan kepala++

Sikap bahuNN

Mengangkat bahuNN

Trofi otot bahueutrofieutrofi

N XII (Hipoglosus)

Sikap lidahNN

Tremor lidah--

Menjulurkan lidah ++

Trofi otot lidaheutrofieutrofi

BADAN

Trofi otot punggung

: eutrofi

Nyeri membungkukkan badan

: -

Trofi otot dada : -

Palpasi dinding perut

: NT (-)

Kolumna vertebralis : - bentuk (N)

Gerakan (N)

nyeri tekan (-)

Sensibilitas : baik

ANGGOTA GERAK

Inspeksi :

Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Drop hand

: -/-

Drop foot: -/-

Pitcher hand

: -/-

Kontraktur: -/-

Claw hand

: -/-

Warna

: N

Udem

: (-)

Warna : N

Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Gerakan

B-B-B/B-B-B

B-B-B/B-B-B

Kekuatan

5-5-5/5-5-5

5-5-5/5-5-5

Tonus N/N N/N

Sensibilitas N

N

Trofi eutrofi eutrofi

Pemeriksaan Tambahan

Tes Lasegue + -

Tes Patrick - -

Tes Kontra Patrick - -Tes Kernig - -

Nyeri tekan pada vertebra lumbal 4

Nyeri tekan bokong kanan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologiAL : 9 rb/ul

HB : 12 mg/dl

HMT : 39 %

AT: 350 rb/ul

Kimia Darah

GDS : 93 mg/dl

Ureum : 75 mg/dl (H)Kreatinin : 1,2 mg/dl

Asam Urat : 8,7 mg/dl (H)

Rontgent lumbosacral AP-LateralKesan: - Hypolordotic vertebra lumbosakral

Penyempitan Discus Intervertebralis L4-L5V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Low back pain + ischialgia dextra

Diagnosis Etiologi: - suspect HNP

DD: - Susp. Spondylosis

Susp. Spondylolisthesis

Diagnosis Topik: Discus Intervertebralis L4-L5VI. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

Kapsul Racikan ( 2x1):

Zaldiar MP 4 mg

Meloxicam 7,5 mg

Diazepam 2 mgNon Medikamentosa:

Fisioterapi

Korset Lumbal

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA.DEFINISIHernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atauruptur padadiskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf,terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

B.ANATOMIDiskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:1.Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenusDaerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebraL5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2.Nucleus PulposusNukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posteriorhanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.C.ETIOLOGIBeberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :1.Riwayat trauma

2.Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk,mengemudi dalam waktu lama.

3Sering membungkuk.4Posisi tubuh saat berjalan.5Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).6Struktur tulang belakang.7Kelemahan otot-ototperut, tulang belakang.D.EPIDEMIOLOGIHNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.E.PATOFISIOLOGIProtrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelahtrauma(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Patofisiologi HNP

F.KLASIFIKASI1.Hernia LumbosacralisPenyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2.Hernia ServikalisKeluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3.Hernia ThorakalisHernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

G.MANIFESTASI KLINIS Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda:a.Henia LumbosakralisGejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :1.Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.2.Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki3.Kombinasi paresthesiasi,lemah, dan kelemahan refleksNyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :1.Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.2.Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.3.Tes Lasegue4.Tes Valsava5.Tes Patrick6.Tes Kontra PatrickGejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.b.Hernia servicalis- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)-Atrofi di daerah biceps dan triceps-Refleks biceps yang menurun atau menghilang-Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.c. Hernia thorakalis-Nyeri radikal-Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis-Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegiaH.FAKTOR RESIKOFaktor risiko yang tidak dapat dirubahUmur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanitaRiwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubahPekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang

I.GAMBARAN RADIOLOGISDapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral,spur formationdan perkapuran dalam diskus.

Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.J.DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat.1.AnamnesisDalam anamnesis perlu ditanyakan kapandanbagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama.Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low back pain.Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.2.Pemeriksaan FisikInspeksi :Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi ke depan(forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNPbiasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguanupper motor neuron(UMN).Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.Pemeriksaan motoris :harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.Pemeriksaan sensorik :Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.3.Laboratorium:Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.4.Pemeriksaan Radiologis :Foto rontgen biasa(plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scanadalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI(akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

K.DIAGNOSIS BANDING1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2. Arthiritis

3. Anomali colum spinal.

L.TERAPIa. Terapi KonservatifTujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:1. Tirah baringTujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. MedikamentosaAnalgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri atau kombinasi).

NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).

Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat (buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

3.Terapi fisik4.Traksi pelvisMenurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5.Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

6.Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7.LatihanDirekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.8.Latihan kelenturanPunggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

9.Latihan penguatanLatihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.b. Terapi OperatifTujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).Paresis otot tungkai bawah.

Terapi Konservatif gagal

1.Disektomi :Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2.Laminektomi: Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

3.Laminotomi: Pembagian lamina vertebra

4.Disektomi dengan peleburan: Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi:a.Hernia LumbosacralisPada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilatb.Hernia ServicalisUntuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren.Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M.KOMPLIKASI1)Kelemahan dan atrofi otot

2)Trauma serabut syaraf dan jaringan lain3)Kehilangan kontrol otot sphinter4)Paralis / ketidakmampuan pergerakan5)Perdarahan6)Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N.PROGNOSISTerapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal.Kelemahan fungsi motorikdapat menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.BAB IIIPEMBAHASAN

Low Back Pain atau nyeri pinggang adalah suatu sindroma klinik yang di tandai dengan gejala utama rasa nyeri didaerah tulang punggung bawah dan sekitarnya. Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan bahwa keluhan utama yang dirasakan yaitu nyeri pungung bawah yang menjalar sampai ke tungkai kanan bawah, yang juga bisa disebut dengan ischialgia. Ischialgia merupakan salah satu manifestasi klinik dari HNP, oleh sebab itu pada pasien ini diagnosis etiologinya adalah suspect HNP.

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atauruptur padadiskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf,terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis didapatkanadanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gejala yang khas muncul pada pasien ini adalah nyeri bertambah ketika batuk dan bersin, serta adanya ischialgia. Ischialgia merupakan nyeri yang tajam dan berdenyut terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda lasegue (+), artinya merupakan suatu bukti adanya nyeri radikuler, yang menunjukkan adanya Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :1.Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.2.Nyeri radiasi pada paha, betis dan kakiDari pemeriksaan penunjang didapatkan suatu topik penyebab HNP yaitu adanya penyempitan discus intervertebralis L4-L5. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. Hal ini sesuai dengan kondisi pada pasien ini yaitu terdapat kesan hipolordosis pada vertebra lumbosacrales.Terapi medikamentosa pada pasien ini bertujuan untuk mengurangi gejala simtomatik nyerinya dan mengurangi spasme otot yang terjadi. Sedangkan terapi fisioterapi adalah untuk mengembalikan fungsi dari vertebra, yaitu dengan korset lumbal yang bertujuan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.BAB IV

KESIMPULAN

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar sampai bawah lutut.Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT Scan, mielogram, elektromiografiDAFTAR PUSTAKAAminoff,MJ et al.2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.

Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.

Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna.2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.Sidharta Priguna.2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum.Dian Rakyat:JakartaBenjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL :http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htmFoster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overviewWeinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort.JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :https://profreg.medscape.com/px/Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed Healthcare Network. URL :http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-pulposus-slipped-disk-dictionary.htmMartin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the literature.URL:http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf