hernia nucleus pulposus lumbar ( pendahuluan, tinjauan pustaka, penutup, daftar pustaka )

34
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1 Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. 1 Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak. 1 Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bias dikembung-kempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam 1 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Upload: scribdmania234

Post on 02-Aug-2015

389 views

Category:

Documents


11 download

TRANSCRIPT

Page 1: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara

anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-

otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan

gerakan ditinjau dari sudut mekanika.1

Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi

penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa

organ penting.1

Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika

mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam

nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan

keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh

tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang

menggunakan korset toraks atau abdomen yang bias dikembung-kempiskan yang dikombinasi

dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut

mengungkapkan bahwa 30% sampai 50%dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat

dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan

dan dalam berbagai posisi. 2

Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan

beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang

melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis-torako-lumbal dapat

dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.1

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain”

akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal

sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok,

1 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 2: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.

Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama

pada saat aktifitas membungkuk ( sholat, mencangkul ). Penderita mayoritas melakukan suatu

aktifitas mengangkat beban yangberat dan sering membungkuk.2

Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung

belakang ( NPB ) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi.HNP lumbalis

paling sering ( 90% ) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh

karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan

jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.4

B. TUJUAN PENULISAN

Tujuan dari penulisan Referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi,

patofisiologi, diagnosis, gejala klinis, terapi, prognosis dan penanganan rehabilitasi medik pada

Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ).

2 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 3: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

----

A. DEFENISI

HNP ( Hernia Nukleus Pulposus ) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui

robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau

mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.8

B. ANATOMI

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu

pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.5

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang

dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

- Cervicales ( 7 )

- Thoracicae ( 12 )

- Lumbales ( 5 )

- Sacroles ( 5, menyatu membentuk sacrum )

- Coccygeae ( 4, 3 yang bawah biasanya menyatu )

3 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 4: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2

bagian.Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis ( sebagai artikulasi

), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian

posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan

spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian

posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial ( fascet joint ).5

4 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 5: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.

Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama

lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum

longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.3

5 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 6: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini

paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna

vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak

cedera bila terjadi trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin ( Hyalin Cartilage Plate ),

nukleus pulposus ( gel ), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nucleus pulposus,

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit ke depan dan ke belakang

di atas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah

bangunan yang tidak peka nyeri.2,4

6 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 7: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis

serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum ( pasif ) dan otot ( aktif ). Untuk menahan

beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung

pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus,

dan hamstring.3

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan

dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP

sering terjadi di bagian postero lateral.5

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat

badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan

hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling

sering adalah postero-lateral.

C. PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus

( gel ) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis

menekan radiks.6

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif ( nyeri ) yang terangsang oleh

berbagai stimulus lokal ( mekanis, termal, kimiawi ). Stimulus ini akan direspon dengan

pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme

7 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 8: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses

penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya

dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya

berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem

saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan

bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,

penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana

terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan

dasar pemeriksaan Laseque.2,3

D. ETIOLOGI

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :2,3

- Degenerasi diskus intervertebralis

- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

- Trauma berat atau terjatuh

- Mengangkat atau menarik benda berat

- Riwayat trauma

- Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi dalam

waktu lama.

- Sering membungkuk.

- Posisi tubuh saat berjalan

- Proses degeneratif ( usia 30-50 tahun ).

- Struktur tulang belakang.

8 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 9: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

- Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang. Jika beban pada discus bertambah, annulus

fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus ( gel ) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh

karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.

E. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :3

1. Pekerjaan dan aktivitas

Duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk

atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang

konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat

dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok

Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien

yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada

punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

F. GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi

kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-

lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan

radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri

pinggang dan sindroma kauda equina.8

9 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 10: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia ( nyeri radikuler sepanjang perjalanan

nervus iskhiadikus ). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar

sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar ( A beta ) terkena akan timbul gejala

kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.8

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :3

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari

bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana

yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak

membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin

akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/

tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya

refleks tendon patella ( KPR ) dan achilles ( APR ).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi

seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan

pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang

sehat.

G. DIAGNOSIS

----- Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik dan pemeriksaan penunjang.2

1. Anamnesis

10 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 11: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

- Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan.

- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan

ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.

- Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan radiks

saraf.

- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah melakukan tirah

baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang

setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun

pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis

ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.

- Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis neurogenik

memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi

parestesia dan kelumpuhan.

- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya

spondilitis.

- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif mungkin

tumor.

- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, penggunaan AKDR

( IUD ), fluor albus, atau jumlah anak.

- Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.

- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.

2. Pemeriksaan Fisik Umum2

Posisi berdiri :

- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

- Perhatikan bagian belakang tubuh : adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (

normal, mendatar, atau hiperlordosis ), pelvis yang miring, tulang panggul kanan dan kiri

tidak sama tinggi, atrofi otot.

- Derajat gerakan ( range of motion ) dan spasmus otot.

- Hipersensitif denervasi ( piloereksi terhadap hawa dingin ).

11 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 12: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-

lain.

- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisiduduk:

- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

- Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

Posisi berbaring :

- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

- Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

- Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

- Adanya nyeri ( tenderness ) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan

psikologis di bawahnya ( psychological overlay ).

- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada

ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus

sambil melihat respons pasien.

- Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan ( step-off ) pada palpasi di

tempat/level yang terkena.

- Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur

pada vertebra.

- Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

- Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis

LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma

kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.

- Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2

dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron ( UMN ).

- Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

3. Pemeriksaan neurologik,

12 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 13: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

a. Pemeriksaan sensorik

b. Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot

c. Pemeriksaan tendon

d. Pemeriksaan yang sering dilakukan

- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus ( tes Laseque, tes Bragard, tes Sicard )

- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal ( tes Nafzigger, tes Valsava )

- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

- Tes Distraksi dan Tes Kompresi

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

- Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf

spinal khususnya L5 atau S1.

- Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di

panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan

gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis ( tes yang positif )

dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan

mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi ( stright leg rising ). Modifikasi-

modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda

kemungkinan herniasi diskus.3,8

- Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

kontralateral.

- Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada

96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang

besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.

- Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi

lain yang lebih tinggi ( L1-4 ), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita.7

- Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering

dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda ( <30 tahun ).

13 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 14: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

- Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada

seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan

diagnosis HNP.

- Tanda Laseque kontralateral ( contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang

sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang

positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

- Tanda Laseque terbalik ( femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign ) : Tes ini dapat

menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi,

terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.3

Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini

dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut

dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan

meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif

akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.

- Tanda Neri ( Neri’s sign ) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan

dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi ( EMG )

Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam

tahap iritasi atau tahap kompresi

b. Somato Sensoric Evoked Potential ( SSEP )

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

c. Myelogram

Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan

maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. Juga digunakan untuk

membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer.

14 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 15: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

d. MRI tulang belakang

Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda equina. Alat ini sedikit

kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. MRI

merupakan standar baku emas untuk HNP.

e. Pemeriksaan Radiologi

Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan

perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

15 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 16: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

g. Pemeriksaan Laboratorium klinik

h. Pemeriksaan lain, misalnya; biopsi, termografi, ‘zygapophyseal joint block‘ ( melakukan blok

langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang menuju ke sana ).

H. TERAPI

Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup :7,9

1. Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid ( OAINS ) diperlukan untuk jangka waktu pendek

disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan

penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati

pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti

depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan

campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.

2. Penanganan operatif 

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/

progresif.

16 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 17: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Defisit neurologik memburuk 

Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak  berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologi.

3. Rehabilitasi Medik

a. High frequency current ( HFC CFM)

Arus kontinu elektromagnetik ( CEM ) berfrekuensi 27 MHz dan panjang gelombang 11,06

m, dapat memberikan efek lokal antara lain :

- Mempercepat resolusi inflamasi kronik

- Mengurangi nyeri

- Mengurangi spasme

- Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik

Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek

mekanis traksi pada tulang belakang adalah :

- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi

- Peregangan terhadap diskus intervertebralis

- Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis.

- Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh

c. Bugnet Exercises

Bugnet exercises ( terapi tahanan sikap ) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupan

dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar.

Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme

refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik

untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini:

Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh

Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan

Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga tidak

mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.

Mengurangi nyeri

17 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 18: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Double knee-to-chest stretchPelvic tilt exercise

Pelvic tilt exercise

Curl-up exercise

Lower trunk rotation stretchCurl-up exercise

18 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 19: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Alternate arm-leg extension exercise

Alternate leg extension

Trunk flexion stretchAlternate arm-leg extension exercise

Prone Lumbar ExtensionAlternate leg extension

19 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 20: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Hamstring stretch while standing

4. Pembedahan

Merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan bila nyeri

karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus – HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan

kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.

Pencegahan7

20 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 21: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

Latihan Punggung Setiap Hari

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan

gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang

lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah

perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks.

Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit

up parsial, dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari

lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut, bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukkan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar

dengan paha. Gunakan alat bantu ( seperti ganjalan/bantalan kaki ) jika memang diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama, letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara

bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut dapat tertekuk dengan baik tidak teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah

untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

21 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 22: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

I. PROGNOSIS

Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan

motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang

mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut, pernah

nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara

cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam

12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak  pasti. Diagnosis

sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia

membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun

pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa

operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10

terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.

BAB III

22 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 23: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

KESIMPULAN

1. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain” akibat

proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal

sebagai sakit pinggang.

2. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah

terutama pada saat aktifitas membungkuk ( sholat, mencangkul ). Penderita mayoritas

melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.

3. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering ( 90% )

mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan membaik

dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada

keadaan tertentu.

4. Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa seperti

obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi medik seperti

High frequency current ( HFC CFM ), Traksi Mekanik dan Bugnet Exercises.

5. Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.

DAFTAR PUSTAKA

23 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai

Page 24: Hernia Nucleus Pulposus Lumbar ( Pendahuluan, Tinjauan Pustaka, Penutup, Daftar Pustaka )

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAR 2012

1. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ). In

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/

2. Mansjoer, Arif, et all., 2007. In http ://www. inna-ppni.or.id/index.php?

name=News&file=article&sid=130

3. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua,

cetakan keenam.Jakarta : Media Aesculapius.

4. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. In http://mukipartono.com/mengenalnyeripinggang-

hnp/

5. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi

6. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In

http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasi-medik-pada-penderita-hernia-

nukleus-pulposus/

7. Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In

:http://www.kalbe.co.id

8. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta: PT Dian

Rakyat.

9. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT

Dian Rakyat.

24 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit SarafRSUD Dr. RM Djoelham Binjai