herniation nucleus pulposus
DESCRIPTION
adalah penyakit pada diskus intervertebralisTRANSCRIPT
HERNIASI DISKUS
A. Pendahuluan
Herniasi nucleus pulposus (HNP) sering digunakan sebagai sinonim dari
herniasi dicus, tetapi definisi dari herniasi discus sebenarnya luas. Herniasi discus
dapat didefinisikan sebagai displace focal dari nucleus, annular, atau material
endplate yang melewati margin dari corpus vertebra yang berada disekitarnya.
Akibat dari displace material diskus ini, menyebabkan abnormal fokal tepi
discus.1
Beradasakan studi cohort yang dilakukan pada 2077 pekerja di Finlandia
yang awalnya tidak mengalami nyeri Sciatica, tetapi setelah 1 tahun kemudian
sebanyak 194 (9%) mengalami nyeri sciatica. Laki-laki dan perempuan
mempunyai resiko yang sama, tetapi insiden meningkat sesuai dengan
penambahan usia. Perokok yang telah merokok lebih dari 15 tahun memiliki
resiko mengalami sciatica.1 Resiko terjadi sciatica pada herniasi diskus sebesar 13
sampai 40% dan rata-rata usia antara 20 dan 40 tahun. Cauda equine syndrome
terjadi pada 2% pasien dengan herniasi discus. Herniasi discus paling sering
terjadi di lumbal, dan herniasi discus di thorakal jarang terjadi.2
Herniasi diskus merupakan kondisi patologi yang paling sering dilakukan
opersai spine, Sfangfort melaporkan rata-rata usia adalah 40,8 tahun (15-75
tahun), rasio laki-laki: perempuan adalah 2:1, dan paling sering pada level L5-S1
(50,5%) dan L4-L5 (47,5%). Herniasi diskus thorakal insidennya lebih jarang
0,25%-0,75% ditemukan protrusion, insidennya meningkat pada decade ke 40,
dimana 75% discus protrusion di bawah T8, dengan prevalensi asimtomatik yang
tinggi.1
B. Anatomi dan Fisiologi
Vertebra manusia tersusun atas 33 tulang yang tertumpuk satu sama lain.
Otot dan ligamen adalah dua hal yang membuat vertebra dapat tersusun dengan
rapi sehingga dapat menjalankan fungsi utamanya sebagai penopang utama tubuh,
1
yang membuat manusia dapat berdiri tegak, membungkuk bahkan berputar pada
suatu poros.3
Gambar 1.Kolumna vertebralis.4
Spine berfungsi untuk menjaga stabilitas dan mobilitas dari tubuh yang
terdiri atas beberapa segmen dan memberi proteksi terhadap akar saraf dan spinal
cord, dan mentransfer beban dari kepala dan trunkus ke pelvis. Secara sagital
membentuk kurvatur dan secara relatif discus intervertebral yang flexible terletak
antara vertebra semi rigid, columna spinal memiliki struktur compliant yang dapat
memfilter shock dan getaran sebelum sampai ke otak. Secara intrinsik, stabilitas
pasif dari tulang belakang berasal dari diskus dan dikelilingi struktur ligament,
dan dibantu oleh aktifitas musculus vertebra. Terdapat tujuh ligament di
intervertebral, yang mana terdiri atas sepasang vertebra yang berdekatan, dan dua
sendi synovial pada setiap vertebra (sendi facet atau zygapophyseal) akan
mengontrol secara full gerakan tiga dimensi.1 Ligamen longitudinal anterior
dan ligament longitudinal posterior berkontribusi untuk menjaga stabilitas
spine. Ligamen longitudinal anterior sangat kuat dalam menopang annulus
posterior, berbeda dengan ligament longitudinal posterior yang lemah
mempertahankan annulus posterior 7
2
Gambar 2 Spine dari sisi lateral. 5
Diskus intervertebralis terletak diantara corpus vertebra, dimana akan
mentransmisikan berat beban tubuh dan menghubungkan antara tulang belakang
untuk aktifitas otot, dan menjaga fleksibilitas tulang belakang selama
membungkuk, fleksi dan torsi/ memutar. Diskus akan mentransfer dan distribusi
beban ke columna anterior dan membatasi gerakan sendi intervertebral. Discus
signifikan menekan beban dari berat tubuh dan aktifitas otot, membungkuk,
kekuatan akibat putaran yang berlebihan dari gerakan tulang belakang. 1,6
Secara umum, diskus terdiri atas tiga struktur yaitu annnulus fibrous pada
bagian luar, nucleus pulposus pada bagian dalam dan cartilage endplate.
Kandungan dari nucleus pulposus terdiri atas hirofilik, fiber collagen dan fiber
elastin yang diikat kuat oleh hydran agregasi terdiri atas gel proteoglycan.
Nukleus mempunyai karakteristik dimana mempunyai kemampuan mengikat air
dan membengkak. Anulus fibrous adalah struktur lamellar yang terdiri atas 15-26
lapisan fibrocartilage yang konsentrik yang mana berselang seling. Dari annulus
luar ke dalam, konsentrasi collagen type I menurun, dan konsentrasi collagen type
II meningkat, dan akibatnya ada banyak variasi regional mekanik di annulus.
Secara makroskopik untuk membedakan antara annulus fibrous dan nucleus
pulposus gelatinous dapat dilihat perbedaanya pada individu yang masih muda.1,6
Gambar 4. Struktur dari discus, end plate vertebra, dan corpus vertebra7
Secara mekanik annulus fibrous dan nucleus pulposus memiliki komposisi
yang berbeda dan masing-masing terbentuk dari extracellular matrix. Meskipun
3
secara mekanik nucleus pulposus dan annulus fibrous berbeda, tetapi komponen
utama sama dan terdiri atas:
Air
Air 80% pada nucleus, dan 70 % pada anulus
Proteolycan
Tediri atas chondroitin dan ikatan keratin sulfat, melakukan osmosis
secara aktif , dan mempertahankan hidrasi jaringan yang dari tekanan
osmosis
Colagen
Secara mekanik mempunyai protein stabil, memberikan kekuatan
meregang, dan umumnya terdiri atas collagen tipe I dan collagen tipe II.
Perbedaan annulus fibrous dan nucleus pulposus, annulus terdiri atas 70%
collagen tipe I dan tipe II dimana nucleus pulposus hanya terdiri 20% collagen.
Disisi lain, nucleus pulposus akan menyebarkan beban kompressi pada diskus
dengan menggunakan tekanan hidrostatik pada annulus fibrous yang terdiri atas
50% proteoglycan, dimana annulus fibrous hanya terdiri 20% proteoglycan.
Adanya perbedaan kandungan proteoglycan ini juga merefleksikan kandungan air
pada 2 jaringan tersebut, dimana air 80% pada nucleus pulposus dan 70% annulus
fibrosus.1
Kandungan diskus tidak bersifat statis tetapi strukturnya dinamis.
Komponen dari diskus secara terus menerus mengalami degradasi dan diganti
dengan molekul sintesis baru. Degradasi komponen matrix dengan bantuan enzim
katalis yaitu matrix metalloproteinases (MMPs) dan aggrecanases yang di sintesis
oleh sel diskus. Keseimbangan antara sintesis, degradasi dan akumulasi molekul
matriks akan menentukan kualitas dan integritas dari matrix discus dan juga
menentukan adaptasi/ perubahan matrix terhadap perubahan kondisi lingkungan.1
Pada orang dewasa suplai darah untuk diskus berasal dari 2 pembuluh
darah kapiler plexus. Plexus pertama penetrasi 1 smapai 2 mm kedalam outer
annulus, yang hanya mensuplai annulus perifer, pleksus yang lain berasal dari
corpus vertebra dan penetrasi ke tulang subchondral, berakhir di perbatasan tulang
4
dan kartilago. Vaskularisasi yang terbatas pada diskus intervertebral menyebabkan
ada bagian dari diskus yang avascular. Sehinnga hantaran nutrisi seperti oxygen
dan glukosa secara difusi. Jika oksigen rendah akan terjadi metabolism anaerob
(glycolis) sehingga konsentrasi asam laktat meningkat dan pH menurun di
nucleus. Dan Innervasi discus hanya pada lapisan luar 1 – 2 mm di annulus
fibrous7
Secara umum discus dewasa bersifat avascukar. Pembuluh darah terdekat
dari matrix discus yaitu kapiler akan memberikan nutrisi corpus vertebra yang
berdekatan dan kapiler-kapiler kecil yang jauh dari annulus fibrous. Pembuluh
darah tersebut akan berjalan dari ligament longitudinal ke diskus yang berdekatan
dan cartilage endplate pada orang muda (< dari 12 bulan) yang merupakan cabang
dari arteri spinal. Karena sifatnya yang avascular, sehingga suplai nutrisi untuk sel
diskus dan membuang produk sisa metabolisme, melalui difusi dari dan atau ke
kapiler dari vertebra yang berdekatan. Pada percobaan experimental hewan,
adanya hambatan suplai nutrisi akan meningkatkan acidic milieu, yang
menyebabkan akumulasi asam laktat, sehingga menjadi faktor penghambat
viabilitas sel (kelangsungan hidup) dan integritas dari matrix discus.
Diskus intervertebral merupakan kombinasi yang kompleks untuk
meredam beban, membungkuk, dan torsi. Menbungkuk dan torsi akan
memberikan beban yang kuat terhadap fiber annulus. Diskus yang sehat, beban
aksial akan dapat menahan tekanan hidrostatik dari nucleus pulposus, annulus
fibrous yang mampu melawan tekanan. Tekanan dalam nucleus kira-kira 1.5 kali
beban eksternal setiap unit area discus. Nucleus yang tidak dapat melawan
tekanan, akan menyebabkan diskus menonjol, penonjolan yang masih bisa di
terima sekitar 1 mm pada beban fisiologi, dan rentang terhadap banyak tekanan di
annulus. Tekanan di annulus fiber sekitar 4-5 kali disbanding,kan tekanan di
nucleus. Anulus fiber akan memanjang sampai 9% jika ada beban torsio, dan pada
akhirnya elongation akan gagal jika lebih 25%.1
Kekuatan kompresi dan pretensi pada ligament longitudinal dan annulus
terjadi keseimbangan tekanan osmotic swelling pada nucleus pulposus, yang mana
5
konsentra proportional dari hydrophilic proteoglycan. Kandungan proteoglycan
dan hidrasi discus menurun sesuai dengan bertambahnya umur merupakan proses
degenerative. Jumlah cairan yang menurun, akan menyebabkan permeabilitas
intrinsic discus menurun. Cairan setiap hari hilang sebesar 10-20% yang diamati
secara in vivo dan in vitro. Cairan yang hilang setiap harinya, akan diperoleh
kembali saat malam hari selama istirahat, untuk mengganti cairan yang hilang
pada siang hari yang menyebabkan nutrisi diskus kritis.
C. Etiologi
Beberapa pekerjaan fisik yang berhubungan dengan peningkatan sciatica dan
herniasi diskus, yaitu:1
Sering mengangkat benda berat
Sering membelokan badan dan membungkuk
Sering terpapar getaran
Duduk terus menerus
Mengemudi, tetapi sebuah studi analisis mengemukakan bahwa profesi
mengemudi tidak mempunyai hubungan terhadap kecenderungan
degenerate/ atau proses patologi
Herediter atau disposisi genetik mempengaruhi degenerasi discus, melalui
play a minor modulating role
Herniasi discus traumatic jarang terjadi tanpa disertai trauma yang berat
seperti fraktur vertebra atau kerusakan ligament
D. Patofisiologi
Herniasi discus disebabkan karena proses degeneratif, akibat kerusakan
annular fiber pada tahap extrusion atau sequestration dari material nukleus.
Penyebab lain karena ruptur diskus akibat pekerjaan mengangkat benda yang
berat. Perubahan degneratif pada nucleus pulpous dan annulus fibrous di mulai
pada usia 20 sampai 30 tahun, dimana terdapat perubahan matrix extracellular
6
dari diskus intervertebralis dan penyebabnya karena lebih banyak fibrosis.
Degenerasi discus akan memberikan efek terhadap mekanisme transfer beban
yang melalui discus. Ketika terjadi degeratif, dehidrasi pada discus akan
menyebabkan elastisitas dan viscoelastositas menurun. Beban tersebut kurang
didistribusikan, dan kapasitas diskus untuk menyimpan dan menyebarkan energi
menurun. Berdaskan “Strees Profilometry” menunjukan adanya hubungan usia
dengan komposisi diskus yang menyebabkan pergeseran beban dari nucleus ke
annulus. Oleh karena itu, perubahan struktur annulus dan endplate yang
mengalami degenerasi menyebabkan perubahan transfer beban dari nucleus ke
annulus posterior, yang merupakan penyebab nyeri dan juga rupture annulus.1,2
Proses degenerative akan menyebabkan fleksibilitas rendah terhadap
beban dan meningkatnya kekauan terhadap beban tinggi. Hal tersebut akan
menyebabkan discus intervertebral menjadi kaku dan resisten berkurang dan dapat
menyebabkan deformitas. Hal ini dapat menyebabkan robekan annulus fibrosus
dan protrusi nucleus pulposus yang menekan akar saraf yang keluar. Robekan
perifer pada annulus fibrous dapat menyebabkan back pain. Herniasi diskus dapat
terjadi tanpa adanya faktor exacerbasi, atau terjadi karena adanya peningkatan
tekanan di intra diskus seperti mengangkat benda yang berat.1,8
Gambar 5. Kondisi diskus intervertebral 1
7
Gambar 5 A. diskus intervertebral yang terdiri atas gel yang dikelilingi annulus
fibrous yang multipel konsentrik lamella. B. diskus yang masih baik, yang dapat
annulus luar dapat menahan tekanan hidrostatik dari nucleus pulposus. C. Beban
yang ditransfer melalui bagian sentral endplate vertebra, karena endplate
membelok (sampai 0,5 mm), D,E terjadi degenerasi diskus yang mana dehidrasi
nucleus dan beban di transmisikan ke annulus. Hal ini akan menyebabkan bulge
dari inner annulus.
Tekanan pada nucleus dan displace akan menyebabkan penonjolan discus
(bulging). Penonjolan diskus ke posterior paling sering selama ekstensi dan paling
sedikit ketika flexi. Yang mana paling sering melibatkan kerusan discus, protrusi
discus dan prolapse. Extrusi material diskus melewati annulus paling sering kea
rah posterolateral dan menyebabkan kompresi dura dan atau akar saraf. Hal ini
disebabkan karena adanya kelemahan dari inner fiber annulus, celah pada annulus
akan disertai keluarnya material nucleus dibawah tekanan. Beban yang kompresi
murni bukan penyebab herniasi, tetapi beban berat yang terus menerus dan
perlahan merusak annulus, kombinasi kompresi axial fleksi dan membungkuk
dapat menjadi penyebab prolapse. Kondisi ini akan menghasilkan 50% deformasi
annulus posterior dan dapat meningkatkan tekanan nuclear.1,2
Patofisiologi dari radiculopati karena herniasi discus. Dalam beberapa
dekade terakhir diketahui bahwa discus mempunyai hubungan dengan
radiculopathy. Saat ini, dasar terjadinya sciatica karena penekanan akar saraf
akibat perubahan mekanik dan iritasi kimia. Sindrom klinik dari sciatica sering
berhubungan dengan herniasi diskus yang menekan akar saraf, sehingga
menyebabkan radiculopathy yang mana karakteristik dari nyerinya menjalar
sesuai dengan distribusi dermatom. Penekanan akar saraf, dapat disertai dengan
keluahan deficit sensorimotorik (disfungsi saraf).1
Perubahan mekanik, penekanan pada akar saraf akibat deformitas mekanik
dapat menyebabkan:
Gangguan suplai darah, dengan menekan aliran ateriol
8
Intraneural edema
Penekanan ( rapid atau progresi yang lambat)
Menekan CSF yang menghantarkan aliran cairan nutrisi
Tingkat penekanan ( satu atau multipel)
Iritasi bahan kimia merupakan patofisiologi penyebab sciatica. Dasar yaitu
berdasarkan penelitian McCarron et al bahwa material dari nucleus pulposus yang
masuk kedalam space epidural akan menyebabkan respon inflamasi, hal ini juga
diungkapkan Olmarker et al yang menggunakan seekor babi yang dimasukan
autolog nucleus pulposus kedalam epidural tanpa adanya kompresi mekanik dapat
menginduksi cedera saraf. Seperti penelitian sebelumnya epidural yang dimasukan
bahan nucleus pulposus dapat menyebabkan munculnya reaksi proinflamasi
ditandai dengan leukotaxis dan meningkatnya permeabilitas vascular, sehingga
terjadi peningkatan tekanan cairan endoneurial dan menghambat aliran darah ke
ganglia dorsal akar saraf dan menyebabkan kerusakan axonal dan sel schwann.
Batas dari struktur membaran dan substansi sel nucleus pulposus akan memberi
respon terhadap perubahan axonal, kerusakan myelin, peningkatan permeabilitas
vascular, dan coagulase intravascular. Hel tersebut dapat dihambat dengan
pemberian methylprednisolone.1,2
Sitokin proinflamasi
Patofisiologi iritasi mekanik, terdiri atas beberapa sitokin proinflamasi
seperti:
Hydrogeb
Nitric Oxide (NO)
Phospholipase (PL), A2 and E2
Tumor necrosis factor (TNF)
interleukin (IL)-1 q and IL-6
Dari bebereapa mediator inflamasi, TNF yang paling dominan dalam
memberikan gejala sciatica. TNF exogen merupakan produk neuropatologi dan
memberikan defisit perilaku. Olmarker et al memperlihatkan antibody selektif
9
untuk TNF dapat menghambat nucleus pulposus dalam merusak akar saraf.
Inhibisi selektif terhadap TNF, dapat mencegah nucleus pulposus dalam
menginduksi perubahan histologi pada akar ganglia dorsalis. Penelitian yang sama
menunjukan peningkatan konsentrasi TNF akan menginduksi respon allodynia
dan hyperalgesia pada akar saraf. Sehinnga pengobatan Anti-TNF dapat
digunakan untuk pengobatan sciatica.1,9
Gambar 6 Patofisiologi Radiculopathy 1
E. Klasifikasi
Ada beberapa sistem klasifikasi yang digunakan untuk herniasi diskus,
dan yang paling sering digunakan adalah system oleh Masaryk:1,8
Normal : tidak ada disc extension beyond interspace (DEBIT)
Bulging : Circumferential, simetris DEBIT di sekitar endplate
Protrusio : fokal atau asimetris DEBIT kedalam canal, yang menjadi dasar
discus bertambah luas dibandingkan diameter lainnya
Extrusio : focal, DEBIT yang jelas, dasar dari diskus mengalami
penyempitan diameter dan material mulai keluar
Sequestration : material yang keluar akan menyebabkan hilangnya koneksi
diskus, yang mempengaruhi perubahan bentuk diskus intervertebral dan
10
berhubungan dengan akar saraf yang berdekatan, yang mana akan
menekan canalis spinal.
Gambar 7 Klasifikasi herniasi diskus1
Pifman et al memberikan system klasifikasi nerve root compromise:
No compromise : epidural normal dengan lapisan lemak terlihat diantara
akar saraf dan disc
Kontak dengan akar saraf : tidak ada lapisan lemak epidural yang terlihat
antara akar saraf dan discys, akar saraf posisi normal dan tidak ada deviasi
ke dorsal
Deviasi akar saraf: akar saraf mengalami displace ke dorsal dari discus
Compressi akar saraf : akar saraf yang dikompresi diantara discus dan
dinding canalis spinal, memberikan gambaran gepeng atau tidak dapat
dibedakan dari material discus
11
Gambar 8 Klasifikasi compromise akar saraf
Klasifikasi herni diskus berdasarkan lokasinya yaitu :1
Central
Menyebabkan banyak gangguan akar
saraf , lebih dominan nyeri punggung
dibandingkan nyeri menjalar di kaki, dan
dapat menyebabkan inkontinesia urine
dan bowel (cauda equine syndrome).
Dibutuhkan opresi urgent jika terdapat
defisit neurologi.
Posterolateral
Herniasi diskus paling sering ke
posterolateral, dimna ligament
longitudinal posterior mengalami
kelemahan atau tidak ada
Lateral (intra/ extraforaminal)
Paling jarang terjadi sekitar 3-12%. Dan
mengenai saraf yag keluar.
12
F. Gejala Klinis
Cardinal symptom dari herniasi diskus, yaitu :1
Nyeri menjalar (radicular) ke tungkai/ skiatika berupa rasa nyeri yang
hebat pada satu atau dua tungkai sesuai dengan distribusi akar saraf11
hilangnya sensoris
Gejala yang dirasakan sesuai dengan dermatome dan myotomenya
masing-masing dari akar saraf yang tertekan.
Kelemahan motorik
Gejala tambahan, tetapi frekuensinya jarang ditemukanyaitu:
Parasthesia pada dermatom yang terkena
Nyeri radicular yang di provokasi akibat tekanan, bersin
Nyeri yang menghilang ketika posisi supine dengan pinggul dan lutut
difleksikan
Sebelumnya terdapat episode back pain yang akut
Gejala pada anak-anak dan remaja dapat dibedakan dari orang dewasa.
Dimana pada usia muda, pasien mengeluhkan:
Predominan back pain
Nyeri tungkai radicular atau pseudoredicular
Kelemahan hamstring
Kesulitan membungkuk dan mengambil sesuatu
Hambatan lari dan melompat
Mengurangi langkahnya
Pasien dengan herniasi diskus masiv dapat menekan cauda equina, dan
menyebabkan cauda equina syndrome :
Nyeri punggung dan kaki
13
Kram dan kelemahan extremitas bawah
Ketidakmampuan berkemih (early)
Inkontinensi paradoxic (later)
Inkontinensia bowel (late)
Pasein yang tidak dapat berkemih secara spontan tanpa disertai adanya masalah
pada bagian punggung, penting ditanyakan disfungsi dari bowel dan atau bladder.
Pada onset akut, pasien mengeluhkan ketidakmampuan berkemih, yang akan
meningkatkan distensi bladder, dan mengalami inkontinesia paradoxic karena
retensi urin. Herniasi diskus yang besar secara cepat akan menekan spinal cord
dan menyebabkan parapase yang progressif.
Herniasi diskus vertebra lumbalis paling sering pada usia 30 sampai 50
tahun. Dapat mengalami nyeri punggung bawah dengan atau tanpa disertai
skiatika atau mungkin hanya berupa nyeri punggung bawah yang bersifat kronik
dengan skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong
sampai tungkai bawah.11 Paling sering, pasien mengeluhkan nyeri punggung
episode akut yang menjalar kesalah satu tungkai dalam beberapa jama tau
beberapa hari. Gejala yang dialami bisa persisten, dan lebih mengeluhkan nyeri
pada kaki.1
Herniasi diskus vertebra servikal lebih jarang dibanding dengan herniasi
diskus lumbal, gejala yang terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari
berupa kekakuan pada leher, nyeri hebat yang menjalar pada daerah gerak atas
dan mungkin disertai gejala parastesia pada jari-jari, mungkin terdapat atrofi pada
otot-otot tangan, pemeriksaan gerakan leher terbatas.11
Herniasi diskus vertebra torakal lebih jarang ditemukan, kelainan umunya
disebabkan oleh degenerasi diskus, osteomyelitis atau osteoporosis.11 Gejala yang
dialami pada herniasi diskus torakal:1
14
Nyeri punggung yang terlokalisir
Penjalaran nyeri seperti belt (melingkar)
Nyeri bertambah ketika batuk dan bersin
Gangguan berjalan
Defisit sensoris non dermatom
Kelemahan motorik extremitas bawah
G. Pemeriksaan Fisis
Pasien dengan nyeri menjalar pada tungkai, difokuskan pada pemerikaan
neurologi. Pemeriksaan terhadap sensasi dermatom dan kekuatan otot ekstremitas
bawah. Pemeriksaan neurologi termasuk pemeriksaan sensari region perianal
(untuk mencari saddle anastesi) dan tonus spinchter.
Pasien dengan herniasi discus sering:
positive Las`egue (mengangkat lurus tungkai) sign (L4–S1)
Gambar 9 las’egue Test 10
Banyak artikel tidak menetapkan bahwa nyeri radicular sebagai standar
untuk Las`egue test positif. Ditegaskan bahwa Las`egue sign positif jika pasien
mengeluhkan nyeri kaki menjalar jika mengangkat kaki ipsilateral secara lurus.
Nyeri radicular harus dibedakan dari nyeri kaki non radicular yang sering
berhubungan dengan kesulitan hamstring. Kunci utamanya adalah kejadian nyeri
kaki radicular secara patologi tidak memperhatikan flexi hip 10 atau 70 derajat.
Jika tungkai diangkat lurus dan menyebabkan sisi kontralateral positif, hal
tersebut spesifik untuk herniasi diskus yang manandakan herniasi yang besar.
15
positive reversed Las`egue sign (L2–4)
Gambar 10 femoral Stretch Test 10
Ketika tungkai diangkat lurus reverse atau test femoral stretch akan menyebabkan
penekanan akar di L2, L3, dan L5, fleksi pada sendi lutut secara pasif dalam posisi
telungkup akan menyebabkan nyeri pada paha bagaian depan.11
crossed Las`egue test
Pemeriksaan ini kurang sensitive (23 – 42%), tetapi paling spesifik (85-
100%)
perubahan vertebra (deformitas)
Berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh karena spasme otot
lumbal yang hebat
Hambatan gerakan tulang belakang (non spesifik)
Pada stadium akut gerakan sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada
saat ekstensi tulang belakang.
Trigger points sepanjang nervus ischiadicus (non spesifik)
Pada anak-anak dan remaja ditemukan:
Kesulitan hamstring
Hambatan gerakan tulang belakang
Untuk herniasi discus torakal, pasien sering mengeluhkan paraparese dan
paraplegia yang nyata, selain itu dapat ditemukan:
Gangguan jalan
16
Defisist sensori (non dermatom)
Menurunya motorik dari extremitas bawah (uni atau bilateral)
Meningkatnya refleks otot
Clonus
Menurunnya refleks abdomen
Refleks Babinski positif
Disfungsi bowel dan bladder.
H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan radiologi standar
Radiologi standar tidak terlalu membantu dalam diagnosis herniasi diskus
dan radiculopati. Tetapi pemeriksaan ini digunakan untuk menyingkirkan
kemungkinan kelainan anomali yang ada dilumbosakral, melihat adanya
penyempitan diskus, penyakit degeneratif.
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan merupakan modalitas pemeriksaan radiologi yang dipilih
untuk menilai penyakit degenerasi discus. Dibandingkan computed tomography
(CT), keuntungan MRI:
Tidak ada radiasi
Lebih baik untuk melihat conus/ cauda
Dapat menilai grade degenerasi discus
Lebih baik dalam menilai tekana neural
Tetapi MRI kurang sensitive dalam mendiagnosis jebakan akar saraf akibat
penonjolan tulang.
17
Gambar 11 Pemeriksaan MRI 1
3. Computed Tomography
Pada pasien yang memiliki kontraindikasi pemeriksaan MRI seperti
pacemakers dan implant metal, kita dapat melakuka CT yang dikombinasi dengan
myelography akan lebih baik untuk melihat akar saraf.
Gambar 12 Pemeriksaan CT Scan 1
4. Injection Studies
Selective nerve root blocks (SNRBs) yang diperkenalkan Macnab pada tahun
1971 merupakan tes diagnosis untuk evaluasi pasien yang dari pemerisaan
18
radiologi tidak ditemukan kelainan dan klinis didapatkan iritasi akar saraf.
Indikasi SNRBs untuk diagnosis sekaligus terapi.
5. Pemeriksaan neurophysiologi
Pemeriksaan neurophhysiologi digunakan untuk membedakan penekan
pada saraf perifer atau saraf radicular, pemeriksaan tambahan pada penyakit
neuropati, gangguan multilevel saraf. Neurophysiologi memiliki kerugian dimana
terlambat mendeteksi neural compromise jika bersifat laten.
6. Pemeriksaan urologi
Pasien dengan nyeri belakang yang hebat dan sciatica sering disertai
kesulitan dalam mengosongkan bladder, dan memicu lesi cauda equina. Beberapa
keadaan dilakukan pemeriksaan USG, jika dicurigai retensi urin. Retensi urin jika
berkemih kurang dari 50 ml, kemungkinan besar terdapat lesi cauda.
Herniation and v
I. Differential Diagnosis
1. Cauda Equina Syndrome5
Kompresi cauda equina akibat herniasi diskus yang besar atau
extrusion, yang menyebabkan disfungsi bowel dan bladder.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan Saddle anastesi,
numbness/weakness ekstremitas atas, dan menurunya tonus rectal.
Pada pemeriksaan radiologi X Ray normal atau diskus menyempit. MR
ditemukan kompresi cauda equine
Penatalaksanaan : Dibutuhkan operasi emergensi dekompressi-
laminektomi/ discectomy
2. Penyakit degenerative diskus5
Nyeri punggung tanpa disertai radiculopathy
Pemeriksaan fisis terdapat penurunan ROM, nyeri ROM, tension sign
normal (straight leg)
Pemeriksaan X ray diskus normal atau berkurang ketebalannya,
pemeriksaan MR pada low signal (diskus hitam)
19
Penatalaksanaan dengan istirahat, modifikasi aktifitas, musculus
relaxan, kontrol berat badan, stretching. Operasi dilakukan dengan fusi
lumbal atau mengganti diskus.
3. Spondylolisthesis5
Keluhannya low back pain, dan memburuk ketika beraktifitas, gejala
radicular +/-
ROM menurun, sering nyeri, bisa ditemukan atau tidak ada gangguan
sensoris dan motorik
Pemeriksaan Xray tampak dari lateral corpus vertebra slipped
J. Penatalaksanaan
1. Penanganan Non Operatif
Gejala herniasi lumbal adalah suatu kondisi yang menunjukkan riwayat
perjalanan yang jinak. Beberapa pasien menunjukkan indikasi mutlak tetapi jarang
untuk operasi Riwayat alami herniasi adalah jinak, kadang disertai dengan
sindrom cauda equina atau paresis. Tujuan umum dari penataleksanaan di
tunjukkan pada tabel 1:
Table 1. General objectives of treatment
- relief of pain
- regaining of activities of daily living
- reversal of neurologic function
- return to work and leisure activities
Tabel 1. Tujuan terapi 1
Beberapa indikasi dilakukan terapi konservatif, terlihat pada tabel 2
Table 2. Favorable indications for non-operative
20
treatment
- sequestrated disc herniation
- small herniation
- young age
- mild disc degeneration
- minor neural compromise
- mild to moderate sciatica
Tabel 2. Indikasi terapi konservatif 1
Riwayat sciatica umumnya tidak berbahaya. Dalam kebanyakan kasus,
sebuah episode akut sciatica mengambil durasi yang singkat. Fase ini biasanya
diikuti oleh subakut atau periode kronis gejala sisa. Kebanyakan pasien sembuh
dalam 1 bulan, namun tingkat kekambuhan adalah sekitar 10-15%. Pada
kebanyakan pasien dengan herniasi yang terekstrusi, gejalanya dapat hilang dalam
beberapa minggu atau bulan. Mengevaluasi secara prospektif evolusi herniasi
lumbal menggunakan MRI. Tindak lanjut MRI Scan dilakukan 6-15 bulan setelah
data awal menunjukkan bahwa 48% dari pasien memiliki penurunan ukuran
herniasi lumbal sebesar 70%, 15% memiliki penurunan 30-70%, 29% tidak
mengalami perubahan ukuran, dan hanya 8% memiliki peningkatan
ukuran.Terdapat hasil klinis yang baik pada 71% pasien, dan berkorelasi dengan
hasil pengurangan ukuran herniasi lumbal. Herniasi disc terbesar menunjukkan
tingkat pengurangan terbesar ukuran herniasi lumbal.
Penanganan konservatif, seperti :
Bed rest < 3 hari
Analgetik
Anti inflamasi
Physioterapi
Sciatica akut mungkin begitu parah sehingga pasien tidak dapat
dimobilisasi. Pada periode pertama ini, tujuan yang paling penting adalah untuk
mengurangi rasa sakit dan secara bertahap meningkatkan aktivitas fisik. Hal ini
juga sangat penting untuk meyakinkan pasien yang tertekan bahwa perjalanan
21
penyakit ini biasanya tidak berbahaya. Namun, istirahat tidak harus
berkepanjangan selama lebih dari 3 hari. Obat anti-inflamasi bertujuan untuk
mengatasi inflamasi komponen. Fisioterapi di fase akut berfokus pada
pengurangan rasa sakit pada saat diposisikan. Setelah fase akut latihan terapi
yang memperkuat otot punggung dan meningkatkan status kesehatan pasien
merupakan dasar pengobatan konservatif. Latihan untuk meningkatkan kekuatan
tubuh dan keseimbangan, tidak memperburuk nyeri pada kruris
2. Penanganan operatif
Tujuan dari operasi pada herniasi quineative adalah untuk dekompresi
struktur saraf. Harus ada korelasi yang kuat antara gejala klinis dan radiologis
kompresi akar saraf. Dengan kondisi tersebut, hasil operasi disc lumbal sangat
menguntungkan.
Indikasi mutlak untuk operasi adalah sindrom cauda equina atau sindrom
kompresi akut / subakut dari sumsum tulang belakang. Dalam hal ini, operasi
harus dilakukan lebih awal. Sebuah indikasi lebih lanjut adalah paresis otot yang
signifikan (MRC kelas <3) dan nyeri melumpuhkan parah yang tidak menanggapi
segala bentuk terapi farmakologi. Indikasi relatif adalah radiculopathy persisten
tidak responsif terhadap percobaan yang memadai dari perawatan non-operatif
untuk setidaknya 4 minggu.
Table 3. Indications for surgery
Absolute indications Relative indications
- cauda quine syndrome
- severe paresis (MRC <3)
- paraparesis/paraplegia (thoracic disc herniation)
Relative indications
- severe sciatica with large herniation non-responsive to analgesics and
NSAIDs
- persistent mild sensorimotor deficit (MRC >3) and sciatica >6 weeks
- persistent radicular leg pain unresponsive to conservative measures for 6–
22
12weeks
- persistent radicular leg pain in conjunction with a narrow spinal canal
Tabel 3. Indikasi Operasi 1
Indikasi untuk operasi pada anak-anak dan remaja dengan apophysis yang
mirip dengan herniasi dan terdiri dari penghapusan kedua apophysis yang terselip
bahan disc prolaps. Indikasi untuk pengobatan bedah toraks herniasi harus
dilakukan sangat hati-hati karena tingginya tingkat perubahan disc tanpa gejala.
Namun, indikasi untuk operasi yang myelopathy progresif, kelemahan ekstremitas
bawah dan nyeri refrakter terhadap pengobatan konservatif.
Daftar Pustaka
1. Boos Nobert, Aebi Max. Spinal Disorder Fundamentals of diagnosis and treatment. Springer-verlag berlin Heidelberg 2008
2. Clarke Andrew, Jones Alwyn, O’malley Michael. ABC Spinal Disorder. BMJI Books. 2010
3. Hines T. Anatomy of the Spine. Mayfield Clinic. 2013.
4. Hansen JT. Netter's Clinical Anatomy. Second ed. New York: Elsevier
Health Science; 2014.
5. Thompson Jon C. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Second ed.
Philadelphia. Saunder Elsevier; 2010
6. Ramachandra Manoj. Basic Orthopedic Sciences. Stanmore: Hodder Arnold;
2006
7. Herkowitz Harry N, Garfin Steven R, Eismont Frank J. Rothman-Simeone
THE SPINE. Sixth Edition. Philadelphia. Saunder Elsevier; 2011
8. Miller Mark D, Thompson Stephen R, Hart Jennifer A. REVIEW OF
ORTHOPAEDICS. Sixth Ed. Philadelphia. Saunder Elsevier; 2012
9. Flynn John M. Orthopaedic Knowlage Update. American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Rosemoth; 2011
23
10. Mostofi, Seyed Behrooz. Rapid orthopedic diagnosis. University of London.
Springer;2009
11. Rasjad Chaeruddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi
24