herniation nucleus pulposus

36
HERNIASI DISKUS A. Pendahuluan Herniasi nucleus pulposus (HNP) sering digunakan sebagai sinonim dari herniasi dicus, tetapi definisi dari herniasi discus sebenarnya luas. Herniasi discus dapat didefinisikan sebagai displace focal dari nucleus, annular, atau material endplate yang melewati margin dari corpus vertebra yang berada disekitarnya. Akibat dari displace material diskus ini, menyebabkan abnormal fokal tepi discus. 1 Beradasakan studi cohort yang dilakukan pada 2077 pekerja di Finlandia yang awalnya tidak mengalami nyeri Sciatica, tetapi setelah 1 tahun kemudian sebanyak 194 (9%) mengalami nyeri sciatica. Laki-laki dan perempuan mempunyai resiko yang sama, tetapi insiden meningkat sesuai dengan penambahan usia. Perokok yang telah merokok lebih dari 15 tahun memiliki resiko mengalami sciatica. 1 Resiko terjadi sciatica pada herniasi diskus sebesar 13 sampai 40% dan rata-rata usia antara 20 dan 40 tahun. Cauda equine syndrome terjadi pada 2% pasien dengan herniasi discus. Herniasi discus paling sering terjadi di lumbal, dan herniasi discus di thorakal jarang terjadi. 2 1

Upload: nur-hikmah-kusuma

Post on 11-Jan-2016

262 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

adalah penyakit pada diskus intervertebralis

TRANSCRIPT

Page 1: Herniation Nucleus Pulposus

HERNIASI DISKUS

A. Pendahuluan

Herniasi nucleus pulposus (HNP) sering digunakan sebagai sinonim dari

herniasi dicus, tetapi definisi dari herniasi discus sebenarnya luas. Herniasi discus

dapat didefinisikan sebagai displace focal dari nucleus, annular, atau material

endplate yang melewati margin dari corpus vertebra yang berada disekitarnya.

Akibat dari displace material diskus ini, menyebabkan abnormal fokal tepi

discus.1

Beradasakan studi cohort yang dilakukan pada 2077 pekerja di Finlandia

yang awalnya tidak mengalami nyeri Sciatica, tetapi setelah 1 tahun kemudian

sebanyak 194 (9%) mengalami nyeri sciatica. Laki-laki dan perempuan

mempunyai resiko yang sama, tetapi insiden meningkat sesuai dengan

penambahan usia. Perokok yang telah merokok lebih dari 15 tahun memiliki

resiko mengalami sciatica.1 Resiko terjadi sciatica pada herniasi diskus sebesar 13

sampai 40% dan rata-rata usia antara 20 dan 40 tahun. Cauda equine syndrome

terjadi pada 2% pasien dengan herniasi discus. Herniasi discus paling sering

terjadi di lumbal, dan herniasi discus di thorakal jarang terjadi.2

Herniasi diskus merupakan kondisi patologi yang paling sering dilakukan

opersai spine, Sfangfort melaporkan rata-rata usia adalah 40,8 tahun (15-75

tahun), rasio laki-laki: perempuan adalah 2:1, dan paling sering pada level L5-S1

(50,5%) dan L4-L5 (47,5%). Herniasi diskus thorakal insidennya lebih jarang

0,25%-0,75% ditemukan protrusion, insidennya meningkat pada decade ke 40,

dimana 75% discus protrusion di bawah T8, dengan prevalensi asimtomatik yang

tinggi.1

B. Anatomi dan Fisiologi

Vertebra manusia tersusun atas 33 tulang yang tertumpuk satu sama lain.

Otot dan ligamen adalah dua hal yang membuat vertebra dapat tersusun dengan

rapi sehingga dapat menjalankan fungsi utamanya sebagai penopang utama tubuh,

1

Page 2: Herniation Nucleus Pulposus

yang membuat manusia dapat berdiri tegak, membungkuk bahkan berputar pada

suatu poros.3

Gambar 1.Kolumna vertebralis.4

Spine berfungsi untuk menjaga stabilitas dan mobilitas dari tubuh yang

terdiri atas beberapa segmen dan memberi proteksi terhadap akar saraf dan spinal

cord, dan mentransfer beban dari kepala dan trunkus ke pelvis. Secara sagital

membentuk kurvatur dan secara relatif discus intervertebral yang flexible terletak

antara vertebra semi rigid, columna spinal memiliki struktur compliant yang dapat

memfilter shock dan getaran sebelum sampai ke otak. Secara intrinsik, stabilitas

pasif dari tulang belakang berasal dari diskus dan dikelilingi struktur ligament,

dan dibantu oleh aktifitas musculus vertebra. Terdapat tujuh ligament di

intervertebral, yang mana terdiri atas sepasang vertebra yang berdekatan, dan dua

sendi synovial pada setiap vertebra (sendi facet atau zygapophyseal) akan

mengontrol secara full gerakan tiga dimensi.1 Ligamen longitudinal anterior

dan ligament longitudinal posterior berkontribusi untuk menjaga stabilitas

spine. Ligamen longitudinal anterior sangat kuat dalam menopang annulus

posterior, berbeda dengan ligament longitudinal posterior yang lemah

mempertahankan annulus posterior 7

2

Page 3: Herniation Nucleus Pulposus

Gambar 2 Spine dari sisi lateral. 5

Diskus intervertebralis terletak diantara corpus vertebra, dimana akan

mentransmisikan berat beban tubuh dan menghubungkan antara tulang belakang

untuk aktifitas otot, dan menjaga fleksibilitas tulang belakang selama

membungkuk, fleksi dan torsi/ memutar. Diskus akan mentransfer dan distribusi

beban ke columna anterior dan membatasi gerakan sendi intervertebral. Discus

signifikan menekan beban dari berat tubuh dan aktifitas otot, membungkuk,

kekuatan akibat putaran yang berlebihan dari gerakan tulang belakang. 1,6

Secara umum, diskus terdiri atas tiga struktur yaitu annnulus fibrous pada

bagian luar, nucleus pulposus pada bagian dalam dan cartilage endplate.

Kandungan dari nucleus pulposus terdiri atas hirofilik, fiber collagen dan fiber

elastin yang diikat kuat oleh hydran agregasi terdiri atas gel proteoglycan.

Nukleus mempunyai karakteristik dimana mempunyai kemampuan mengikat air

dan membengkak. Anulus fibrous adalah struktur lamellar yang terdiri atas 15-26

lapisan fibrocartilage yang konsentrik yang mana berselang seling. Dari annulus

luar ke dalam, konsentrasi collagen type I menurun, dan konsentrasi collagen type

II meningkat, dan akibatnya ada banyak variasi regional mekanik di annulus.

Secara makroskopik untuk membedakan antara annulus fibrous dan nucleus

pulposus gelatinous dapat dilihat perbedaanya pada individu yang masih muda.1,6

Gambar 4. Struktur dari discus, end plate vertebra, dan corpus vertebra7

Secara mekanik annulus fibrous dan nucleus pulposus memiliki komposisi

yang berbeda dan masing-masing terbentuk dari extracellular matrix. Meskipun

3

Page 4: Herniation Nucleus Pulposus

secara mekanik nucleus pulposus dan annulus fibrous berbeda, tetapi komponen

utama sama dan terdiri atas:

Air

Air 80% pada nucleus, dan 70 % pada anulus

Proteolycan

Tediri atas chondroitin dan ikatan keratin sulfat, melakukan osmosis

secara aktif , dan mempertahankan hidrasi jaringan yang dari tekanan

osmosis

Colagen

Secara mekanik mempunyai protein stabil, memberikan kekuatan

meregang, dan umumnya terdiri atas collagen tipe I dan collagen tipe II.

Perbedaan annulus fibrous dan nucleus pulposus, annulus terdiri atas 70%

collagen tipe I dan tipe II dimana nucleus pulposus hanya terdiri 20% collagen.

Disisi lain, nucleus pulposus akan menyebarkan beban kompressi pada diskus

dengan menggunakan tekanan hidrostatik pada annulus fibrous yang terdiri atas

50% proteoglycan, dimana annulus fibrous hanya terdiri 20% proteoglycan.

Adanya perbedaan kandungan proteoglycan ini juga merefleksikan kandungan air

pada 2 jaringan tersebut, dimana air 80% pada nucleus pulposus dan 70% annulus

fibrosus.1

Kandungan diskus tidak bersifat statis tetapi strukturnya dinamis.

Komponen dari diskus secara terus menerus mengalami degradasi dan diganti

dengan molekul sintesis baru. Degradasi komponen matrix dengan bantuan enzim

katalis yaitu matrix metalloproteinases (MMPs) dan aggrecanases yang di sintesis

oleh sel diskus. Keseimbangan antara sintesis, degradasi dan akumulasi molekul

matriks akan menentukan kualitas dan integritas dari matrix discus dan juga

menentukan adaptasi/ perubahan matrix terhadap perubahan kondisi lingkungan.1

Pada orang dewasa suplai darah untuk diskus berasal dari 2 pembuluh

darah kapiler plexus. Plexus pertama penetrasi 1 smapai 2 mm kedalam outer

annulus, yang hanya mensuplai annulus perifer, pleksus yang lain berasal dari

corpus vertebra dan penetrasi ke tulang subchondral, berakhir di perbatasan tulang

4

Page 5: Herniation Nucleus Pulposus

dan kartilago. Vaskularisasi yang terbatas pada diskus intervertebral menyebabkan

ada bagian dari diskus yang avascular. Sehinnga hantaran nutrisi seperti oxygen

dan glukosa secara difusi. Jika oksigen rendah akan terjadi metabolism anaerob

(glycolis) sehingga konsentrasi asam laktat meningkat dan pH menurun di

nucleus. Dan Innervasi discus hanya pada lapisan luar 1 – 2 mm di annulus

fibrous7

Secara umum discus dewasa bersifat avascukar. Pembuluh darah terdekat

dari matrix discus yaitu kapiler akan memberikan nutrisi corpus vertebra yang

berdekatan dan kapiler-kapiler kecil yang jauh dari annulus fibrous. Pembuluh

darah tersebut akan berjalan dari ligament longitudinal ke diskus yang berdekatan

dan cartilage endplate pada orang muda (< dari 12 bulan) yang merupakan cabang

dari arteri spinal. Karena sifatnya yang avascular, sehingga suplai nutrisi untuk sel

diskus dan membuang produk sisa metabolisme, melalui difusi dari dan atau ke

kapiler dari vertebra yang berdekatan. Pada percobaan experimental hewan,

adanya hambatan suplai nutrisi akan meningkatkan acidic milieu, yang

menyebabkan akumulasi asam laktat, sehingga menjadi faktor penghambat

viabilitas sel (kelangsungan hidup) dan integritas dari matrix discus.

Diskus intervertebral merupakan kombinasi yang kompleks untuk

meredam beban, membungkuk, dan torsi. Menbungkuk dan torsi akan

memberikan beban yang kuat terhadap fiber annulus. Diskus yang sehat, beban

aksial akan dapat menahan tekanan hidrostatik dari nucleus pulposus, annulus

fibrous yang mampu melawan tekanan. Tekanan dalam nucleus kira-kira 1.5 kali

beban eksternal setiap unit area discus. Nucleus yang tidak dapat melawan

tekanan, akan menyebabkan diskus menonjol, penonjolan yang masih bisa di

terima sekitar 1 mm pada beban fisiologi, dan rentang terhadap banyak tekanan di

annulus. Tekanan di annulus fiber sekitar 4-5 kali disbanding,kan tekanan di

nucleus. Anulus fiber akan memanjang sampai 9% jika ada beban torsio, dan pada

akhirnya elongation akan gagal jika lebih 25%.1

Kekuatan kompresi dan pretensi pada ligament longitudinal dan annulus

terjadi keseimbangan tekanan osmotic swelling pada nucleus pulposus, yang mana

5

Page 6: Herniation Nucleus Pulposus

konsentra proportional dari hydrophilic proteoglycan. Kandungan proteoglycan

dan hidrasi discus menurun sesuai dengan bertambahnya umur merupakan proses

degenerative. Jumlah cairan yang menurun, akan menyebabkan permeabilitas

intrinsic discus menurun. Cairan setiap hari hilang sebesar 10-20% yang diamati

secara in vivo dan in vitro. Cairan yang hilang setiap harinya, akan diperoleh

kembali saat malam hari selama istirahat, untuk mengganti cairan yang hilang

pada siang hari yang menyebabkan nutrisi diskus kritis.

C. Etiologi

Beberapa pekerjaan fisik yang berhubungan dengan peningkatan sciatica dan

herniasi diskus, yaitu:1

Sering mengangkat benda berat

Sering membelokan badan dan membungkuk

Sering terpapar getaran

Duduk terus menerus

Mengemudi, tetapi sebuah studi analisis mengemukakan bahwa profesi

mengemudi tidak mempunyai hubungan terhadap kecenderungan

degenerate/ atau proses patologi

Herediter atau disposisi genetik mempengaruhi degenerasi discus, melalui

play a minor modulating role

Herniasi discus traumatic jarang terjadi tanpa disertai trauma yang berat

seperti fraktur vertebra atau kerusakan ligament

D. Patofisiologi

Herniasi discus disebabkan karena proses degeneratif, akibat kerusakan

annular fiber pada tahap extrusion atau sequestration dari material nukleus.

Penyebab lain karena ruptur diskus akibat pekerjaan mengangkat benda yang

berat. Perubahan degneratif pada nucleus pulpous dan annulus fibrous di mulai

pada usia 20 sampai 30 tahun, dimana terdapat perubahan matrix extracellular

6

Page 7: Herniation Nucleus Pulposus

dari diskus intervertebralis dan penyebabnya karena lebih banyak fibrosis.

Degenerasi discus akan memberikan efek terhadap mekanisme transfer beban

yang melalui discus. Ketika terjadi degeratif, dehidrasi pada discus akan

menyebabkan elastisitas dan viscoelastositas menurun. Beban tersebut kurang

didistribusikan, dan kapasitas diskus untuk menyimpan dan menyebarkan energi

menurun. Berdaskan “Strees Profilometry” menunjukan adanya hubungan usia

dengan komposisi diskus yang menyebabkan pergeseran beban dari nucleus ke

annulus. Oleh karena itu, perubahan struktur annulus dan endplate yang

mengalami degenerasi menyebabkan perubahan transfer beban dari nucleus ke

annulus posterior, yang merupakan penyebab nyeri dan juga rupture annulus.1,2

Proses degenerative akan menyebabkan fleksibilitas rendah terhadap

beban dan meningkatnya kekauan terhadap beban tinggi. Hal tersebut akan

menyebabkan discus intervertebral menjadi kaku dan resisten berkurang dan dapat

menyebabkan deformitas. Hal ini dapat menyebabkan robekan annulus fibrosus

dan protrusi nucleus pulposus yang menekan akar saraf yang keluar. Robekan

perifer pada annulus fibrous dapat menyebabkan back pain. Herniasi diskus dapat

terjadi tanpa adanya faktor exacerbasi, atau terjadi karena adanya peningkatan

tekanan di intra diskus seperti mengangkat benda yang berat.1,8

Gambar 5. Kondisi diskus intervertebral 1

7

Page 8: Herniation Nucleus Pulposus

Gambar 5 A. diskus intervertebral yang terdiri atas gel yang dikelilingi annulus

fibrous yang multipel konsentrik lamella. B. diskus yang masih baik, yang dapat

annulus luar dapat menahan tekanan hidrostatik dari nucleus pulposus. C. Beban

yang ditransfer melalui bagian sentral endplate vertebra, karena endplate

membelok (sampai 0,5 mm), D,E terjadi degenerasi diskus yang mana dehidrasi

nucleus dan beban di transmisikan ke annulus. Hal ini akan menyebabkan bulge

dari inner annulus.

Tekanan pada nucleus dan displace akan menyebabkan penonjolan discus

(bulging). Penonjolan diskus ke posterior paling sering selama ekstensi dan paling

sedikit ketika flexi. Yang mana paling sering melibatkan kerusan discus, protrusi

discus dan prolapse. Extrusi material diskus melewati annulus paling sering kea

rah posterolateral dan menyebabkan kompresi dura dan atau akar saraf. Hal ini

disebabkan karena adanya kelemahan dari inner fiber annulus, celah pada annulus

akan disertai keluarnya material nucleus dibawah tekanan. Beban yang kompresi

murni bukan penyebab herniasi, tetapi beban berat yang terus menerus dan

perlahan merusak annulus, kombinasi kompresi axial fleksi dan membungkuk

dapat menjadi penyebab prolapse. Kondisi ini akan menghasilkan 50% deformasi

annulus posterior dan dapat meningkatkan tekanan nuclear.1,2

Patofisiologi dari radiculopati karena herniasi discus. Dalam beberapa

dekade terakhir diketahui bahwa discus mempunyai hubungan dengan

radiculopathy. Saat ini, dasar terjadinya sciatica karena penekanan akar saraf

akibat perubahan mekanik dan iritasi kimia. Sindrom klinik dari sciatica sering

berhubungan dengan herniasi diskus yang menekan akar saraf, sehingga

menyebabkan radiculopathy yang mana karakteristik dari nyerinya menjalar

sesuai dengan distribusi dermatom. Penekanan akar saraf, dapat disertai dengan

keluahan deficit sensorimotorik (disfungsi saraf).1

Perubahan mekanik, penekanan pada akar saraf akibat deformitas mekanik

dapat menyebabkan:

Gangguan suplai darah, dengan menekan aliran ateriol

8

Page 9: Herniation Nucleus Pulposus

Intraneural edema

Penekanan ( rapid atau progresi yang lambat)

Menekan CSF yang menghantarkan aliran cairan nutrisi

Tingkat penekanan ( satu atau multipel)

Iritasi bahan kimia merupakan patofisiologi penyebab sciatica. Dasar yaitu

berdasarkan penelitian McCarron et al bahwa material dari nucleus pulposus yang

masuk kedalam space epidural akan menyebabkan respon inflamasi, hal ini juga

diungkapkan Olmarker et al yang menggunakan seekor babi yang dimasukan

autolog nucleus pulposus kedalam epidural tanpa adanya kompresi mekanik dapat

menginduksi cedera saraf. Seperti penelitian sebelumnya epidural yang dimasukan

bahan nucleus pulposus dapat menyebabkan munculnya reaksi proinflamasi

ditandai dengan leukotaxis dan meningkatnya permeabilitas vascular, sehingga

terjadi peningkatan tekanan cairan endoneurial dan menghambat aliran darah ke

ganglia dorsal akar saraf dan menyebabkan kerusakan axonal dan sel schwann.

Batas dari struktur membaran dan substansi sel nucleus pulposus akan memberi

respon terhadap perubahan axonal, kerusakan myelin, peningkatan permeabilitas

vascular, dan coagulase intravascular. Hel tersebut dapat dihambat dengan

pemberian methylprednisolone.1,2

Sitokin proinflamasi

Patofisiologi iritasi mekanik, terdiri atas beberapa sitokin proinflamasi

seperti:

Hydrogeb

Nitric Oxide (NO)

Phospholipase (PL), A2 and E2

Tumor necrosis factor (TNF)

interleukin (IL)-1 q and IL-6

Dari bebereapa mediator inflamasi, TNF yang paling dominan dalam

memberikan gejala sciatica. TNF exogen merupakan produk neuropatologi dan

memberikan defisit perilaku. Olmarker et al memperlihatkan antibody selektif

9

Page 10: Herniation Nucleus Pulposus

untuk TNF dapat menghambat nucleus pulposus dalam merusak akar saraf.

Inhibisi selektif terhadap TNF, dapat mencegah nucleus pulposus dalam

menginduksi perubahan histologi pada akar ganglia dorsalis. Penelitian yang sama

menunjukan peningkatan konsentrasi TNF akan menginduksi respon allodynia

dan hyperalgesia pada akar saraf. Sehinnga pengobatan Anti-TNF dapat

digunakan untuk pengobatan sciatica.1,9

Gambar 6 Patofisiologi Radiculopathy 1

E. Klasifikasi

Ada beberapa sistem klasifikasi yang digunakan untuk herniasi diskus,

dan yang paling sering digunakan adalah system oleh Masaryk:1,8

Normal : tidak ada disc extension beyond interspace (DEBIT)

Bulging : Circumferential, simetris DEBIT di sekitar endplate

Protrusio : fokal atau asimetris DEBIT kedalam canal, yang menjadi dasar

discus bertambah luas dibandingkan diameter lainnya

Extrusio : focal, DEBIT yang jelas, dasar dari diskus mengalami

penyempitan diameter dan material mulai keluar

Sequestration : material yang keluar akan menyebabkan hilangnya koneksi

diskus, yang mempengaruhi perubahan bentuk diskus intervertebral dan

10

Page 11: Herniation Nucleus Pulposus

berhubungan dengan akar saraf yang berdekatan, yang mana akan

menekan canalis spinal.

Gambar 7 Klasifikasi herniasi diskus1

Pifman et al memberikan system klasifikasi nerve root compromise:

No compromise : epidural normal dengan lapisan lemak terlihat diantara

akar saraf dan disc

Kontak dengan akar saraf : tidak ada lapisan lemak epidural yang terlihat

antara akar saraf dan discys, akar saraf posisi normal dan tidak ada deviasi

ke dorsal

Deviasi akar saraf: akar saraf mengalami displace ke dorsal dari discus

Compressi akar saraf : akar saraf yang dikompresi diantara discus dan

dinding canalis spinal, memberikan gambaran gepeng atau tidak dapat

dibedakan dari material discus

11

Page 12: Herniation Nucleus Pulposus

Gambar 8 Klasifikasi compromise akar saraf

Klasifikasi herni diskus berdasarkan lokasinya yaitu :1

Central

Menyebabkan banyak gangguan akar

saraf , lebih dominan nyeri punggung

dibandingkan nyeri menjalar di kaki, dan

dapat menyebabkan inkontinesia urine

dan bowel (cauda equine syndrome).

Dibutuhkan opresi urgent jika terdapat

defisit neurologi.

Posterolateral

Herniasi diskus paling sering ke

posterolateral, dimna ligament

longitudinal posterior mengalami

kelemahan atau tidak ada

Lateral (intra/ extraforaminal)

Paling jarang terjadi sekitar 3-12%. Dan

mengenai saraf yag keluar.

12

Page 13: Herniation Nucleus Pulposus

F. Gejala Klinis

Cardinal symptom dari herniasi diskus, yaitu :1

Nyeri menjalar (radicular) ke tungkai/ skiatika berupa rasa nyeri yang

hebat pada satu atau dua tungkai sesuai dengan distribusi akar saraf11

hilangnya sensoris

Gejala yang dirasakan sesuai dengan dermatome dan myotomenya

masing-masing dari akar saraf yang tertekan.

Kelemahan motorik

Gejala tambahan, tetapi frekuensinya jarang ditemukanyaitu:

Parasthesia pada dermatom yang terkena

Nyeri radicular yang di provokasi akibat tekanan, bersin

Nyeri yang menghilang ketika posisi supine dengan pinggul dan lutut

difleksikan

Sebelumnya terdapat episode back pain yang akut

Gejala pada anak-anak dan remaja dapat dibedakan dari orang dewasa.

Dimana pada usia muda, pasien mengeluhkan:

Predominan back pain

Nyeri tungkai radicular atau pseudoredicular

Kelemahan hamstring

Kesulitan membungkuk dan mengambil sesuatu

Hambatan lari dan melompat

Mengurangi langkahnya

Pasien dengan herniasi diskus masiv dapat menekan cauda equina, dan

menyebabkan cauda equina syndrome :

Nyeri punggung dan kaki

13

Page 14: Herniation Nucleus Pulposus

Kram dan kelemahan extremitas bawah

Ketidakmampuan berkemih (early)

Inkontinensi paradoxic (later)

Inkontinensia bowel (late)

Pasein yang tidak dapat berkemih secara spontan tanpa disertai adanya masalah

pada bagian punggung, penting ditanyakan disfungsi dari bowel dan atau bladder.

Pada onset akut, pasien mengeluhkan ketidakmampuan berkemih, yang akan

meningkatkan distensi bladder, dan mengalami inkontinesia paradoxic karena

retensi urin. Herniasi diskus yang besar secara cepat akan menekan spinal cord

dan menyebabkan parapase yang progressif.

Herniasi diskus vertebra lumbalis paling sering pada usia 30 sampai 50

tahun. Dapat mengalami nyeri punggung bawah dengan atau tanpa disertai

skiatika atau mungkin hanya berupa nyeri punggung bawah yang bersifat kronik

dengan skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong

sampai tungkai bawah.11 Paling sering, pasien mengeluhkan nyeri punggung

episode akut yang menjalar kesalah satu tungkai dalam beberapa jama tau

beberapa hari. Gejala yang dialami bisa persisten, dan lebih mengeluhkan nyeri

pada kaki.1

Herniasi diskus vertebra servikal lebih jarang dibanding dengan herniasi

diskus lumbal, gejala yang terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari

berupa kekakuan pada leher, nyeri hebat yang menjalar pada daerah gerak atas

dan mungkin disertai gejala parastesia pada jari-jari, mungkin terdapat atrofi pada

otot-otot tangan, pemeriksaan gerakan leher terbatas.11

Herniasi diskus vertebra torakal lebih jarang ditemukan, kelainan umunya

disebabkan oleh degenerasi diskus, osteomyelitis atau osteoporosis.11 Gejala yang

dialami pada herniasi diskus torakal:1

14

Page 15: Herniation Nucleus Pulposus

Nyeri punggung yang terlokalisir

Penjalaran nyeri seperti belt (melingkar)

Nyeri bertambah ketika batuk dan bersin

Gangguan berjalan

Defisit sensoris non dermatom

Kelemahan motorik extremitas bawah

G. Pemeriksaan Fisis

Pasien dengan nyeri menjalar pada tungkai, difokuskan pada pemerikaan

neurologi. Pemeriksaan terhadap sensasi dermatom dan kekuatan otot ekstremitas

bawah. Pemeriksaan neurologi termasuk pemeriksaan sensari region perianal

(untuk mencari saddle anastesi) dan tonus spinchter.

Pasien dengan herniasi discus sering:

positive Las`egue (mengangkat lurus tungkai) sign (L4–S1)

Gambar 9 las’egue Test 10

Banyak artikel tidak menetapkan bahwa nyeri radicular sebagai standar

untuk Las`egue test positif. Ditegaskan bahwa Las`egue sign positif jika pasien

mengeluhkan nyeri kaki menjalar jika mengangkat kaki ipsilateral secara lurus.

Nyeri radicular harus dibedakan dari nyeri kaki non radicular yang sering

berhubungan dengan kesulitan hamstring. Kunci utamanya adalah kejadian nyeri

kaki radicular secara patologi tidak memperhatikan flexi hip 10 atau 70 derajat.

Jika tungkai diangkat lurus dan menyebabkan sisi kontralateral positif, hal

tersebut spesifik untuk herniasi diskus yang manandakan herniasi yang besar.

15

Page 16: Herniation Nucleus Pulposus

positive reversed Las`egue sign (L2–4)

Gambar 10 femoral Stretch Test 10

Ketika tungkai diangkat lurus reverse atau test femoral stretch akan menyebabkan

penekanan akar di L2, L3, dan L5, fleksi pada sendi lutut secara pasif dalam posisi

telungkup akan menyebabkan nyeri pada paha bagaian depan.11

crossed Las`egue test

Pemeriksaan ini kurang sensitive (23 – 42%), tetapi paling spesifik (85-

100%)

perubahan vertebra (deformitas)

Berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh karena spasme otot

lumbal yang hebat

Hambatan gerakan tulang belakang (non spesifik)

Pada stadium akut gerakan sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada

saat ekstensi tulang belakang.

Trigger points sepanjang nervus ischiadicus (non spesifik)

Pada anak-anak dan remaja ditemukan:

Kesulitan hamstring

Hambatan gerakan tulang belakang

Untuk herniasi discus torakal, pasien sering mengeluhkan paraparese dan

paraplegia yang nyata, selain itu dapat ditemukan:

Gangguan jalan

16

Page 17: Herniation Nucleus Pulposus

Defisist sensori (non dermatom)

Menurunya motorik dari extremitas bawah (uni atau bilateral)

Meningkatnya refleks otot

Clonus

Menurunnya refleks abdomen

Refleks Babinski positif

Disfungsi bowel dan bladder.

H. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan radiologi standar

Radiologi standar tidak terlalu membantu dalam diagnosis herniasi diskus

dan radiculopati. Tetapi pemeriksaan ini digunakan untuk menyingkirkan

kemungkinan kelainan anomali yang ada dilumbosakral, melihat adanya

penyempitan diskus, penyakit degeneratif.

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan merupakan modalitas pemeriksaan radiologi yang dipilih

untuk menilai penyakit degenerasi discus. Dibandingkan computed tomography

(CT), keuntungan MRI:

Tidak ada radiasi

Lebih baik untuk melihat conus/ cauda

Dapat menilai grade degenerasi discus

Lebih baik dalam menilai tekana neural

Tetapi MRI kurang sensitive dalam mendiagnosis jebakan akar saraf akibat

penonjolan tulang.

17

Page 18: Herniation Nucleus Pulposus

Gambar 11 Pemeriksaan MRI 1

3. Computed Tomography

Pada pasien yang memiliki kontraindikasi pemeriksaan MRI seperti

pacemakers dan implant metal, kita dapat melakuka CT yang dikombinasi dengan

myelography akan lebih baik untuk melihat akar saraf.

Gambar 12 Pemeriksaan CT Scan 1

4. Injection Studies

Selective nerve root blocks (SNRBs) yang diperkenalkan Macnab pada tahun

1971 merupakan tes diagnosis untuk evaluasi pasien yang dari pemerisaan

18

Page 19: Herniation Nucleus Pulposus

radiologi tidak ditemukan kelainan dan klinis didapatkan iritasi akar saraf.

Indikasi SNRBs untuk diagnosis sekaligus terapi.

5. Pemeriksaan neurophysiologi

Pemeriksaan neurophhysiologi digunakan untuk membedakan penekan

pada saraf perifer atau saraf radicular, pemeriksaan tambahan pada penyakit

neuropati, gangguan multilevel saraf. Neurophysiologi memiliki kerugian dimana

terlambat mendeteksi neural compromise jika bersifat laten.

6. Pemeriksaan urologi

Pasien dengan nyeri belakang yang hebat dan sciatica sering disertai

kesulitan dalam mengosongkan bladder, dan memicu lesi cauda equina. Beberapa

keadaan dilakukan pemeriksaan USG, jika dicurigai retensi urin. Retensi urin jika

berkemih kurang dari 50 ml, kemungkinan besar terdapat lesi cauda.

Herniation and v

I. Differential Diagnosis

1. Cauda Equina Syndrome5

Kompresi cauda equina akibat herniasi diskus yang besar atau

extrusion, yang menyebabkan disfungsi bowel dan bladder.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan Saddle anastesi,

numbness/weakness ekstremitas atas, dan menurunya tonus rectal.

Pada pemeriksaan radiologi X Ray normal atau diskus menyempit. MR

ditemukan kompresi cauda equine

Penatalaksanaan : Dibutuhkan operasi emergensi dekompressi-

laminektomi/ discectomy

2. Penyakit degenerative diskus5

Nyeri punggung tanpa disertai radiculopathy

Pemeriksaan fisis terdapat penurunan ROM, nyeri ROM, tension sign

normal (straight leg)

Pemeriksaan X ray diskus normal atau berkurang ketebalannya,

pemeriksaan MR pada low signal (diskus hitam)

19

Page 20: Herniation Nucleus Pulposus

Penatalaksanaan dengan istirahat, modifikasi aktifitas, musculus

relaxan, kontrol berat badan, stretching. Operasi dilakukan dengan fusi

lumbal atau mengganti diskus.

3. Spondylolisthesis5

Keluhannya low back pain, dan memburuk ketika beraktifitas, gejala

radicular +/-

ROM menurun, sering nyeri, bisa ditemukan atau tidak ada gangguan

sensoris dan motorik

Pemeriksaan Xray tampak dari lateral corpus vertebra slipped

J. Penatalaksanaan

1. Penanganan Non Operatif

Gejala herniasi lumbal adalah suatu kondisi yang menunjukkan riwayat

perjalanan yang jinak. Beberapa pasien menunjukkan indikasi mutlak tetapi jarang

untuk operasi Riwayat alami herniasi adalah jinak, kadang disertai dengan

sindrom cauda equina atau paresis. Tujuan umum dari penataleksanaan di

tunjukkan pada tabel 1:

Table 1. General objectives of treatment

- relief of pain

- regaining of activities of daily living

- reversal of neurologic function

- return to work and leisure activities

Tabel 1. Tujuan terapi 1

Beberapa indikasi dilakukan terapi konservatif, terlihat pada tabel 2

Table 2. Favorable indications for non-operative

20

Page 21: Herniation Nucleus Pulposus

treatment

- sequestrated disc herniation

- small herniation

- young age

- mild disc degeneration

- minor neural compromise

- mild to moderate sciatica

Tabel 2. Indikasi terapi konservatif 1

Riwayat sciatica umumnya tidak berbahaya. Dalam kebanyakan kasus,

sebuah episode akut sciatica mengambil durasi yang singkat. Fase ini biasanya

diikuti oleh subakut atau periode kronis gejala sisa. Kebanyakan pasien sembuh

dalam 1 bulan, namun tingkat kekambuhan adalah sekitar 10-15%. Pada

kebanyakan pasien dengan herniasi yang terekstrusi, gejalanya dapat hilang dalam

beberapa minggu atau bulan. Mengevaluasi secara prospektif evolusi herniasi

lumbal menggunakan MRI. Tindak lanjut MRI Scan dilakukan 6-15 bulan setelah

data awal menunjukkan bahwa 48% dari pasien memiliki penurunan ukuran

herniasi lumbal sebesar 70%, 15% memiliki penurunan 30-70%, 29% tidak

mengalami perubahan ukuran, dan hanya 8% memiliki peningkatan

ukuran.Terdapat hasil klinis yang baik pada 71% pasien, dan berkorelasi dengan

hasil pengurangan ukuran herniasi lumbal. Herniasi disc terbesar menunjukkan

tingkat pengurangan terbesar ukuran herniasi lumbal.

Penanganan konservatif, seperti :

Bed rest < 3 hari

Analgetik

Anti inflamasi

Physioterapi

Sciatica akut mungkin begitu parah sehingga pasien tidak dapat

dimobilisasi. Pada periode pertama ini, tujuan yang paling penting adalah untuk

mengurangi rasa sakit dan secara bertahap meningkatkan aktivitas fisik. Hal ini

juga sangat penting untuk meyakinkan pasien yang tertekan bahwa perjalanan

21

Page 22: Herniation Nucleus Pulposus

penyakit ini biasanya tidak berbahaya. Namun, istirahat tidak harus

berkepanjangan selama lebih dari 3 hari. Obat anti-inflamasi bertujuan untuk

mengatasi inflamasi komponen. Fisioterapi di fase akut berfokus pada

pengurangan rasa sakit pada saat diposisikan. Setelah fase akut latihan terapi

yang memperkuat otot punggung dan meningkatkan status kesehatan pasien

merupakan dasar pengobatan konservatif. Latihan untuk meningkatkan kekuatan

tubuh dan keseimbangan, tidak memperburuk nyeri pada kruris

2. Penanganan operatif

Tujuan dari operasi pada herniasi quineative adalah untuk dekompresi

struktur saraf. Harus ada korelasi yang kuat antara gejala klinis dan radiologis

kompresi akar saraf. Dengan kondisi tersebut, hasil operasi disc lumbal sangat

menguntungkan.

Indikasi mutlak untuk operasi adalah sindrom cauda equina atau sindrom

kompresi akut / subakut dari sumsum tulang belakang. Dalam hal ini, operasi

harus dilakukan lebih awal. Sebuah indikasi lebih lanjut adalah paresis otot yang

signifikan (MRC kelas <3) dan nyeri melumpuhkan parah yang tidak menanggapi

segala bentuk terapi farmakologi. Indikasi relatif adalah radiculopathy persisten

tidak responsif terhadap percobaan yang memadai dari perawatan non-operatif

untuk setidaknya 4 minggu.

Table 3. Indications for surgery

Absolute indications Relative indications

- cauda quine syndrome

- severe paresis (MRC <3)

- paraparesis/paraplegia (thoracic disc herniation)

Relative indications

- severe sciatica with large herniation non-responsive to analgesics and

NSAIDs

- persistent mild sensorimotor deficit (MRC >3) and sciatica >6 weeks

- persistent radicular leg pain unresponsive to conservative measures for 6–

22

Page 23: Herniation Nucleus Pulposus

12weeks

- persistent radicular leg pain in conjunction with a narrow spinal canal

Tabel 3. Indikasi Operasi 1

Indikasi untuk operasi pada anak-anak dan remaja dengan apophysis yang

mirip dengan herniasi dan terdiri dari penghapusan kedua apophysis yang terselip

bahan disc prolaps. Indikasi untuk pengobatan bedah toraks herniasi harus

dilakukan sangat hati-hati karena tingginya tingkat perubahan disc tanpa gejala.

Namun, indikasi untuk operasi yang myelopathy progresif, kelemahan ekstremitas

bawah dan nyeri refrakter terhadap pengobatan konservatif.

Daftar Pustaka

1. Boos Nobert, Aebi Max. Spinal Disorder Fundamentals of diagnosis and treatment. Springer-verlag berlin Heidelberg 2008

2. Clarke Andrew, Jones Alwyn, O’malley Michael. ABC Spinal Disorder. BMJI Books. 2010

3. Hines T. Anatomy of the Spine. Mayfield Clinic. 2013.

4. Hansen JT. Netter's Clinical Anatomy. Second ed. New York: Elsevier

Health Science; 2014.

5. Thompson Jon C. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. Second ed.

Philadelphia. Saunder Elsevier; 2010

6. Ramachandra Manoj. Basic Orthopedic Sciences. Stanmore: Hodder Arnold;

2006

7. Herkowitz Harry N, Garfin Steven R, Eismont Frank J. Rothman-Simeone

THE SPINE. Sixth Edition. Philadelphia. Saunder Elsevier; 2011

8. Miller Mark D, Thompson Stephen R, Hart Jennifer A. REVIEW OF

ORTHOPAEDICS. Sixth Ed. Philadelphia. Saunder Elsevier; 2012

9. Flynn John M. Orthopaedic Knowlage Update. American Academy of

Orthopaedic Surgeons. Rosemoth; 2011

23

Page 24: Herniation Nucleus Pulposus

10. Mostofi, Seyed Behrooz. Rapid orthopedic diagnosis. University of London.

Springer;2009

11. Rasjad Chaeruddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi

24