hernia nucleus pulposus

7/14/2019 Hernia nucleus pulposus

1/26

CASEREPORT APRIL 2013

SUBDIVISI BEDAH SARAF

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh:

Nimmelen Kasava Moorthi

C11108789

Pembimbing :

dr.Oriano

Supervisor

Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam, Sp. BS.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013

1


2/26

Identitas Pasien

Nama : Hj.Sparjo A. Sarmada

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No. RM : 010454

Jaminan : Askes

Tanggal MRS : 22.04.13

Kamar : 421 Rumah Sakit Pendidikan Unhas

Anamnesis

KU: Nyeri tulang belakang

AT: dialami sejak lahir 1 tahun yg lalu, Awalnya dirasakan tidak terlalu nyeri , tetapi makin

lama dirasakan makin nyeri makin bertambah.Nyeri bersifat tunggal dan menjalar ke kepala dan

tungkai bawah. Sejak 1 tahun yang lalu , pasien tidak dapat berdiri lama atau duduk lama karena

nyeri. Pasien jika berjalan harus pelan karena nyeri.

Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada.mual tidak ada, muntah tidak ada , BAB dan BAK

lancer.

Pemeriksaan Fisis

Status Generalis: sakit sedang/ gizi cukup/ compos mentis

Status Vitalis:

TD: 150/90

HR : 90/menit

P : 20/menit

S : 36,8oC

2


3/26

Status lokalis

Regio costovertebralis dextra et sinistra

I : tampak warna kulit sama sekitarnya. Gibbus(-) udem (-) masa tumor(-)

P : Nyeri tekan (+) , pada regio lumbosacralis. Masa tumor tidak teraba

\

3


4/26

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan 22/04/2013

PEMERIKSAAN HASIL

WBC 9,48 103

/uL

RBC 5,42 103/uL

HCT 44,9 %

HB 15,3 g/dl

PLT 267 103/uL

GDS 80 mg/dl

Ur 21

Cr 0,6

GOT 21

GPT 16

Na 141 mmol/l

K 4,2 mmol/l

Cl 105 mmol/l

Albumin 3,5

Asam urat 3,8

Waktu bekuan 8 menit

Waktu pendarahan 3menit

PT 14,8 inr 1,24

APTT 31,7

Pemeriksaan Foto thorax PA Pasien

4


5/26

- Pulmo normal

- Cardiomegally

Foto MRI lumbosacral

5


6/26

Plana transversal

6


7/26

Plana sagital

7


8/26

Plana coronal

8


9/26

Kesan :

- Kurva lordosis lumbalis berkurang

- Spondyloartritis lumbalis disertai fatty changes bone marrow corpus vertebra

- Pada level l4-l5 bulging disc and hipetrofi facetjoint/ ligamentum flavum yang

menyebebkan stenosis canalis spinalis dan foraminal bilateral.

Foto operasi pasien ( 24.04.2013)

9


10/26

Resume

10


11/26

Seorang perempuan berumur 70 tahun masuk rumah sakit Universitas Hasanuddin

dengan keluhan utama nyeri tulang belakang.Nyeri dialami sejak lahir 1 tahun yg lalu,

Awalnya dirasakan tidak terlalu nyeri , tetapi makin lama dirasakan nyeri makin

bertambah.Nyeri bersifat tunggal dan menjalar ke kepala dan tungkai bawah. Sejak 1 tahun yang

lalu , pasien tidak dapat berdiri lama atau duduk lama karena nyeri. Pasien jika berjalan harus

pelan karena nyeri.

Diagnosis

Hernia Nukleus Pulposus lumbal 4,5 sacral 1

Canal stenosis lumbalis

Penatalaksanaan

Laminektomi Dekompresi L4-5 , S1

Disektomi

11


12/26

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari Low Back Pain akibat

proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat. Laki-laki dan wanita memiliki resiko yang

sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP

merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah

45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 55 atau 60 tahun adalah

disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh

osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur patologis.

HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5,

sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal seringkali mengeluh rasa

nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk,

mengangkat benda yang berat, juga pada saat batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri

belakang punggung oleh karena HNP akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.

DEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau seluruh

bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi dari anulus

fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat iritasi akar

saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated

intervertebral disk, intervertebral prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke diskus

berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika beban pada

12


13/26

diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan nukleus pulposus dari keluar

ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks sehingga timbul rasa nyeri.

ANATOMI

Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang merupakan

pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae

dikelompokkan sebagai berikut :

- Cervicales (7)

- Thoracicae (12)

- Lumbales (5)

- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

- Coccygeae

13


14/26

14


15/26

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di tengah dan

annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh

lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage plate).

15


16/26

PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif

yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan

kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan

pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah kartilago dapat cedera.

16


17/26

Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi. Didaerah

lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan radiks saraf spinalis. Pada

herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan medulla spinalis.

Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita tidak menyadari

adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma tunggal yang berat

maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:

1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan

annulus fibrosus.

2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran

annulus fibrosus.

3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada

dibawah ligamentum longitudinal posterior.

17


18/26

4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal

posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga

berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling

sering adalah postero lateral.

FAKTOR RESIKO

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi faktor resiko

yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).

18


19/26

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia menyebabkanterjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan kemampuan menahan

air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk

yang akhirnya melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan

penonjolan annulus.

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat

dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkanstrain

pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS

19


20/26

I. Anamnesis

Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:

1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.

2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum

longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medulla spinalis berakhir

pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP kearah postero-sentral vertebra L2

tidak akan melibatkan medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina,

dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang,

daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang

sifatnya unilateral atau asimetris.

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,

paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:

1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai

bawah. (sifat nyeri radikuler).

2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.

3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua

krista iliaka).

4. Nyeri spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.

Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

II. Pemeriksaan fisis

Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.

20


21/26

Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:

1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.

a. TesLaseque (straight leg raising = SLR)

b. TesLaseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes OConell).

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.

a. TesNaffziger

b. Tes Valsava

III. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan radiologis

a. Foto polos vertebrae

Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang

diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:

Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP.

21


22/26

Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan

berkurangnya lordosis lumbalis

Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses

metastasis, fraktur kompresi.

b. Mielografi

Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis

spinalis dengan memakai kontrasAdapun prosedur mielografi adalah sbb:

Mielografi asendens:

Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada

fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen,

sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka

kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh

karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler menindih medulla

spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).

Mielografi desendens:

Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital.

Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung

kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas

proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras

yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang

khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi

mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang

diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan

sinar horizontal (kalau perlu).

Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di

diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total

22


23/26

kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada

mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta

arakhnoiditis.

c. Magnetic Resonance Imaging

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus

(annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau

medula spinalis oleh fragmen diskus.

B. Pemeriksaan neurofisiologi

Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi

radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar dan

polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutan.

Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya

fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan

atau pada otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan

H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks.

C. Pemeriksaan laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu

diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis

pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala

HNP.

PENATALAKSANAAN

23


24/26

Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk

nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita

akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk

terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

a. Medikamentosa

Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan

mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung

dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan .

Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya

diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam

darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat

antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek

sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1

gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika

juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi

fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu

mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi rutin. Relaksan otot

diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous.

b. Operasi

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan

neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif yang harus

dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit

motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi. Pasien HNP yang

akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat

24


25/26

memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan

diskus yang lebih invasif yang dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya HNP, karena

diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa

besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis.

Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi

(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan), Laminektomi

(pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan sebagian atau

keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang disebut Minimally Invasive

Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi

lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh

lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.

Disektorni dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general

anesthesia. Pasien akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk

mengurangi resiko penumpukan darah.

Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu jika lebih dari satu diskus yang

harus ditangani. Jika ada masalah lain selain herniasi diskus operasi yang lebih ekstensif

diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh.

Pilihan operasi lainnya adalah mikrodisektomi, prosedur memindahkan fragmen of

nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan chemonucleosis.

Chemonucleosis adalah injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus

untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif

disektomi pada kasus-kasus tertentu.

Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia

diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

KOMPLIKASI

25


26/26

1. Nyeri tulang belakang kronik

2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)

3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki

4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk HNP adalah:

1. Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis)

2. Tumor daerah vertebra

3. Fraktur vertebra

PROGNOSIS

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari

keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu

beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri

dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang

mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untukmenghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.

hernia nucleus pulposus

Documents