2.1 GEMELLI2.1.1 Definisi

Kehamilan ganda adalah kehamilan dimana fetus dalam kandungan lebih dari satu yang biasanya disebabkan karena terjadi fertilisasi 1 ovum oleh 2 sperma yang disebut kembar identik, atau fertilisasi 2 ovum oleh 2 sperma dalam waktu yang bersamaan yang disebut kembar fraternal.1

2.1.2 Epidemiologi Insiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun

terakhir. Pada tahun 2009, terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan, terjadi peningkatan dibandingkan pada tahun 1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu, termasuk fertilisasi in vitro (IVF). Sampai dengan 24% dari prosedur IVF sukses menghasilkan kehamilan kembar. Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi. Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran, anemia, gangguan hipertensi, perdarahan, persalinan operatif dan penyakit pasca kelahiran. Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal.1

Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet dibandingkan dengan kehamilan tunggal hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal, terjadi pada 50% kehamilan kembar (10% kelahiran kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan). Secara signifikan lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet. 1

2.1.3 Faktor Risiko2.1.3.1 Ras

Frekuensi dari kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras dan kelompok etnis. Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH). 2

2.1.3.2 Herediter Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya.2

2.1.3.3 Usia dan Paritas IbuAngka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel.2

2.1.3.4 Faktor Gizi

Peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Selain itu kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi dibanding wanita kecil.2

2.1.3.5 Gonadotropin HipofisisPeningkatan frekuensitas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih besar dibanding biasanya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal.1

2.1.3.6 Terapi InfertilitasInduksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel.1

2.1.4 Jenis-jenis2.1.4.1 Kembar Monozigot

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.3

Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang – kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada blastoista sewaktu prosuder tekhnologi reprodiksi dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan insiden pembentukan kembar monozigot.4

2.1.4.2 Kembar DizigotKira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang

berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-

anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.4

2.1.4.3 Superfetasi dan SuperfekundasiPada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang waktu

selama atau lebih lama daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan ketika kehamilan telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi desidua kapsularis ke desidua parietalis. Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu siklus haid tetapi bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.4

2.1.5 Diagnosis 2.1.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi multijanin. Pemberian klomifen sitrat atau gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar dizigotik. Pada pemeriksaan fisik kehamilan dengan multijanin, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Secara umum, kembar sulit dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester ketiga.

Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering karena terdeteksinya dua kepala janin, umumnya di kuadran uterus yang berbeda. Pada akhir trimester pertama kerja jantung janin dapat terdeteksi dengan ultrasound Doppler. Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah: a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. b. Penambahan berat badan bukan karena edema atau obesitas. c. Polihidramnion d. Ballotement lebih dari satu fetus e. Banyak bagian kecil yang teraba f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin4

2.1.5.2 Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah

menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua. Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehamilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan

pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

2.1.5.3 Ultrasonografi Dengan pemeriksaan sonografi, kantong-kantong gestasi

yang terpisah dini dapat teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing-masing kepala janin seharusnya terlihat dalam dua bidang vertikal sehingga tidak keliru disangka sebagai potongan melintang badan janin sebagai kepala janin kedua. Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan menganggapnya janin kembar. 2

Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong gestasi terbentuk (usia gestasi 4-5 minggu) . Kehamilan multiple, kita menentukannya bila ditemukan adanya kantong kehamilan lebih dari satu , atau kita menemukan yolk sac yang lebih dari satu. Apabila kita menemukan pada trimester I, harus dikonfirmasi lagi pada pemeriksaan selanjutnya. Dalam memeriksa kehamilan multiple, kita harus dapat menentukan khorionitas dan amnionitas, dimana hal ini akan berhubungan dengan adanya komplikasi pada saat melahirkan. Amnionitas dapat dilihat dari jumlah amnionnya. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion, namun jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), makan kehamilan tersebut memiliki satu khorion.2

2.1.6 Tatalaksana Penyulit persalinan dan pelahiran kebih sering ditemukan pada

janin multipel dibanding pada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut antara lain persalinan kurang bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta dan perdarahan pascapartum dini. Rekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup2:1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih.

Dilakukan pemantauan elektronik eksternal yang terus menerus. Jika selaput ketuban telah pecah dan serviks membuka maka biasanya dilakukan evaluasi simultan janin yang terbawah dengan monitor internal dan janin lainnya dengan monitor eksternal.

2. Tersedianya produk darah untuk transfusi. 3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara

cepat. Tanpa perdarahan pasien diberikan larutan ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan 60-125 mL/jam.

4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.

5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi dan status janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.

6. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya diperlukan bedah caesar.

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi. 2

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I. 2

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa. 2

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu. 2

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin. 2

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.2

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II

kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.2

2.1.7 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu yaitu anemia, hipertensi, partus

prematurus, atonia uteri, dan perdarahan postpartum. Komplikasi yang dapat terjadi pada janin yaitu prematuritas, hyalin membrane disease, asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal. 1, 5

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97

2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22

St USA. Prentice Hall International,1 2005, p 510-30

3. Childrens’s Hospital of the King’s Daughter. Multiple Pregnancy. Available from:

www. Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp

4. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22

st USA. Prentice Hall International,1 2005, p 870-879

5. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

1998, p350-365