Fisiologi Hernia

Fisiologi HerniaNorman Prabowo - 060

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya proses ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan (Mansjoer, 2002).

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Pada bayi dan anak, hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena usia (Sjamsuhidayat, 2004). Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan intraabdominal adalah kehamilan, obesitas, peningkatan berat badan, dan tumor. Selain itu, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi, misalnya hipertrofi prostat dapat pula meningkatkan tekanan intra abdomen yang bisa menyebabkan hernia (Mansjoer, 2002).

Canalis inguinalis memungkinkan struktur-struktur yang terdapat dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya pada laki-laki (spermatogenesis yang normal hanya terjadi jika testis meninggalkan cavitas abdominalis untuk masuk ke dalam lingkungan yang lebih dingin di dalam scrotum). Pada perempuan canalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Menarik untuk diketahui bagaimana tata letak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini.1. Kecuali pada bayi baru lahir, canalis inguinalis merupakan saluran oblik dengan daerah terlemah yaitu anulus inguinalis superficialis dan anulus inguinalis profunda yang terletak pada suatu jarak tertentu.2. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut musculus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profunda.3. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh tendo conjungtivitis (conjoint tendon) yang kuat tepat dibelakang anulus inguinalis superficialis. 4. Pada waktu batuk dan mengejan, seperti pada miksi, defekasi dan partus, serabut-serabut paling bawah musculus obliquus internus abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup.5. Bila diperlukan mengedan dengan kuat seperti pada defekasi dan partus, secara alamiah orang cenderung berada dalam posisi jongkok, articulatio coxae fleksi dan permukaan anterior tunngkai atas mendekati permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas

Tekanan intraabdomenRongga abdomen dapat dianggap sebagai kotak tertutup dengan dinding yang keras (iga, tulang belakang, dan pelvis) serta dinding yang fleksibel (dinding abdomen dan diafragmaElastisitas dari dinding dan karakter dari isinya menentukan tekanan di dalam abdomen pada saat tertentu. Karena abdomen dan isinya dapat dianggap tidak terlalu menekan dan karakternya berupa cairan, maka sesuai dengan hukum Pascal, IAP yang diukur pada satu tempat dapat diasumsikan mewakili IAP dari keseluruhan abdomen. Oleh karenanya, IAP didefinisikan sebagai tekanan yang tetap, yang berada di dalam cavum abdomen. IAP akan meningkat saat inspirasi (kontraksi diafragma) dan menurun saat ekspirasi (relaksasi diafragma). IAP juga secara langsung dipengaruhi oleh volume organ padat atau dari organ berongga (yang dapat saja kosong atau dipenuhi dengan udara, cairan, atau material feses), adanya asites, darah, atau SOL (misalnya tumor atau uterus yang mengalami kehamilan), dan adanya kondisi yang membatasi gerak ekspansi dinding perut (seperti parut luka bakar atau edema ruang ketiga). (Malbrain, 2006)

Pengaruh tekanan intra abdomen pada berbagai sistem organ : 1. Sistem Kardiovaskuler : menurunkan cardiac output karena berkurangnya venous return. Parameter kardiovaskuler lain seperti tekanan darah, frekuensi nadi, CVP dan PCWP tidak banyak berpengaruh oleh kenaikan tekanan intra abdomen2. Sistem pernafasan : kenaikan yang jelas end respiratory pressure untuk mempertahankan fixed tidal volume, penurunan PO2 , peninggian PCO2 , peninggian tekanan pleura, karena itu CVP dan PCWP terkesan normal dan meninggi. 3. Fungsi ginjal : penurunan fungsi ginjal karena perfusi ke ginjal berkurang, filtrasi glomerulus menurun. Adanya pengaruh tekanan mekanik langsung pada parenkim ginjal. 4. Aliran darah dinding abdomen : aliran darah menurun ke dinding abdomen menimbulkan hipoksia jaringan, mudah terjadi infeksi dan dehisensi fascia

5. Aliran darah splanknik : aliran darah splanknik yang menurun mengakibatkan iskemik usus, merangsang metabolisme anaerob, asidosis mukosa, pembentukan oxygen free radicals. Setelah dekompresi dapat menimbulkan ischemia reperfusion injury dan translokasi kuman.

6. Pengaruh pada Intracranial Pressure (ICP) ; menjadi isu penelitian para ahli saat ini, karena fakta menunjukkan bahwa peninggian IAP menyebabkan kenaikan jelas ICP dan menurunkan Cerebral Perfusion Pressure (CPP). Mekanisme kejadian fenomena ini belum diketahui jelas, tetapi Bloomfield et al (1996) yang berdasarkan pada percobaan binatang, menyatakan bahwa peninggian CVP oleh karena peninggian IAP dapat menghambat drenase vena serebral, memperbesar ukuran Intracranial vascular bed sehingga meningkatkan ICP. Faktor lain yang berpengaruh buruk dari IAH ialah pengurangan CO dan peningkatan ICP, menyebabkan penurunan CPP efektif CO dan peningkatan ICP, menyebabkan penuruan CPP efektif, yang berpotensial untuk mempercepat kerusakan neuronal. (John S,1999; Bumaschny E,2000; Alvarez F,2005)

Tekanan Intra Abdomen dibagi atas: 1. Grade I: IAP 12 - 15 mmHg2. Grade II: IAP 16 - 20 mmHg3. Grade III: IAP 21 - 25 mmHg4. Grade IV: IAP > 25 mmHg

Tekanan Intra Abdomen juga dapat dibagi berdasarkan durasi lama terjadinya gejala, ke dalam empat grup, yakni: 1. Hiperakut. Berlangsung beberapa detik atau menit, yang terjadi akibat tertawa, batuk, bersin, defekasi atau aktivitas fisik. 2. Akut. Berlangsung beberapa jam dan sering terjadi pada pasien-pasien bedah sebagai hasil dari trauma atau perdarahan intra abdomen.

3. Subakut. Terjadi beberapa hari dan merupakan hal yang sering dijumpai pada pasien medis. 4. Kronik. Terjadi beberapa bulan (misalnya kehamilan) atau tahun (misalnya obesitas yang morbid, tumor intra abdomen, dialisis peritoneal, asites kronik atau sirosis). (Malbrain, 2006)