Case Report III ASMA BRONCHIAL EPISODIK JARANG DALAM SERANGAN BERAT, ISPA

Pembimbing: dr. Eva Musdalifah Sp.A M.kesOleh:Beti Wulandari, S.kedJ510145004

PENDIDIKAN PROFESI Fakultas KedokteranUniversitas Muhammadiyah Surakarta2015

*

*

Nama lengkap : An. QJeniS KelaminperempuanTempat tgl lahir Sukoharjo, 31 Juli 2013Umur1 tahun 10 bulanNama AyahTn. WUmur Ayah: 36 tahunPekerjaan Ayah WiraswastaPendidikan Ayah: SMPNama Ibu:Ny PUmur Ibu29 tahunPekerjaan Ibu :ibu rumah tanggaPendidikan Ibu: SMPAlamat:weru, sukoharjoDiagnosis Masukasma bronchial episodik jarang dalam serangan berat, ISPAMasuk RS: 04-05-15 pukul 08.18 WIBNo. RM 2375XX

Autoanamnesis dan Alloanamnesis (orang tua pasien ) tanggal 04-05-15 pukul 08.18 WIB

*

Riwayat penyakit sekarang

*

*

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat batuk lama: disangkalRiwayat batuk dan sesak nafas kambuhan : sejak umur 7 bulan, 9 bulan, 12 bulan, 1 th 5 bulan dan 1 th 10 bulan. Dirumah ibu siap sedia obat obat nebu, alat nebu pinjam tetangga. Jarang kontrol di dokter spesialisRiwayat alergi obat dan makanan: disangkal Riwayat atopi: diakuiRiwayat mondok: disangkalRiwayat kejang disertai demam: disangkal

kesanriwayat atopi diakui, riwayat batuk dan sesak nafas kambuh-kambuhan sejak umur 7 bulan 9 bulan, 12 bulan, 1 th 5 bulan dan 1 th 10 bulan. Dirumah ibu siap sedia obat obat nebu, alat nebu pinjam tetangga. Jarang kontrol di dokter spesialis *

Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan dan diturunkan :

Riwayat menderita penyakit serupa : diakui nenek pasienRiwayat demam : diakuiRiwayat batuk : diakuiRiwayat pilek : diakuiRiwayat alergi makanan dan obat : disangkalRiwayat tekanan darah tinggi : disangkalRiwayat kencing manis : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkal*

Pohon Keluarga*

Riwayat Pribadi

*Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan baik dan PNC baik.

2.Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

*0 6 bulan : ASI Umur 6-8 bulan : ASI + bubur susu (1 mangkuk kecil habis)Umur 9-10 bulan : susu formula, nasi bubur dengan sayur dan lauk (1 mangkuk kecil habis), buah-buahan seperti pepaya dan pisang. Umur 10 12 bulan : susu formula disertai nasi 3x sehari mangkuk dengan lauk dan sayur ( tidak selalu habis).Umur 1 tahun 10 buan : makanan dewasa 1 piring 3x sehari dengan lauk dan sayur ( tidak selalu habis), buah-buahan . Kesan : Kualitas baik dan kuantitas kurang

*

Vaksinasi*

Hepatitis B : 4 kali Pada umur : 0,2,4,6 blndi : bidanBCG : 1 kaliPada umur : 1 blndi : bidanDPT : 3 kaliPada umur : 2, 4, 6 blndi : bidanPolio : 4 kaliCampak : 1 kaliPada umur : 0, 2, 4, 6 blnpada umur : 9 bulandi : bidanDi : bidan

Sosial, ekonomi, dan lingkungan

*

*

*

KESAN UMUMKeadaan utama : Tampak sesak napas, rewelHR : 140x/menit, Suhu badan : 380 CPernapasan : 50x/m Tipe : ThoracoabdominalKesan : Keadaan umum tampak sesak , rewel, takikardi disertai nafas takipneu Status Gizi Berat badan : 9,5 kg Tinggi badan: 80 cm LK : 47 cm ( % baku) WHO: Index quetelet : BB 9,5 Kg x 100 = 11 IMT: BB 11 Kg = 17 BB//U: normal TB 80 cm TB2 80 m TB//U: normal IMT//U: normal BB//TB: normal

*

*BB//TB

*BB//U

TB//U

*

BMI//U

*

LK//U

*

PEMERIKSAAN FISIK Kulit : sawo matang, petekhie (-), ikterik (-), sianosis(-)Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi maupun hipertrofiTulang : tidak didapatkan deformitas tulangSendi : gerakan bebasKesan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

*PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normochephal 47 cm, rambut hitam, tidak mudah dicabutMata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (+/+),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+) 3mm, bulat Hidung : Sekret putih kekuningan (+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+)Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan bibir (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tremor lidah (-)Gigi : Caries (-), calculus (-) IV III II I I II III IV

IV III II I I II III IV

*Leher : Pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-) Thoraks : simetris, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung jelaskan :Kanan atas : SIC II linea parasternalis dekstra Inspeksi: Iktus Cordis tidak terlihatKanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Kiri atas : sic II line parasternalis sinistra Palpasi : kuat angkatKiri bawah : sic IV-V linea midclavicularis sinistra Perkusi : redup Suara jantung: suara jantung Bunyi Jantung I-II reguler, bising (-)

Pemeriksaan fisik : ParuInspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), Retraksi subcostal dan intercostal (+) Palpasi :Ketinggalan gerak : Anterior : Posterior :

Fremitus: Anterior : Posterior :

-----

-----

NNNNN

NNNNN

Perkusi Anterior : Posterior :

Auskultasi Anterior : Posterior :

Wheezing RhonkiKesan: Wh (+/+) RBK (+) kedua lapang paru

SSSSS

SSSSS

VsVsVsVSVs

VsVsVsVs Vs

+++++

+++++

Abdomen, anogenital Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), peteki(-)Auskultasi : Peristaltik (+) Perkusi : Timpani (+)Palpasi : Masa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit normal(+).Pemeriksaan sfiting dullness (-), pekak beralih (-)

Hati (terangkan) : tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Anogenital : labia mayora, minora (+), OUE (+), vagina (+) anus (+)

Kesan : dalam batas normal

*

*KESAN : pada pemeriksaan ekstremitas superior et inferior dan neurologis dalam batas normalEkstremitas :Edema (-/-), Sianosis (-/-), Akral dingin lembab (-/-), Peteki (-/-),a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik

Lengan TungkaiKananKiriKananKiriGerakan BebasBebasBebasBebasTonusclonusNormal NormalNormal-Normal-TrofiEutrofi EutrofiEutrofiEutrofiRefleksHoffman (-)Tromner (-)Babinski (-), Chaddock (-), Oppenheim (-), Gordon (-)Meningeal signKaku kuduk (-),burdzinsky I, II, III,IV (-), kernig (-)

*

*

*RINGKASAN

ANAMNESISPEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN LABDemam 2 haribatuk berdahak warna putih kekuninganpilek dengan ingus berwarna putih kekuninganriwayat batuk dan bersin- bersin setiap pagi dan malam hari.Sesak napas kambuh- kambuhan sejak umur 7 bulan, 9 bln, 12 bln, 1 th 5 bln, 1 th 10 bln. Siap sedia obat nebu dirumah, alat nebu pinjam tetangga. Jarang kontrol di dokter spesialisMuntah 4x berisi susu sebanyak 2 sendok makan.Sesak nafas dengan mengi,nyaman saat posisi duduk atau di gendongBicara sepenggal2Sulit istirahatKeadaan utama : Tampak sesak napas, rewelHR : 140x/menit,Suhu badan : 380 CPernapasan : 50x/mHidung : Sekret putih kekuningan(+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+)Thoraks retraksi intercostal dan subcostal. RBK (+/+), Wh (+/+)Abdomen: peristaltik (+)Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat (+)Integumentum: dbnStatus gizi baikStatus neurologis: dbnHasil laboratorium darah rutin menunjukkan leukositosis, peningkatan segmen neutrofil

DAFTAR MASALAH

AKTIFanamnesisDemam 2 haribatuk berdahak warna putih kekuninganpilek dengan ingus berwarna putih kekuninganriwayat batuk dan bersin- bersin setiap pagi dan malam hari.Sesak napas kambuh- kambuhan sejak umur 7 bulan, jarang kontrol di dokter spesialisMuntah 4x berisi susu sebanyak 2 sendok makan.Sesak nafas dengan mengi,nyaman saat posisi duduk atau di gendongBicara sepenggal2Sulit istirahatLingkungan kurang baik

Pemeriksaan fisikKeadaan utama : Tampak sesak napas, rewelHR : 140x/menit,Suhu badan : 380 CPernapasan : 50x/mHidung : Sekret putihkekuningan(+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+)Thoraks retraksi intercostal dan subcostal. RBK (+/+), Wh (+/+)

InaktifKuantitas makanan kurangSosial ekonomi, dan personal hygine kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):

*Asma bronchial episode jarang tipe serangan beratISPA

Rencana pengelolaan asma*

RENCANA TINDAKANRENCANA TERAPIRENCANA EDUKASIRencana DxNilai dan perbaiki sesak nafas Observasi KU, vital signOksigenasi NRM 6 lpmPasang NGT diet sonde 30 cc/2 jamRL + aminophilin 1 amp 12 tpmCefotaxime 250 mg/8 jamDexametasone 1/2 A/8 jamNebulizer (pulmicord , ventolin 1/2 respules )/ 6 jam Puyer batuk 3x1Cetirizine 1x 2,5 mgParacetamol 100 mg/4 jam kp demamEvaluasi tanda sianosis dan respirasiMengHindari faktor pencetus (makanan,dingin,zat pewarna,dll)Segera bawa berobat jika anak dalam serangan

Spirometri

Rencana Rehabilitasi

FISIOTHERAPI DADA

FOLLOW UP tgl 5 mei 2015 (ICU) *

S:Sesak napas berkurang , Batuk (+) pilek (+), Lebih enak Posisi duduk, Susah tidur Muntah coklat kehitaman 1x sebanyak 2 sendok makanO:VS :RR : 50x/mnt HR: 140, S :37,5 SPO2 98KU : tampak sesak napasKesadaran CMKep : ca -/- si -/-, cupping hidung ()Thorax : retraksi subcostal (+)Suara dasar vesikuler (+), rhonki basah kasar (), wheezing ()Abdomen : dbnExtremitas: akral hangat (+) sianosis - A:ASMA bronkial episodik jarang tipe serangan berat , ISPAP:Oksigenasi NRM 6 lpmRL 12 tpmCefotaxime 250 mg/8 jamDexametasone 1/2 A/8 jamNebulizer (pulmicord , ventolin 1/2 respules )/ 6 jam Puyer batuk 3x1Cetirizine 1x 2,5 mgParacetamol 100 mg/4 jam kp demamOndancentron 1 mg/12 jRanitidin 1/3 A/12J

*Follow up tgl 6-5-2015 ( Bangsal)

S:Sesak napas (-),Batuk jarang dan pilek (-), Makan/ minum (+),Mual/ muntah(-)Tidur (+) gendonganO:VS :RR : 25 x/mnt, Hr: 120, S :36,7KU : sedang,Kesadaran CMKep : ca -/- si -/-, cupping hidung (-)Leher : PKGB (-)Thorax : retraksi (-)Suara dasar vesikuler (+), rh kasar (-), wheezing (-)Abdomen : dbnExtremitas: akral hangat sianosis(-)A: Asma bronchial episode jarang tipe serangan berat, ISPA

P:02 2-3 liter/menitPosisi duduk RL 12 tpmCefotaxime 250 mg/8 jamDexametasone1/2 A/12jamNebulizer (pulmicord , ventolin 1/2 respules )/ 8 jam Puyer batuk 3x1Cetirizine 1x 2,5 mgParacetamol 100 mg/4 jam kp demamFisioterapi dada

*Follow up tgl 7-5-2015 ( Bangsal)

S:Sesak napas (-), Batuk dan pilek (-), Makan/ minum (+), Mual/ muntah(-)Tidur (+)

O:VS :RR : 25 x/mnt , Hr: 120, S :36,7KU : baikKesadaran CMKep : ca -/- si -/-, cupping hidung (-)Thorax : retraksi (-)Suara dasar vesikuler (+), rh kasar (-), wheezing (-)Abdomen : dbnExtremitas : akral hangat sianosis (-), adp kuat angkatA: Asma bronchial episode jarang tipe serangan berat, ISPA membaik

P:RL 12 tpmCefotaxime 250 mg/8 jamDexametasone1/2 A/12jamNebulizer (pulmicord ,ventolin 1/2 respules )/ 8 jam Cetirizine 1x 2,5 mgParacetamol 100 mg/4 jam kp demamFisioterapi dadaBLPL : Puyer batuk 3x1 Cefadroxil 2x 150 mg

ANALISIS KASUSDEFINISIAsma adalah penyakit inflamasi (radang) kronik saluran napas menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (nafas berbunyi ngik-ngik), sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam menjelang dini hari, berespon dengan bronkodilator.

*

*

*

*TERIMA KASIH

*******