LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. Tria Sagita

Umur : 28 tahun

Tanggal Lahir : 5 November 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

No. MR : 41-87-98

Alamat : Jln. Kalibaru Timur No.5 RT 001/RW 003

Kelurahan Kalibaru, Kecamatan Cilincing – Jakarta Utara

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk : 27 Mei 2013

Ruangan : Cempaka 7 – Kelas II B

KELUHAN UTAMA

Benjolan di punggung kiri

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien mengeluh benjolan di punggung kiri sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan mulai

membesar, terasa pegal. Riwayat panas di sekitar benjolan, sakit, hipertensi, diabetes

mellitus, alergi disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Regio scapula kiri: benjolan ± 10 cm, nyeri tekan negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Roentgen thorax (23/5/2013)

Os Costae normal

Sinus-sinus dan difragma normal

Pulmo: corakan bronchovascular paru kanan dan kiri normal

hili kanan dan kiri normal

Bentuk dan ukuran Cor normal; CTR < 50%

Kesan: Pulmo/Cor normal

Os costae normal

EKG

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanHEMATOLOGIDarah RutinJumlah LeukositEritrositHemoglobinHematokritMCVMCHMCHCJumlah TrombositRDW-SD

8,555,15 H14,6 H44,1 H

862833

414 H43,8

103/uL106/uLg/dL

%fLpg

g/dL103/uL

fL

5,00 – 10,004,00 – 5,0012,0 – 14,037,0 – 43,0

82 – 9227 – 3132 – 36

150 – 40035 – 47

HEMOSTASISMasa PerdarahanMasa Pembekuan

3,0014,00

menitmenit

1,00 – 6,009,00 – 15,00

KIMIA KLINIKGlukosa Darah SewaktuUreum DarahCreatinin DarahSGOT (AST)SGPT (ALT)Elektrolit

Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)

11020,000,9

14 L22

138,013,70

107,50 H

mg/dLmg/dLmg/dL

U/LU/L

mmol/Lmmol/Lmmol/L

< 14014,98 – 38,52

0,8 – 1,415 – 3712 – 78

135,37 – 145,003,48 – 5,50

96,00 – 106,00

DIAGNOSA KERJA

Soft tissue tumor et scapula sinistra

PENATALAKSANAAN

FOLLOW UP

28 Mei 2013

S/ Os mengeluh lukanya masih linu dan nyeri, pegal di leher, perut kembung. Sudah bisa

kentut (flatus), belum BAB.

O/ Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Composmentis

Tekanan Darah: 100/80 mmHg

Nadi: 60 kali/menit

RR: 20 kali/menit

Suhu: 36,5 °C

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Leher: kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Toraks

Inspeksi: gerakan dinding dada simetris

Palpasi: vocal fremitus simetris kanan=kiri

Perkusi: sonor simetris kanan=kiri

Auskultasi: bunyi jantung I & II reguler, murmur -, gallop –

bunyi nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen

Inspeksi: perut tampak datar

Auskultasi: bising usus 6 kali/menit

Palpasi: supel, nyeri tekan –

Perkusi: timpani, nyeri ketok –

Ekstremitas: akral hangat, ROM baik, edema -, sianosis –

Status Lokalis

Terdapat luka post op ditutupi verban di atas scapula kiri, tidak ada rembesan darah atau pus,

nyeri tekan -.

A/ Post operasi eksisi soft tissue tumor

Nama ahli bedah: dr. Yadi, SpB

Jenis operasi: Medium

Bedah elektif

Nama ahli anastesi: dr. Robert H. Sirait, SpAn

Nama asisten: Muslim

Diagnosa Pra Bedah: Soft Tissue Tumor Scapula Sinistra

Diagnosa Pasca Bedah: Giant Limfoma Scapula Sinistra

Lama Operasi: 30 menit

Tindakan Bedah: Eksisi

Jenis Anastesia: General

Lama Anestesia: 60 menit

Keadaan Pra Bedah:

TB : 155 cm

BB : 65 cm

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 72 kali/menit

Suhu : 36,8 °C

Hb : 14,6 g/dL

Ht : 44,1 %

Sirkulasi: akral hangat, capillary refill < 2 detik

Asma Management MINERVA

http://www.researchgate.net/publication/6682919_anaesthetic_management_in_asthma//

file/79e41513554b73b051.pdf

http://www.frca.co.uk/article.aspx/articleid=100476

Pra medikasi :

Indexon 5 mg

Aminophilin 240 mg

Medikasi :

Miloz 5 mg

\Fentanyl 100mg

Recofol 100mg

Farelax 20mg

Cedantron 4 mg

Tramadol 100mg