case meningitis jadiiii

7/29/2019 Case Meningitis Jadiiii

1/22

BAB I

1.1 PENDAHULUAN

Meningitis Purulenta (Meningitis Bakteria) sering dijumpai, meskipun terdapat

kemoterapeutik yang secara in vitro mampu membunuh mikroorganisme (MO) penyebab infeksi

tersebut. Walaupun jumlah kematian yang dilaporkan akibat berbagai penyakit infeksi telah

menurun 10 20 kali sejak tahun 1935, tetapi kematian akibat meningitis purulenta hanya

mengalami penurunan setengahnya.

Meningitis termasuk dalam kedaruratan medis yang tinggi dan diagnosis dini, cepat, dan

tepat merupakan hal yang penting. Adanya kecurigaan yang tinggi terhadap adanya meningitis

mengharuskan kita melakukan pemeriksaan laboratorium dengan segera, karena resiko kematian

atau kerusakan yang ireversible adalah sangat besar, kecuali pengobatan dimulai dengan segera.


2/22

BAB II

2.1. Defenisi

Meningitis adalah suatu radang yang mengenai sebagian atau semua lapisan selaput otak

yang membungkus jaringan otak sampai sumsum tulang belakang. Sedangkan, Meningitis

purulenta ialah radang selaput otak (arakhnoidea dan piamater) yang menimbulkan eksudasi

berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus.

2.2. Etiologi

Sebagai kuman penyebab ialah jenis Pneumokokus, Hemophilus influenza,

Staphylokokus, Streptokokus, E. Coli, Meningokokus dan Salmonella, Listeria, Klebsiela. Di

Jakarta penyebab terbanyak ialah Pneumokokus dan H. Influenza. Di negeri barat penyebab

terbanyak Meningokokus, sedangkan di Jakarta jarang ditemukan.

Etiologi Meningitis Purulenta Akuta Menurut Urutan Frekuensi

Neonatus Bayi dan anak DewasaE. Coli

Streptokokus

Stafilokokus

pneumokokus

H. influenza

Meningokokus

Pneumokokus

E. Coli

Streptokokus

Pneumokokus

Meningokokus

Stafilokokus

Streptokokus

H. influenza

2.3. Epidemiologi

Meningitis Purulenta pada bayi dan anak di Indonesia, khususnya di Jakarta masih

merupakan penyakit yang belum mengurang. Angka kejadian tertinggi umur antara 2 bulan 2


3/22

tahun. Umumnya terdapat pada anak yang distrofik, yang daya tahan tubuhnya rendah. Di negeri

yang sudah maju, angka kejadian sudah sangat berkurang.

2.4. Patogenesis

Infeksi dapat mencapai selaput otak melalui :

1. Aliran darah (hematogen) karena infeksi di tempat lain seperti faringitis, tonsilitis,

endokarditis, penumonia, infeksi gigi. Pada keadaan ini sering didapatkan biakan

kuman yang positif pada darah, yang sesuai dengan kuman yang ada dalam cairan

otak.

2. Perluasan langsung dari infeksi (per kontinuitatum) yang disebabkan oleh infeksi

dari sinus paranasalis, mastoid, abses otak, sinus kavernosus.

3. Implantasi langsung : trauma kepala terbuka, tindakan bedah otak, punksi lumbal,

dan mielokel.

4. Meningitis pada neonatus dapat terjadi karena :

- Aspirasi dari cairan amnion yang terjadi pada saat bayi melalui jalan lahir

atau oleh kuman-kuman yang normal ada pada jalan lahir.

- Infeksi bakterial secara transplantasi terutama listeria.

Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain. Sebagian

besar infeksi susunan saraf pusat terjadi akibat penyerangan hematogen. Saluran napas

merupakan port dentree utama bagi banyak penyebab meningitis purulenta. Proses terjadinya

diawali dengan perlekatan bakteri pada sel epitel mukosa nasofaring dan melakukan kolonisasi,

kemudian menembus rintangan mukosa dan memperbanyak diri dalam aliran darah dan

menimbulkan bakteremia. Selanjutnya, bakteri masuk ke dalam cairan serebrospinal dan


4/22

memperbanyak diri di dalamnya. Bakteri ini menimbulkan peradangan pada selaput otak

(meningen) dan otak.

2.5. Manifestasi Klinis

1. Gejala infeksi akut

Anak menjadi lesu, mudah terangsang, panas muntah, anoreksia dan pada anak yang

besar mungkin didapatkan keluhan sakit kepala. Pada infeksi yang disebabkan oleh

meningokokus terdapat petekia dan herpes labialis.

2. Gejala Tekanan intrakranial yang meninggi

Anak yang sering muntah, nyeri kepala (pada anak besar), moaning cry (pada

neonatus) yaitu tangis yang merintih. Kesadaran bayi/anak menurun dari apatis sampai

koma. Kejang yang terjadi dapat bersifat umum, fokal atau twitching. Ubun-ubun besar

menonjol dan tegang, terdapat gejala kelainan serebral lainnya seperti paralisis,

strabismus, Crack pot sign dan pernapasan Cheyne Stokes. Kadang-kadang pada

anak besar terdapat hipertensi dan Chocked disc dari papila nervus optikus.

3. Gejala rangsangan meningeal

Terdapat kaku kuduk, malahan dapat terjadi regiditas umum. Tanda-tanda spesifik

seperti kernig, brudzinsky I dan II positif. Pada anak besar sebelum gejala di atas

terjadi, sering terdapat keluhan di daerah leher dan punggung.

Bila terdapat gejala tersebut di atas, selanjutnya dilakukan punksi lumbal untuk

mendapatkan cairan serebrospinal. Umumnya cairan serebrospinal berwarna opalesen sampai

keruh, tetapi pada stadium dini dapat dijumpai cairan yang jernih. Reaksi Nonne dan Pandy

umumnya positif kuat. Jumlah sel umumnya ribuan per milimeter kubik cairan yang sebagian


5/22

besar terdiri dari sel polimorfonukleus. Pada stadium dini didapatkan jumlah sela hanya ratusan

per milimeter kubik dengan hitung jenis lebih banyak limfosit daripada segmen. Oleh karena itu

pada keadaan demikian, punksi lumbal perlu diulangi keesokan harinya untuk menegakkan

diagnosis yang pasti. Keadaan seperti ini juga ditemukan pada stadium penyembuhan meningitis

purulenta. Kadar protein dalam likuor meninggi. Kadar gula menurun tetapi tidak serendah pada

meningitis tuberkulosa. Kadar klorida kadang-kadang merendah.

Dari pemeriksaan sediaan langsung di bawah mikroskop mungkin dapat ditemukan

kuman penyebab (jarang). Diferensiasi kuman yang dapat dipercaya hanya dapat ditentukan

secara pembiakan dan percobaan binatang. Tidak ditemukan kuman pada sediaan langsung

bukanlah indikasi kontra terhadap diagnosis. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan

leukositosis yang tinggi dengan pergeseran ke kiri. Umumnya terdapat anemia megaloblastik.

Pada anak, tanda-tanda awal serangan meningitis :

- demam

- kurang nyaman

- enggan minum

- sakit kepala

- menangis terus-menerus

- bunyi tangisan berubah tangisan bernada tinggi. (high pitch cry)

tanda-tanda akhir serangan meningitis :

- muntah

- epilepsi

- menjauhkan diri dari cahaya lampu atau cahaya yang terang

- lemah


6/22

- ruam seperti lebam

- tidak sadar.

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Lakukan punksi lumbal pada setiap pasien dengan kecurigaan meningitis. Meskipun

hasilnya normal, observasi pasien dengan ketat sampai keadaannya kembali normal. Punksi

lumbal dapat diulang setelah 8 jam bila diperlukan. Selama fase akut sel yang dominan adalah

PMN sampai sekitar 95 %. Dengan perjalanan penyakit ada kenaikan bertahap limfosit dan

mononuklear. Selain itu, terdapat kenaikan kadar protein sampai di atas 75 % dan penurunan

kadar glukosa sampai di bawah 20 %. Pengobatan antibiotik sebelumnya dapat mengcaukab

gambaran cairan serebrospinal.

Pewarnaan gram cairan serebrospinal berguna untuk menentukan terapi awal. Kultur dan

uji resistensi dilakukan untuk menentukan terapi yang tepat.

2.7. Diagnosis

Ditentukan atas dasar gejala klinik dan hasil pemeriksaan mikroskopik likuor

serebrospinalis yang didapatkan dengan punksi lumbal pada saat anak masuk rumah sakit.

Diagnosis dapat diperkuat dengan hasil positif pemeriksaan langsung sediaan berwarna di bawah

mikroskop dan hasil biakan. Namun, hasil negatif daripada 2 jenis pemeriksaan ini tidak

merupakan indikasi kontra terhadap pengobatan secara meningitis purulenta.


7/22

2.8 Diganosis Banding

Gejala awal yang tidak khas menyebabkan pasien diduga menderita demam tifoid atau

sakit dengan penyebab panas yang lain.

2.9 Komplikasi

Ventrikulitis, efusi subdural, gangguan cairan dan elektrolit, meninitis berulang, abses

otak (gejala neurologik fokal, leukositosis), paresis/paralisis, ataksia, tuli, hidrosefalus, retardasi

mental, epilepsi,syok septik, trombosis sinus vena (gangguan kesadaran).

2.10 Penatalaksanaan

- Cairan intravena

- Koreksi gangguan asam basa dan elektrolit

- Atasi kejang

- Kortikosteroid. Berikan dexamethason 0,6 mg/kgbb/hari selama 4 hari, 15 20 menit

sebelum pemberian antibiotik

- Antibiotik. Terdiri dari 2 fase, yaitu empirik dan setelah ada hasil biakan dan uji

resistensi. Pengobatan empirik pada neonatus adalah kombinasi ampisilin dan

amoniglikosida atau ampisilin dan sefotaksim. Pada umur 3 10 tahun kombinasi

ampisilin dan kloramfenikol atau sefuroksim/sefotaksim/seftriakson. Pada usia lebih

dari 10 tahun digunakan penisilin. Pada neonatus pengobatan selama 21 hari, pada bayi

dan anak 10 14 hari.


8/22

Tabel : Terapi Antibiotik untuk meningitis purulenta

BAKTERI ANTIBIOTIK

Neonatus

Tak diketahui Ampisilin + gentamisin

Streptokokus grup B Penisilin GE. Koli Ampisilin + Gentamisin

Pseudomonas Gentamisin

Klebsiela Gentamisin

Listeria Ampisilin

Bayi dan anak kecil

Tidak diketahui Ampisilin + kloramfenikol

Penisilin + kloramfenikol

Sefalosforin (sefotaksim, Seftriakson)

Streptokokus Pneumoniae Penisilin GHemofilus influenza tipe B Ampisilin + gentamisin

Kloramfenikol

Anak dan orang dewasa

Neisseria meningitidis (meningokoki) Penisilin G

2.11 Prognosis

Berat ringannya penyakit ini tergantung pada umur (makin muda makin berat), jenis

kuman, berat ringannya infeksi, lama sakit sebelum diobati, kepekaan kuman terhadap antibiotik

(sering jenis kuman tidak teridentifikasi) dan komplikasi yang timbul.

Prognosis buruk pada usia lebih muda, infeksi berat yang disertai DIC (Disseminated

Intravascular Coagulation).


9/22


10/22

LAPORAN KASUS

Identitas pasien:

Nama : By. L

Umur : 9/12 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Minang

MR : 78.55.58

Anamnesis

Diberikan oleh ibu kandung

Seorang pasien laki-laki usia 9 bulan sudah di rawat di bangsal anak sejak tanggal 20 Mei

2012 dengan:

Keluhan utama : kejang dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tinggi, terus menerus, tidak menggigil,

tidak berkeringat.

Muntah 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2 kali sehari, jumlah lebih kurang1/4 gelas tiap kali muntah, isi apa yang dimakan/diminum, tidak menyemprot.

Kejang 2 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 1x, lama 15 menit, kejang pada

tubuh bagian kiri, setelah kejang anak tidak sadar, ini kejang yang pertama kali.

Riwayat trauma kepala tidak ada.

Batuk pilek tidak ada, sesak napas tidak ada.

Riwayat injeksi vitamin K saat lahir ada.

Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama tidak ada. Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

Buang air besar warna dan konsistensi biasa.


11/22

Sebelumnya anak dirawat di RSUD Solok Selatan selama 2 hari, karena tidak ada

perbaikan anak dirujuk ke RSUP Dr. M Djamil Padang dengan keterangan susp.

ensephalitis.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah kejang dengan atau tanpa demam sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pernah kejang dengan atau tanpa demam sebelumnya.

Riwayat kelahiran

Lahir spontan, di tolong bidan, cukup bulan, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir

lupa, langsung menangis kuat.

Riwayat Imunisasi

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat makanan dan minuman

ASI sejak lahir sampai sekarang.

Susu formula usia 1 bulan sampai sekarang.

Biskuit usia 2 bulan sampai sekarang.

Bubur susu usia 5 bulan 3x sehari.

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat lingkungan dan perumahan:

Tinggal di rumah semi-permanen, dengan sumber air minum sumur gali, jamban disungai, pekarangan cukup luas, sampah dikumpul dan di bakar 2 kali seminggu.

Kesan: higiene dan sanitasi lingkungan kurang.

Riwayat tumbuh kembang

Tengkurap umur 4 bulan

Kesan : perkembangan fisik normal


12/22

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS 6 E1M4V1

Nadi : 120 kali/menit

Suhu : 36,50C

Pernapasan : 28 kali

Sianosis : tidak ada

Keadaan umum : buruk

Keadaan gizi : kurang

Panjang badan : 73 cm

Berat badan : 7,5 kg

Edema : tidak ada

Anemia : ada

Ikterus : tidak ada

Status gizi : BB/U = 80,64%

TB/U = 101,4%

BB/TB = 28,125%

Kesan : gizi kurang.

Kulit : teraba hangat, tidak tampak pucat.

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : bentuk simetris, ubun-ubun besar membonjol, lingkar kepala 44,5 cm

(normal standar Nellhaus)

Rambut : hitam tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 2mm/2mm,

reflek cahaya +/+

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : sukar dinilai

Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah

Leher : kaku kuduk tidak ada


13/22

Dada Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada

Palpasi : fremitus sukar dinilai

Perkusi : sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : bronkovesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung sukar dinilai

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

Abdomen inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Anggota gerak : akral hangat, perfusi baik, reflek fisiologis +/+, reflek babinski group +/

+, tanda rangsang meningeal Brudzinski I dan II (-), kernig (-)

Laboratorium

Darah

Hb : 9,5 gr/dl

Leukosit : 20.200/mm3

Hitung jenis : 0/0/0/82/15/0

Trombosit : 486 000/mm3

Eritrosit : 4,6 juta/mm3

Ht : 31%

Gambaran darah tepi:

Eritrosit: normokrom, anisositosis

Leukosit: jumlah cukup, dengan neutrofilia shift to the right

Trombosit: jumlah meningkat

Urin:

Albumin (-)


14/22

Reduksin (-)

Bilirubin (-)

Urobilin (-)

Feses

Makroskopis : warna kuning biasa, kenyal lembek, darah tidak ada

Mikroskopis : tidak ada parasit

Diagnosis kerja :

Suspect meningitis purulenta

DD/: ensefalitis

Gizi kurang

Terapi:

O2 2 liter/menit

IVFD D 12,5% = 6 tetes/menit (mikro)

ASI 8x 50 cc/NGT

Ceftriakson 2 x 375 mg IV

Paracetamol 4 x 80 mg p.o

Luminal 50 mg IM

Luminal 2 x 15 mg p.o

Dexametason 3,75 mg IV (inisial)

Dexametason 3 x 1,25mg IV

Rencana

Pemeriksaan Na, K, Ca, GDR

Konsul mata

LP

Brain CT Scan

Hasil pemeriksaan elektrolit


15/22

Natrium : 119 mmol/L

Kalium : 5,2 mmol/L

Chlor : 104 mmol/L

Kalsium : 4,6 mg/dL

GDR : 106 mg/dL

Koreksi Natrium :

(135- Na)x BBx0,6 = (135-119) x 7,5x 0,6

= 72 meq

Vol NaCl 3% yang dibutuhkan: 72 x 500 cc = 140 cc/jam dalam 6 jam

256

Koreksi kalsium dengan Ca Glukonas

I : 0,5cc/kgBB/ jam 0,5x7,5 = 3,75 cc diencerkan dg Nacl 0,9% 1:5

22,5 cc dalam jam

II: 2 cc /kgBB/6jam 2x 7,5 = 15 cc diencerkan dg Nacl 0,9% 1:5 90 cc/6jam

Hasil brain CT scan

Kesan : sugestif ensefalitis dengan brain atropi

Anjuran : brain CT scan dengan kontrasTerapi:

Drip Mannitol 20% 0,25 gr/kgBB (dosis dinaikkan setiap 6 jam sampai 1 gr/kgBB,

kemudian di tappering offsetiap 6 jam)

Hasil konsul mata:

Kesan: tidak ditemukan papil edem akibat peninggian TIK

LP :

LCS agak keruh

Nonne (+), Pandy (+)

Sel : 12/mm3


16/22

Glukosa : 33 mg/dl

Protein : reagen habis

Kesan : sesuai meningitis purulenta

Pemeriksaan indeks eritrosit

MCH : 20,6 pq (27-32)

MCV : 67,4 fl (72-96)

MCHC : 30% (32-37)

Kesan : anemia mikrositik hipokrom

Diagnosa

Meningitis purulenta

Gizi kurang

Anemia mikrositik hipokrom ec susp deff. Fe

Follow Up Tgl 21 Mei 2012

S/:

Demam masih ada, tidak tinggi

Kejang tidak ada

Batuk pilek tidak ada

Muntah tidak ada

Sesak napas tidak ada, kebiruan tidak ada

BAK biasa

O/:

Sakit berat, GCS 6 (E1M4V1)

Nadi : 118 x/i Napas 30 x/i T : 37,7 0C


17/22

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+


Torak : retraksi tidak ada

cor : irama teratur, bising tidak ada

pulmo : bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi tidak ada, BU (+) normal

Ektremitas: akral hangat, RF +/+, babinski +/+, tanda rangsang meningeal negatif

Pemeriksaan kimia klinik darah:

Natrium : 135 mmol/L

Kalium : 3,7 mmol/L

Chlor : 104 mmol/L

Kalsium : 9 mg/dL

K/ : hemodinamik stabil

Th/ : lanjut


S/:

Demam masih ada, tidak tinggi

Kejang tidak ada


Muntah tidak ada


BAK biasa

O/:

Sakit berat, GCS 6 (E1M4V1)



18/22



Torak : retraksi tidak ada




Ektremitas: akr/eal hangat, RF +/+, babinski +/+, tanda rangsang meningeal negatif

K/ : hemodinamik stabil

Th/ : lanjut


S/: Demam masih ada, tidak tinggi

Kejang tidak ada


Muntah tidak ada


Intake masuk personde

BAK biasa

O/: Sakit berat, GCS 8 (E2M4V2)


TD: 90/50 mmhg


Leher : kaku kuduk tidak adaTorak : retraksi tidak ada




Ektremitas: akral hangat, RF +/+, babinski +/+, tanda rangsang meningeal negatif


19/22

K/ : hemodinamik stabil, febris

Th/ : lanjut


20/22

DISKUSI

Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien laki-laki berumur 9 bulan dengan diagnosis

kerja susp meningitis purulenta DD/ ensefalitis:, gizi kurang, dan anemia mokrositik hipokrom

ec susp deff. Fe. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratorium.

Pada anamnesa didapatkan demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus

menerus dan tidak diketahui sebabnya serta timbulnya mendadak. Muntah 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, tidak menyemprot berarti di sini tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan

inrakranial. Kejang 2 hari sebelum masuk rumah sakit, kejang pada tubuh bagian kiri, setelah

kejang anak tidak sadar, ini kejang yang pertama kali, dari sifat kejang dan penurunankedsadaran lebih cocok ke arah ensefalitis. Riwayat trauma kepala tidak ada.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan terjadinya penurunan kesadaran berarti telah terjadi

adanya gangguan di pusat kesadaran karena peningkatan tekanan intrakranial. Pada pemeriksaan

tanda rangsang meningeal di dapatkan hasil negatif karena pada usia < 2 tahun proses

mielinisasinya belum sempurna.

Dari pemeriksaan laboratorium dan penunjang di dapatkan Hb yang anemis, dengan kesan

anemia normositik normokrom. Adanya anemia yang terjadi kemungkinan karena defisiensi besi

dimana di lihat dari status gizinya termasuk gizi kurang. Juga terdapat leukositosis yang

menunjukkan adanya suatu infeksi.

Untuk menegakkan diagnosa pasti dari meningitis purulenta ini kita harus melakukan

lumbal punksi dimana nantinya akan di dapatkan warnanya agak keruh, reaksi Nonne dan Pandy

(+), jumlah sel pada anak lebih dari 10/mm, kadar gula menurun, dengan kesan sesuai meningitis

purulenta. Pemeriksaan CT-Scan memberikan kesan sugestif ensefalitis dengan brain atropi. Dari

pemeriksaan didapatkan adanya gejala dan tanda ensefalitis dan meningitis yang muncul

bersamaan.

Pada pasien ini diberikan terapi antibiotik dengan ceftriakson karena sudah mendapatkan

terapi dengan gentamicin di RSUD Solok Selatan namun tidak ada perbaikan. Pemberian

Luminal untuk mencegah agar kejang tidak berulang. Pemberian kortikosteroid untuk mencegah

terjadinya hidrosefalus akibat perlengketan meningens. Mannitol untuk mengurangi udem otak


21/22

dan menurunkan tekanan intra kranial. Pemberiannya dengan menaikkan dosis secara bertahap

dan penghentiannya juga harus secara bertahap.

Rencana pada pasien ini pemeriksaan elektrolit (Na, K) untuk menyingkirkan adanya

gangguan elektrolit, pemeriksaan kalsium karena jika kurang kalsium juga akan menyebabkan

terjadinya kejang, GDR, LP yang merupakan gold standar dari meningitis purulenta.


22/22

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III Jilid II, Penerbit Media

Aeskulapius, FKUI, Jakarta, 2000.

2. Hassan R, Dr, dkk, Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak, Cetakan ke 8, Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK-UI, Jakarta, 1998.

3. Azhali, Garna H, Chaerufatah A,Setiabudi D. Meningitis Bakterialis. Dalam Pedoman

Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UP,

2000;190-7

4. Behrman. Ilmu Kesehatan Anak vol 2. Jakarta: EGC.2000.

5. IDAI. Buku ajar Neurologi Anak. Jakarta: IDAI.2006.

case meningitis jadiiii

Documents