Slide 1

LAPORAN KASUSKHARIMA SARI DELIAJ510155086

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KARANGANYARFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Riwayat Penyakit Sekarang

6 bulan SMRS mengeluh batuk bersifat kering tidak produktif, muncul terus menerus, demam (-) maupun keringat di malam hari. Keluhan dirasakan selama 4 bulan, tanpa memeriksakan diri ke dokter, hanya membeli obat warung.2 bulan SMRS batuknya sudah hilang namun berganti dengan nyeri kepala seperti dipukul di seluruh kepala memukul kepalanya dengan tangan atau membeneturkan kepala ke tembok. Nyeri kepala timbul tidak tentu, dan tidak menghilang saat istirahat.

1 bulan SMRS dibawa ke RS Wonogirii, sama sekali tidak merespon pembicaraan. Pasien dirawat selama kurang lebih 3 minggu, pulang dengan keadaan sulit diajak bicara dan hanya dapat berbaring. Pasien mulai sering demam yang waktunya tidak tentu dan kadang turun sendiri dengan dikompres. Pasien juga mengompol terus selepas pulang dari RS, dan tidak dapat BAB.

8 jam SMRS kejang 1 kali dengan tangan kanan dan kiri seperti menyentak, kurang lebih 2-3 menit. Sebelumnya pasien masih dapat merespon baik suara maupun gerakan. Setelah kejang pasien sama sekali tidak merespon dibawa ke IGD. Dalam perjalanan, pasien mengalami kejang lagi dengan pola sama yang kurang lebih 2 menit. Mual (-) muntah (-) demam (+) BAK mengompol, BAB tidak keluar selama 20 hari.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal: penurunan kesadaran (+), kejang (+), demam (+)Sistem kardiovaskuler: Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Sistem respirasi: Batuk (+)Sistem gastrointestinal: Konstipasi (+), mual (-), muntah (-)Sistem muskuloskeletal: Lemah anggota gerak (-), nyeri otot (-)Sistem integumen: Pucat (-) gatal (-)Sistem urogenital: Nyeri pinggang (-), BAK mengompol,

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisTD = 130/100, N = 130 x/menit, RR = 28 x/menit, S = 38,2 CKeadaan Umum: tampak sakit beratStatus gizi: gizi kurangKepala: bentuk dan ukuran normalMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (2mm/2mm), pupil (isokor, isokor)Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), simetris, tekanan vena jugularis tidak terlihat

Paru-paru: Inspeksi: pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri, tidak ada gerakan yang tertinggal, retraksi dada +/+, SIC melebarPalpasi: fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang tertinggal.Perkusi: sonor (+/+)Auskultasi: SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Jantung:Inspeksi: ictus cordis tampak.Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V LMCS, kuat angkatPerkusi: batas jantung tidak melebarAuskultasi: bunyi jantung I dan II murni, reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).

Abdomen:Inspeksi: darm contour (-), darm steiffung (-), simetri, tidak ada bekas luka.Auskultasi: peristaltik usus normal.Palpasi: nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien.Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen.

Status Neurologik

N. CranialisKananKiriDaya Pembautvdtvd

KananKiriDaya penglihatantvdtvdPengenalan warnatvdtvdMedan penglihatantvdtvdFundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukanPapilTidak dilakukanTidak dilakukanRetinaTidak dilakukanTidak dilakukanArteri/vena--Perdarahan--

N. I N. II optikus

N. III KananKiri PtosistvdtvdGerakan mata ke medialtvdtvdGerakan mata ke atastvdtvdGerakan mata ke bawahtvdtvdUkuran pupil2 mm2 mmBentuk pupilIsokorIsokorReflek cahaya langsung--Reflek cahaya konsekuil--Reflek akomodatifTidak dilakukanTidak dilakukanStrabismus divergentvdDiplopia tvd

KananKiriGerakan mata ke lateral bawahtvdtvdStrabismus konvergentvdDiplopia tvd

N. IV

N. V (trigeminus)KananKiriMenggigittvdtvdMembuka muluttvdtvdSensibilitas muka atastvdtvdSensibilitas muka tengahtvdtvdSensibilitas muka bawahtvdtvdReflek kornea--Reflek bersin--Reflek masetertvdtvdReflek zigomatkustvdtvdTrismus --

N. VI (abducens)KananKiriGerakan mata ke lateraltvdtvdStrabismus konvergentvdDiplopia tvd

KananKiriKerutan kulit dahi++Kedipan matatvdtvdLipatan naso-labial++Sudut mulut++Mengerutkan dahitvdtvdMengerutkan alistvdtvdMenutup matatvdtvdMeringistvdtvdMengembungkan pipitvdtvdTik fasial--Lakrimasi--Daya kecap lidah 2/3 depantvdtvdReflek visuo-palpebratvdtvdReflek glabellatvdtvdReflek aurikulo-palpebratvdtvdTanda myersontvdtvdTanda chovstektvdtvdBersiultvdtvd

N. VII

N. VIII (akustikus)KananKiriMendengar suara berisiktvdtvdMendengar suara detik arlojitvdtvdTes webertvdtvdTes rinnetvdtvdTes schwabahtvdtvd

KananKiriArkus faringtvdtvdDaya kecap lidah 1/3 belakangtvdtvdReflek muntahtvdtvdSengau tvdtvdTersedak tvdtvd

N. IX (glosofaringeus)

KananKiriArkus faringUvula di tengahUvula di tengahNadi + kuat+ kuatBersuaratvdtvdMenelantvdtvd

KananKiriMemalingkan kepalatvdtvdSikap bahutvdtvdMengangkat bahutvdtvdTrofi otot bahuEutrofieutrofi

N. X (vagus)N. XI (aksesorius)

N. XII (hipoglosus)KananKiriSikap lidahJatuh ke belakangJatuh ke belakangArtikulasitvdtvdTremor lidahtvdtvdMenjulurkan lidahtvdtvdKekuatan lidah tvdtvdTrofi otot lidahtvdtvdFasikulasi lidahtvdtvd

BADAN

Anggota gerak AtasInspeksiKananKiriDrop handtvdtvdPitchers handtvdtvdWarna kulitCoklatCoklatClaw handtvdtvdKontraktur--

Lengan atas Lengan bawah:KananKiriKananKiriGerakanTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasKekuatantvdtvdtvdtvdTonus+ meningkat+ meningkat+ meningkat+ meningkatTrofiNNNN

TanganKananKiriGerakanTerbatasTerbatasKekuatantvdtvdTonusNNTrofiNN

SensibilitasLengan atas kiriLengan atas kananLengan bawah kiriLengan bawah kananTangan kiriTangan kananNyeritvdtvdtvdtvdtvdtvdTermistvdtvdtvdtvdtvdtvdTaktiltvdtvdtvdtvdtvdtvdDiskriminasitvdtvdtvdtvdtvdtvdPosisitvdtvdtvdtvdtvdtvdVibrasitvd tvdtvdtvdtvdtvd

BicepsTricepsReflek fisiologis+/+ meningkat+/+Perluasan reflek-/--/-Reflek silang-/--/-

KananKiriDrop foottvdtvdUdem --Warna kulitCoklatCoklatKontraktur--

Inspeksi anggota gerak bawah

Tungkai atas:KananKiriKananKiriGerakanTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasKekuatantvdtvdtvdtvdTonusNNNNTrofiNNNN

KakiKananKiriGerakanTerbatasTerbatasKekuatantvdtvdTonusNNTrofiNN

SensibilitasTungkai atas kiriTungkai atas kananTungkai bawah kiriTungkai bawah kananKaki kiriKaki kananNyeritvdtvdtvdtvdtvdtvdTermistvdtvdtvdtvdtvdtvdTaktiltvdtvdtvdtvdtvdtvdDiskriminasitvdtvdtvdtvdtvdtvdPosisitvdtvdtvdtvdtvdtvdVibrasitvdtvdtvdtvdtvdtvd

PatelaAchillesReflek fisiologis+/++/+Perluasan reflek-/--/-Reflek silang-/--/-

KananKiriBabinski--Chaddock--Oppenheim--Gordon--Schaeffer--Rossolimo--Mendel Bechterew--

KananKiriTes Lasegue++Tes OConnel--Tes Patrick--Tes Kontra Patrick--Tes Gaenslen--Tes Kernig--Klonus paha--Klonus kaki++

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:

Cara berjalan: tvdTes Romberg: tvdAtaksia: tvdDiskiadokhokinesis: tvdRebound fenomen: tvdNistagmus: (-)Dismetri:Tes telunjuk hidung: tvdTes hidung-telunjuk-hidung: tvdTes telunjuk-telunjuk: tvdGerakan abnormal: tvd

Fungsi Vegetatif:

Miksi: inkontinensia (+), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)Defekasi: inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanAngkaSatuanNilai NormalHemoglobin17,3gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0Eritrosit6,5106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0Hematokrit51,5%Lk : 40 48Pr : 37 43MCV79,1Pf82 92MCH26,6Pg27 -31MCHC33,6%32 36Leukosit20,70103ul5,0 10,0Trombosit437103ul150 400Eosinofil0,4%1 3 Basofil0,2%0 1 Limfosit1,4%20 40Monosit2,8%2 8 GDS135Mg/dL70-150

Ureum44,510-50mg/dLCreatinin0,990,8-1,1mg/dL

Resume PemeriksaanKU: tampak sakit beratKesadaran: koma, GCS: E1V1M2Nn. cranialis: tvdReflek batang otak: reflek kornea (-), reflek pupil -/-, dolls eye phenomenon (+)Tanda meningeal: (+)Kaku kuduk: (+)

KananKiriGerakanTerbatasTerbatasTerbatasTerbatasKekuatan OtottvdtvdtvdtvdReflek Fisiologis+meningkat+meningkat++Reflek PatologisHoffman---Tonus otot+ meningkat+ meningkatNNKlonus++Trofi ototNNNNSensibilitastvdtvdtvdtvd

Diagnosis

Diagnosis klinis: penurunan kesadaran subakuttidak didapatkan lateralisasiKejang berulangFebris 20 hariRiwayat batuk Meningeal sign (+)Diagnosis topis: hemisferium serebri & meningensDiagnosis etiologi: meningoensefalitis bakteri

Terapi:Inf Rl 20 tpmInj Ranitidin 1A/12jamInf Diazepam ampul ekstra k.pInj Ceftriaxon 2gr vial/12jInj vit B kompleks 1amp drip/24jInj MP 1amp/12jInj Neuroprotektan 500mg/24 jInj Metamizole Na 1gr amp/8jInj Furosemid ampul/12j

Prognosa

Death: ad malamDisease: ad malamDisability: ad malamDiscomfort: ad malamDisatisfication: ad malam

Follow up

Pemeriksaan penunjangTanggal 7-11-15

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHIV (Rapid) 1 InTECNon reaktif

Darah rutin tanggal 8-11-15PemeriksaanAngkaSatuanNilai NormalHemoglobin11,9gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0Eritrosit8,43106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0Hematokrit35,1%Lk : 40 48Pr : 37 43MCV80,4Pf82 92MCH27,2Pg27 -31MCHC33,9%32 36Leukosit8,43103ul5,0 10,0Trombosit136103ul150 400Eosinofil1,0%1 3 Basofil0,3%0 1 Limfosit7,3%20 40Monosit1,9%2 8

GDS78Mg/dL70-150Laju endap darah 1600,0-20,0Mm/jamLaju endap darah 285