MENINGITIS SEROSA

PENDAHULUAN Penyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Infeksi adalah invasi dan multiplikasi kuman (mikro-organisme) di dalam jaringan tubuh. Invasi atau penetrasi berarti penembusan. Halangan besar bagi kuman untuk menembus tubuh dibentuk oleh epithelium permukaan tubuh luar dan dalam, yang kita kenal sebagai kulit, konjungtiva, dan mukosa.

Penyakit-penyakit inflamasi pada sistem saraf pusat terutama adalah meningitis dan ensefalitis, dapat bersifat primer atau hanya merupakan bagian dari penyakit sistemik. Berbagai jenis mikroorganisme dapat menginvasi selaput otak dengan pola yang bervariasi banyak atau sedikit dalam hal keakutan, intensitas, durasi, dan kekhususan. Gambaran klinis utama yang timbul pada seorang pasien bergantung pada jenis mikroorganisme, jumlah, keadaan umum dan daya tahan tubuh pasien, adanya infeksi ikutan, dan penatalaksaan klinis. Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter, arakhnoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial.

Meningitis dibagi berdasarkan lapisan selaput otak yang mengalami radang : Pakimeningitis : yang mengalami radang adalah durameter Leptomeningitis : yang mengalami radang adalah arakhnoid dan piameter Sedangkan berdasarkan penyebabnya : Meningitis karena bakteri Meningitis karena virus Meningitis karena riketsia Meningitis karena jamur Meningitis karena cacing Meningitis karena protozoa Meningitis serosa disebut juga meningitis aseptik adalah sebuah penyakit yang ditandai oleh sakit kepala, demam dan inflamasi pada selaput otak. Istilah meningitis aseptik mengacu pada kasus dimana pasien dengan gejala meningitis tapi pertumbuhan bakteri pada kultur tidak ditemukan. Banyak faktor yang berbeda yang dapat menyebabkan penyakit ini, seperti virus atau mikobakterium.

ETIOLOGI

Bervariasi, Mikroorganisme yang bertanggung jawab adalah bakteri, protozoa, jamur, ritketsia atau yang paling sering virus. Kelompok virus yang paling sering adalah enterovirus (echo, coxsackie, polio), diikuti oleh parotitis, herpes II, koriomeningitis limfositik dan adeno virus. Yang termasuk arbovirus adalah virus yang ditransmisikan oleh kutu, meningoensefalitis musim semi. PATOFISIOLOGI

Kuman dapat tumbuh dan berbiak tergantung pada kondisi ruang lingkupnya, kuman yang sudah masuk dalam tubuh dapat berbiak subur atau tidak, proses multiplikasi ini tidak berlalu tanpa pergulatan antara kuman dan unsur-unsur sel dan zat biokimiawi tubuh yang dikerahkan untuk

mempertahankan keutuhan tubuh. Aksi kuman dan reaksi tubuh setempat menghasilkan runtuhan kuman dan unsur-unsur tubuh yang merupakan racun bagi tubuh.

Setelah kuman berhasil menerobos permukaan tubuh dalam dan luar, ia dapat tiba disusunan saraf pusat melalui lintasan-lintasan berikut. Pada kuman yang bersarang di mastoid dapat menjalar ke otak perkontinuitatum. Sutura memberikan kesempatan untuk invasi semacam itu. Invasi hematogenik melalui arteria intraserebral merupakan penyebaran ke otak secara langsung.

Penyebaran hematogen tak langsung dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal yang terkena radang dahulu. Dari arteri ini kuman dapat tiba di likuor dan invasi kedalam otak melalui penerobosan dari piamater. Akhirnya, saraf – saraf tepi dapat digunakan juga sebagai jembatan bagi kuman untuk tiba disusunan saraf pusat.Faktor predisposisi infeksi susunan saraf pusat. Daya pertahanan susunan saraf pusat untuk menangkis infeksi mencakup kesehatan umum yang sempurna, struktur sawar darah otak yang utuh dan efektif, aliran darah ke otak yang adekuat, sistem imunologik, hormonal dan seluler yang berfungsi sempurna.

Meningitis viral dan meningitis tuberkulosa merupakan bagian meningitis serosa. Meningitis tuberkulosa adalah komplikasi sistemik dari tuberkulosis dan merupakan hasil penyebaran secara hematogen ke piamater atau arakhnoid. Ada respon seluler dengan adanya limfosit, sel plasma, histosit, dalam waktu yang singkat terjadi perubahan giant sel dan tipe granulomatous. Tuberculoma bisanya berada pada hemisfer, serebellum atau serabut spinal.

Sarang infeksi tuberkulosis di luar susunan saraf, pada umumnya di paru-paru, melepaskan mikrobakterium tuberkulosis. Melalui lintasan hematogen ia tiba dikorteks serebri, dan akhirnya ia mati di situ atau berbiak dan membentuk eksudat kaseosa. Leptomeninges yang menutupi sarang infeksi di korteks dapat ikut terkena dan menimbulkan meningitis sirkumskripta. Tetapi eksudat kaseosa dapat meletus dan masuk serta membawa kuman tuberkulosis ke dalam ruangan subaraknoidal.

Meningitis viral yang benigne tidak melibatkan jaringan otak pada proses radangnya, gejala-gejalanya dapat sedemikian ringannya sehingga diagnosis meningitis luput dibuat. Tetapi pada pungsi lumbal ditemukan pleiositosis limfositer. Jika gejala-gejalanya agak berat, maka gejala yang paling menggangu ialah sakit kepala dan nyeri kuduk. Virus yang biasanya bertanggung jawab atas terjadinya infeksi di susunan saraf pusat tergolong pada keluarga enterovirus. Mereka melakukan invasi dan penetrasi melalui usus dan ditemukan dalam feses dan sekresi nasofaring. Selanjutnya pada mula timbulnya cairan serebrospinal sudah mengandung virus. Penularan dapat terjadi melalui lintasan oral-fekal atau melalui droplet spray.

GEJALA KLINISGejala dan tanda meningitis serosa : 1. Nyeri kepala selalu ada, kadang-kadang sangat hebat dan difus. 2. Nyeri punggung seringkali ada 3. Temperatur biasanya tidak begitu meningkat seperti pada meningitis purulenta. 4. Sensitif terhadap cahaya ( fotopobia ) 5. Malaise umum, gelisah, atau tidak enak badan

6. Nausea dan vomitus 7. Mengantuk dan pusing 8. Kadang-kadang terdapat bangkitan epileptik 9. Meningismus ( laseque dan kaku kuduk hampir selalu ada ) 10. Organ-organ lain sering kena mis: paru-paru pada meningitis tuberkulosa 11. Umumnya terdapat tanda-tanda gangguan saraf kranial dan cabang-cabangnya

DIAGNOSIS

Pada anamnesis yang ditanyakan adalah ada tidaknya gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia, mual/muntah, demam subfebris, disertai dengan perubahan tingkah laku dan penurunan kesadaran, onset sub akut, riwayat penderita TB atau adanya fokus infeksi sangat mendukung. ( 10 ) Pemeriksaan fisis yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis meningitis serosa adalah : 1. Pemeriksaan rangsang meningeal dengan pemeriksaan kaku kuduk. Biasanya pada pasien meningitis terdapat kaku kuduk yang positif 2. Pemeriksaan nervi craniales yaitu N III, N IV, N VI, N VII, N VIII, biasanya kelumpuhan saraf otak dapat sering dijumpai Pemeriksaan penunjang : 1. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, kimia dan elektrolit 2. Pemeriksaan radiologik : foto polos paru, dan Ct-Scan kepala sebelum dilakukan lumbal pungsi bila dijumpai peninggian tekanan intrakranial. Pungsi lumbal penting untuk menegakkan diagnosis dan untuk membedakannya dari meningitis purulenta. Hasilnya memperlihatkan hitung sel yang kurang dari 100-1000 sel/ml. Lebih dari 1000 sel umumnya ditemukan pada koriomeningitis limfositik, parotitis dan infeksi echo 9. Pada hari pertama sampai 50% sel PMN dapat ditemukan, setelah itu unsur mononuclear dan limfositik yang dominan. Kadar protein agak meningkat pada kebanyakan kasus, glukosa pada meningitis viral adalah normal. Jika glukosa berkurang, infeksi bakteri spesifik (tuberkulosis) atau jamur harus dicurigai. Pemeriksaan sediaan langsung pada meningitis viral tidak ditemukan mikroorganisme, sedangkan jamur dan bakteri dapat diidentifikasi dengan memakai pewarnaan khusus. Pemeriksaan berupa kultur dan tes serologis terutama penting pada kelompok penyakit ini untuk mengidentifikasi mikroorganisme penyebabnya. Meningitis tuberkulosa Anamnesis diarahkan pada riwayat kontak dengan pasien penderita tuberkulosa, keadaan sosio-ekonomi, imunisasi dan sebagainya. Sementara itu gejala-gejala yang khas untuk meningitis tuberkulosa ditandai dengan tekanan intrakranial meninggi, muntah yang hebat, nyeri kepala yang progresif dan pada bayi terdapat fotanela yang menonjol. Meningitis tuberkulosa sudah jarang ditemukan dan sekarang sudah dapat diobati. Tetapi, prognosisnya buruk jika pengobatannya terlambat. Oleh karena itu, penyakit ini harus dicurigai pada pasien – pasien : 1. Dengan gambaran klinis meningitis yang timbul dalam waktu beberapa minggu. 2. Dengan hitung sel limfosit kurang dari 300 sel disertai kadar glukosa yang menurun 3. Dengan kelumpuhan saraf kranialis bagian bawah. 4. Dengan riwayat sebelumnya atau bukti klinis tuberkulosis paru atau organ lainnya. 5. Dengan adanya tuberculosis dalam masyarakat pasien. Untuk menghindari kesalahan diagnosis dari meningitis tuberculosa maka harus diperhatikan

cairan serebrospinal, adanya limfositosis dan hipoglicorrhachia pada susunan saraf pusat terdapat kira-kira 1 % pada diagnosis awal kasus tuberkulosa. Keadaan ini menjadi prioritas untuk dilaksanakan pencegahan dan terapi. Diagnosis defenitif meningitis tuberkulosa tergantung pada identifikasi mikobakterium tuberkulosa pada cairan serebrospinalis. Diagnosis yang cepat sangat bergantung atas tiga sumber informasi yaitu : 1. Data epidemiologi mengenai keaktifan atau ketidakaktifan tuberkulosis pada sebuah keluarga 2. Tanda/ gejala klinik atau diagnosis tuberkulosis di luar dari susunan saraf pusat. 3. Karakteristik perubahan cairan serebrospinal yang terdiri dari limfositosis sedang ( <>Meningitis viral

Pada pemeriksan laboratorium didapatkan jumlah sel darah putih biasanya normal atau sedikit meningkat. Cairan serebrospinal biasanya normal atau sedikit meningkat. Cairan serebrospinal biasanya berisi pleocytosis antara 20 – 1000 WB/ mm3, limfosit yang lebih dominan. Glukosa CSF biasanya normal tetapi kadang-kadang pasien dengan meningitis akut mumps, varicella zoster, herpes simplex tipe 2, limfosit choriomeningitis terjadi sedikit penurunan kadar glukosa CSF. Kadar protein CSF dapat normal atau sedikit meningkat. Antigen bakteri dan jamur tidak terdeteksi di CSF dan pada pewarnaan dan kultur tidak ditemukan bakteri maupun jamur. Pada EEG dan CT-Scan otak nampak normal.

DIAGNOSIS BANDING 1. Meningitis purulenta 2. Meningoensefalitis

PENATALAKSANAAN

Meningitis tuberkulosa 1. umum 2. Terapi kausal : kombinasi anti tuberkulosa - obat-obat lini pertama : terapi obat lini pertama untuk meningitis tuberkulosa terdiri atas dua macam obat, isoniazid (INH) dan rifampisin. Isoniazid diberikan dengan dosis 10 -20 mg/KgBB/hari dengan dosis maksimal 300 m/hari untuk anak-anak dan 600 mg/ hari untuk dewasa. - Obat-obat lini kedua : terdapat tiga obat antituberkulosa lini kedua untuk meningitis tuberkulosa yang digunakan sebagai tambahan ataupun pengganti INH dan rifampisin. Ethambutol, pyrazinamid dan ethionamid sangat efektif penetrasinya ke dalam cairan serebrospinal untuk menghilangkan inflamasi. - Obat-obat lini ketiga : lima obat yang paling sering digunakan adalah aminoglikosida pada terapi tuberkulosis adalah golongan aminoglikosida yaitu streptomisin, capreomisin, kanamisin, viomisin dan amikatin. Kesemuanya adalah antibiotik polipeptida dan kesemunya berpotensi menimbulkan nefrotoksik dan ototoksik. Kelima obat tersebut penetrasinya sangat jelek kedalam otak atau cairan serebrospinal. 3. Kortikosteroid Pada meningitis viral tidak ada pengobatan spesifik. Pada kebanyakan kasus pengobatan yang diberikan bersifat simtomatik. Analgetik dibutuhkan untuk keluhan sakit kepala dan antiemetik untuk mual dan muntah. Perawatan rumah sakit jarang dibutuhkan kecuali ketika muntahnya mengakibatkan dehidrasi. Pada pasien dengan herpes simpleks meningitis viral dilakukan terapi

simptomatik, dan pada beberapa kasus pengobatannya dapat dipertimbangkan pemberian acyclovir. Acyclovir 30 mg/kg yang dibagi dalam 3 kali per hari dan harus diberikan lebih awal untuk mendapatkan hasil yang maksimal

KOMPLIKASI

1. Hidrosefalus 2. Kelumpuhan saraf kranial 3. Epilepsi 4. Iskemi dan infark pada otak

PROGNOSIS

Meningitis aseptik adalah penyakit yang tidak berbahaya dan pada umumya pasien sembuh sempurna setelah 4 sampai 5 hari setelah munculnya gejala. Pada meningitis tuberkulosa faktor prognosis yang paling penting adalah panjangnya waktu antara permulaan gejala dengan permulaan pengobatan anti tuberkulosa, sembuhnya lambat dan umumnya meninggalkan sekuele neurologis

KESIMPULAN

Meningitis serosa disebut juga meningitis aseptik adalah sebuah penyakit yang ditandai oleh sakit kepala, demam dan inflamasi pada selaput otak. Etiologi bervariasi, mikroorganisme yang bertanggung jawab adalah bakteri, protozoa, jamur, ritketsia atau yang paling sering virus Gejala dan tanda meningitis serosa : 1. Nyeri kepala selalu ada, kadang-kadang sangat hebat dan difus. 2. Nyeri punggung seringkali ada 3. Temperatur biasanya tidak begitu meningkat seperti pada meningitis purulenta. 4. Sensitif terhadap cahaya ( fotopobia ) 5. Malaise umum, gelisah, atau tidak enak badan 6. Nausea dan vomitus 7. Mengantuk dan pusing 8. Kadang-kadang terdapat bangkitan epileptik 9. Meningismus ( laseque dan kaku kuduk hampir selalu ada ) 10. Organ-organ lain sering kena mis: paru-paru pada meningitis tuberkulosa 11. Umumnya terdapat tanda-tanda gangguan saraf kranial dan cabang-cabangnya Pada pemeriksaan lumbal pungsi hasilnya memperlihatkan hitung sel yang kurang dari 100-1000 sel/ml. Pemeriksaan sediaan langsung pada meningitis viral tidak ditemukan mikroorganisme, sedangkan jamur dan bakteri dapat diidentifikasi dengan memakai pewarnaan khusus. Pemeriksaan berupa kultur dan tes serologis terutama penting pada kelompok penyakit ini untuk mengidentifikasi mikroorganisme penyebabnya.Pengobatan disesuaikan dengan penyebab dari meningitis tersebut apakah oleh karena virus maka diberikan antivirus atau karena tuberkulosa maka diberikan antituberkulosa.Diposkan oleh Zi di 22:43

MANIFESTASI KLINIS

Menurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberculosa dikelompokkan dalam tiga

stadium:

1. Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)

Prodromal, berlangsung 1 - 3 minggu

Biasanya gejalanya tidak khas, timbul perlahan- lahan, tanpa kelainan neurologis

Gejala: * demam (tidak terlalu tinggi) * rasa lemah

* nafsu makan menurun (anorexia) * nyeri perut

* sakit kepala * tidur terganggu

* mual, muntah * konstipasi

* apatis * irritable

Pada bayi, irritable dan ubun- ubun menonjol merupakan manifestasi yang sering

ditemukan; sedangkan pada anak yang lebih tua memperlihatkan perubahan suasana hati

yang mendadak, prestasi sekolah menurun, letargi, apatis, mungkin saja tanpa disertai

demam dan timbul kejang intermiten. Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-

15%.

Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka stadium I akan berlangsung

singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung masuk ke stadium III.

2. Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)

Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen.

Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas lengkung

serebri.

Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+) kecuali pada bayi.

Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly berwarna abu) di dasar otak

menyebabkan gangguan otak / batang otak.

Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf

kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya tuberkel di

koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan kadang medulla

spinalis. Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark/ iskemia, quadriparesis dapat

terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat.

Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah gejala utamanya,

sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan. Sedangkan pada anak yang lebih besar, sakit

kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadarannya makin menurun.

Gejala:

* Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah (keluhan

utama)

* Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak:

- disorientasi

- bingung

- kejang

- tremor

- hemibalismus / hemikorea

- hemiparesis / quadriparesis

- penurunan kesadaran

* Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial:

Saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII

Tanda: - strabismus - diplopia

- ptosis - reaksi pupil lambat

- gangguan penglihatan kabur

Gambar 3. Kaku Kuduk (Nuchal Rigidity) Pada Penderita Meningitis

3. Stadium III (koma / fase paralitik)

Terjadi percepatan penyakit, berlandsung selama ± 2-3 minggu

Gangguan fungsi otak semakin jelas.

Terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat

yang mengalami organisasi.

Gejala: * pernapasan irregular

* demam tinggi

* edema papil

* hiperglikemia

* kesadaran makin menurun, irritable dan apatik, mengantuk,

stupor, koma, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme,

opistotonus, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali.

* nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur

* hiperpireksia

* akhirnya, pasien dapat meninggal.

Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu dengan yang lain,

tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal. Dikatakan

akut bila 3 stadium tersebit berlangsung selama 1 minggu.

Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang penyakitnya telah

berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila pengobatan terlambat atau tidak adekuat

(Darto Saharso, 1999., Kliegman, et al. 2004., Nastiti N. Rahajoe, dkk., 2007).

Dari pemeriksaan radiologi:

- Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.

- Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan kelainan kira-kira

pada 80% kasus berupa kelainan difus atau fokal (Darto Suharso. 1999).

- CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah

basal, serta adanya dan luasnya hidrosefalus.

Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance

Imaging) kepala pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada awal

penyakit. Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan

adalah enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang

disertai dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia fokal yang masih dini.

Selain itu, dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di daerah

korteks serebri atau talamus (Nastiti N. Rahajoe, dkk., 2007).

1- Status Internus

Keadaan Umum     : kesadaran: Somnolen

Vital Sign                :           TD =  90/75 mmHg

N =   100x / menit

R =  28x / menit

T =  36,7 0 C

Status Gizi              : kesan kurang

Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : Mesocepal, simetris

Rambut            : warna hitam, tidak mudah rontok.

Nyeri tekan      :Nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Mata

Palpebra           : Edema - / - 

Konjunctiva      : Anemis - / -

Sklera              : Ikterik - / -

Pupil                 : Reflek cahaya + / + , pupil kanan dan kiri isokor

Pemeriksaan Telinga : Otore - / - , deformitas - / - , Nyeri tekan - / -, darah - / -

Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-), Deformitas - / - , rinore - / - , darah - / -

Pemeriksaan Mulut dan Faring        : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (+), lidah kotor ( - ), tremor (-), ikterik (-), hiperemis (-),

Pemeriksaan Leher

Kelenjar tiroid              : tidak membesar

Kelenjar limphonodi      : tidak membesar, nyeri tekan (-)

JVP                              : tidak meningkat

Massa                          : tidak ada

Terdapat sklofuroderma di leher kanan.

Pemeriksaan Dada

Paru-paru

- Inspeksi            : Bentuk normal, asimetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (+), deformitas (-), jejas (-), pernafasan thorakoabdominal

- Palpasi              : Vocal fremitus kanan ≠ kiri, ketinggalan gerak (+), Nyeri tekan (+), krepitasi (-), massa (-)

- Perkusi             : redup di paru kanan, sonor di paru kiri

- Auskultasi         : Suara dasar : vesikuler,

  Suara tambahan : ronkhi basah kasar (+)

Jantung

- Inspeksi            : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi              : Ictus cordis teraba SIC V LMC kiri

- Perkusi             : redup

- Auskultasi         : Bunyi jantung S1-S2 reguler, bising (-), gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi               : distensi (-)

                                Sikatrik (-)

                                Darm steifung (-)

                                Darm countor (-)

- Auskultasi            : Peristaltik (+) Normal, Metalic sound (-)

- Palpasi                 : Nyeri tekan (-)

                                Defans muskuler (-)

                                Hati tidak teraba

                                Lien tidak teraba

                                Massa (-)

- Perkusi                : Timpani

Pemeriksaan Ekstremitas

- Superior   : Deformitas (-), Jari tabuh (-), ikterik (-),sianosis (-), pucat (-), udem (-)

- Inferior     : Deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), udem pada kedua kaki  (-)

 

2- Status Neurologik

Kesadaran              : somnolen

Kuantitatif               : GCS (E4 V3 M4) =11

Kualitatif                 : tingkah laku tenang

Orientasi                 : tidak ada

Jalan pikiran           : tidak dapat dinilai

Daya ingat              : tidak dapat dinilai

Kemampuan bicara : tidak dapat dinilai

Sikap tubuh            : lurus

Cara berjalan          : tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal : tidak ada

Kepala                   : bentuk mesocephal, simetris, ukuran DBN, nyeri tekan (-)

Telinga                   : serumen (+), ganguan pendengaran tidak dapat dinilai

Leher                     : sikap normal, gerakan bebas terbatas, pulsasi karotis teraba, bentuk vertebra lurus, terdapat sklofuroderma dileher kanan.

Meningeal sign        : Kaku kuduk (+)

                              Brudzinski I (-)

                              Brudzinski II (-)

                              Kernig (-)

Nervus Cranialis : Pemeriksaan Nervus cranialis I-XII sulit dinilai karena kesadaran pasien menurun

Ekstremitas :

Gerakan                       T       T

                                    T       T

 Kekuatan:         Sulit dinilai

 Sensibilitas: menurun

 Refleks fisiologis: menurun

 Tonus: menurun

 Klonus: -

 Refleks Patologis

Pemeriksaan Kanan Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Scheifner

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

A. Definisi

Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur.3 Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokokus, Meningokokus, Stafilokokus, Streptokokus, Hemophilus influenza dan mycobacterium tuberculosis4. Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen dan cairan serebrospinal yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat 5

            Meningitis tuberkulosa merupakan peradangan yang terjadi pada selaput otak atau meninges yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis3.

B.Etiologi

Beberapa jenis bakteri yang terbukti menjadi factor etiologi dari meningitis antara lain,   

1. Mycobacterium tuberculosis, Varian Huminis

2. Streptococcus Pneumoniae (pneumococcus).

3. Neisseria Meningitidis (meningococcus).

4. Listeria monocytogenes (listeria).

C. Patogenesis

Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer7.

Secara patologis akan tampak tuberkel kecil berukuran beberapa millimeter hingga 1 sentimeter, berwarna putih dan tersebar pada dasar otak, permukaan otak serta kadang pada selaput otak. Eksudat kental dan berwarna keputihan terdapat pada sebagian besar ruang subarachnoid di dasar otak dan sebagian kecil pada permukaan otak dan medulla spinalis, dapat pula terjadi penyumbatan foramen magendi dan foramen luscha serta pelebaran ventrikel. Terdapat pembendungan pembuluh darah superficial. Pembuluh darah mengalami radang dan dapat tersumbat sehingga mengakibatkan infark otak. Tuberkel mengalami nekrosis pada bagian tengahnya dan mengandung sel-sel epiteloid, limfosit, sel plasma, sel raksasa serta kumannya3.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang

ditemukan.5 Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.2

Penyakit ini mulai perlahan-lahan diawali dengan panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk. Disamping itu juga terdapat rasa lemah, berat badan turun, nyeri otot, nyeri punggung, dapat pula dijumpai kelainan jiwa seperti halusinasi, waham3.

Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda rangsangan pada selaput otak seperti kaku kuduk, brudzinski, dan tanda kernig. Dapat pula terjadi hemiparese dan kerusakan saraf otak yaitu pada N III, N.IV, N.VI, N.VII, V.VIII. akhirnya kesadaran akan menurun. Pada fundoskopi akan tampak papil sembab. Sering pula disertai tuberculosis ditempat lain seperti pada paru dan kelenjar limfe di leher.

E. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaaan  penunjang.

1. Manifestasi klinis

Anamnesis

Adanya riwayat demam kronis, dapat pula berlangsung akut, kejang, jenis kejang, penurunan kesadaran, lamanya, suhu sebelum/ saat kejang, frekuensi, interval, pasca kejang. Riwayat penurunan berat badan, imunisasi BCG, kontak dengan pasien TB dewasa.

Manifestasi klinis dibagi atas 3 stadium:

Stadium I (inisial)

Predominan gejala gastrointestinal, tanpa manifestasi kelainan neurologis. Pasien tampak apatis atau iritabel, disertai nyeri kepala intermiten.

Stadium II

Pasien tampak mengantuk, disorientasi disertai tanda rangsang meningeal. Refleks tendon meningkat, refleks abdomen menghilang, disertai klonus patela dan pergelangan kaki. Saraf kranialis VII, IV, VI dan III terlibat. Dapat ditemukan tuberkel pada koroid.

Stadium III

Pasien koma, pupil terfiksasi, spasme klonik, pernafasan irreguler disertai peningkatan suhu tubuh. Hidrosefalus terdapat pada dua pertiga kasus dengan lama sakit 3 minggu.

 

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan parut BCG, limfadenopati, dan tanda rangsang meningeal. Pada funduskopi dapat ditemukan pupil pucat, tuberkuloma di retina, adanya nodul di koroid.

3. Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dalam membantu penegakan diagnosa meningitis tuberculosa adalah:

a. Darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit darah

b. Pemeriksaan Fungsi Lumbal bila ada Indikasi.

Pada Fungsi lumbal: cairan serebrospinal jernih atau santokrom, sel leokosit meningkat sampai 500/ μl, dengan hitung jenis sel limfosit dominan walaupun pada keadaan awal dapat polimorfonuklear. Protein meningkat sampai 500 mg/dl, kadar glukosa di bawah normal. Fungsi lumbal ulangan dapat memperkuat diagnosis

c. Foto rontgen dada dapat menunjukkan adanya penyakit tuberkulosis apabila

Sebuah penelitian dengan menggunakan 5 gejala sebagai berikut sebagai praduga diagnosis meningitis TB berupa,

Gejala prodromal > 7 hari

            Demam kronis

Penurunan kesadaran

Kaku kuduk

Lekosit CSS dengan MN>PMN

Didapat nilai p < 0,007, artinya kelima gejala tersebut diatas dapat digunakan sebagai gejala klinis acuan untuk membantu penegakan diagnosa

 meningitis tuberculosa.

Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex.1 Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan Microbacterium Tuberculosa dalam kultur Cairan Serebro Spinal.4 Namun pemeriksaan kultur Cairan Serebro Spinal ini membutuhkan waktu yang lama dan memberikan hasil positif hanya pada kira-kira setengah dari penderita.1,2

F. Terapi

Dipakai obat tripel yaitu kombinasi INH dengan 2 dari 3 macam tuberkulostatika dibawah ini selama 2 tahun:

INH: dewasa 10-15 mg/kgBB/hari. Pada anak dosis 20 mg/kgBB/hari,diberikan sekali sehari peroral

Streptomisin: dosis 20 mg/kgBB/hari (maksimal 1g/hari). Diberikan IM selama 3 bulan

Etambutol: dosis 25 mg/kgBB/hari peroral selama 2 bulan pertama dilanjutkan dengan dosis 15mg/kgBB/hari

Rifampisin: dosis pada dewasa 600 mg/hari, anak 10-20 mg/kgBB/hari diberukan sekali sehari peroral.

Kortikosteroid diberikan dengan indikasi apabila terdapat peningkatan tekanan intracranial, adanya deficit neurologi dan untuk mencegah terjadinya perlekatan araknoidea pada jaringan otak. Deksametason dibeikan mula-mula 10 mg iv lalu 4 mg tiap 6 jam. Sedangkan prednisone diberikan 60-80mg/hari selama 2-3 minggu lalu diturunkan berangsur selama 1 bulan.

 PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

Tahap awal (intensif)

o Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

o Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

o Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

o Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama

o Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

• Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:

o Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

o Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

o Kategori Anak: 2HRZ/4HR

• Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

• Paket Kombipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan. KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:

1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping.

2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

• Pasien baru TB paru BTA positif.

• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

• Pasien TB ekstra paru

G. Komplikasi

Dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus, epilepsy, gangguan jiwa, buta, tuli, kelumpuhan otot yang dipersyarafi, hemiparese

H. Prognosis

Angka kematiannya umumnya 50% dan prognosis jelek pada bayi dan orang tua

 DAFTAR PUSTAKA

 

1. Depkes RI. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosa. Depkes RI2. Gomersall. 2008. TB meningitis. Diakses dari www.dreugermedical.com pada tanggal 4

Juli 2009

3. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press: Yogyakarta

4. Sudoyo, dkk.2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Penerbit FK UI: Jakarta

5. Tanpa Nama, 2009. Diagnosa yang Akurat diperlukan untuk mengetahui penyebab Meningitis. Diakses dari : http:www//berbagisehat.com/index.php?option=com_content&view=category &id=46&Itemid=65. pada tanggal 20 Juli 2009

6. Tanpa Nama, 2009. tuberculosis. Diakses dari www.Medicastore.com. pada tanggal 14 Juli 2009

7. R Kumar, A Dwivedi, P Kumar, N Kohl, 2009. Tuberculous meningitis in BCG vaccinated and unvaccinated children. Diakses dari:  http://jnnp.bmj.com

8. Diederik van de Beek, 2009. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. Diakses dari www.bmj.com pada tanggal 20 juli 2009