Novianti Santoso - 406107069

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien: An. LFUmur

: 2 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Karang malang bandarejo, SemarangNama ayah: Tn. WUmur

: 32 tahun

Pekerjaan: BuruhPendidikan: SMPNama ibu: Ny. MUmur

: 24 tahun

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Pendidikan: SDBangsal: ICUNo. CM: 233175Masuk RS: 29 September 2012

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Aloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 29 September 2012 pukul 15.00 WIB di ruang ICU dengan didukung catatan medis.

Keluhan utama: Sesak

Keluhan tambahan: Suara ngik-ngik pada saat bernapas, batuk grok-grok, pilekRiwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS:

2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh batuk grok-grok dengan dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada darah. Batuk terjadi baik pada pagi hari maupun malam hari, tapi cenderung bertambah berat pada malam hari. Pasien juga mengeluh pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Ibu pasien menyangkal ada demam. Nafsu makan pasien masih baik, tidak ada mual, tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya. Ibu pasien mengaku sebelumnya pasien kehujanan. 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak masih batuk grok-grok terus menerus sepanjang hari, dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada darah. Pasien juga masih pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Pasien mengeluh sesak napas, anak lebih nyaman dalam posisi duduk, sesak bertambah berat saat malam hari, masih dapat bicara sedikit-sedikit, aktivitas pasien menjadi terganggu. Pada ujung jari tangan dan kaki pasien tidak terdapat kebiruan, tidak ada riwayat tersedak. Pasien tidak mau makan dan minum, tidak ada mual, dan tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya. 6 jam sebelum masuk Rumah Sakit, anak masih batuk grok-grok terus menerus sepanjang hari, dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada darah. Dan pasien masih pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Sesak napas makin lama makin bertambah, anak lebih nyaman dalam posisi duduk, terdengar suara ngik-ngik, hidung pasien terlihat kembang kempis dan pergerakan dinding dada sangat cepat. Kebiruan pada ujung jari tangan dan kaki pasien disangkal oleh orangtua pasien. Ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke poli anak RSUD Semarang, dan dapat terapi nebulizer. Setelah itu sesak berangsur berkurang. Tidak ada mual, tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya. Riwayat anak terpapar asap rokok disangkal. Riwayat batuk lama dan mendapat pengobatan 6 bulan disangkal oleh ibu pasien. Dan riwayat tersedak makanan dan minuman juga disangkal oleh ibu pasien.

Menurut ibu pasien, anak tidak memiliki riwayat asma dan alergi. Ayah pasien seorang perokok berat. Anak memiliki riwayat batuk berulang, terutama pada malam hari. Tidak ada riwayat kontak dengan orang dewasa yang menderita batuk lama.Setelah masuk RS:

1 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak dirasakan sudah berkurang dari sebelumnya, sudah tidak terdengar bunyi ngik-ngik saat bernapas, hidung pasien sudah tidak kembang kempis, pergerakan dinding dada masih cepat. Batuk dan pilek masih belum berkurang. Pasien sudah mau makan dan minum. Tidak ada demam. Berak dan kencing lancar seperti biasanya. 2 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak semakin berkurang, batuk dan pilek sudah berkurang, pergerakan dinding dada sudah berkurang dari sebelumnya. Pasien sudah mau makan dan minum. Tidak ada demam. Berak dan kencing lancar seperti biasanya.Riwayat Penyakit DahuluPenyakitPenyakit

DiareJarangTyphoidDisangkal

Asma DisangkalDBDDisangkal

TBCDisangkalAlergiDisangkal

KejangDisangkalJantung Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaNenek pasien memiliki riwayat asmaRiwayat Persalinan dan kehamilan

Anak Laki-Laki dari ibu G1P1A0, hamil 39 minggu, lahir spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa.

Kesan: neonatus aterm, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu terdekat dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir adalah 3100 gram. Panjang badan lahir adalah 49 cm. Berat badan sekarang adalah 10 kg. Tinggi badan sekarang adalah 80 cm.

Perkembangan

Senyum : ibu lupa

Berdiri : 10 bulan

Miring : ibu lupa

Berjalan : 12 bulan

Tengkurap : ibu lupa

Berlari : 14 bulan

Gigi keluar : ibu lupa

Bicara : 16 bulan

Duduk : ibu lupa

Melompat : ibu lupa

Merangkak : 9 bulan Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan emosi anak. Saat ini anak berusia 2 tahun dan belum sekolah.

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak baik.Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI eksklusif sampai usia 6 bulan .

Mulai usia 6 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu, buah (pisang).

Mulai usia 8 bulan, anak diberi nasi tim saring dengan wortel dan bayam.

Mulai usia 1 tahun, anak diberikan nasi tim, dan makanan lunak, serta buah-buahan.Mulai usia 1 tahun 6 bulan diberikan makanan keluarga seperti nasi, sayur, dan lauk pauk 3 kali sehari. Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi3x/hari @ 1 piring

Sayur1-2x/hari, porsi tidak teratur

Daging/ayam1x/minggu @ 1 potong

Telur2-3x/minggu @ 1 butir

Ikan1x/minggu @ 1 potong

Susu2x/hari @ 1 gelas

Buah3x/minggu, porsi tidak teratur

Tempe/tahu2x/hari @ 1 potong

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : pernah, umur 1bulan, scar + pada lengan kanan atas

Hepatitis B : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

Polio : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

DPT : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

Campak : pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa.

Kesan : imunisasi dasar sulit dievaluasi, ibu mengaku anaknya mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi yang tertera pada kartu menuju sehat (KMS) dan ibu tidak mengetahui perihal booster.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak melalukan program KBRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan Rp 1.250.000 menanggung 1 istri dan 2 anak. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan : kehidupan sosial ekonomi cukupData KeluargaAnak 1Anak II

Jenis kelaminPerempuanPerempuan

Cara persalinan, penolongSpontan, BidanSpontan, bidan

BBL3700 gram3100 gram

Usia kehamilan 38 minggu39 minggu

Penyulit --

Keadaan SekarangUmur 8 th, Baik, sehatUmur 2 tahun, baik, sehat

Data PerumahanKepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, kamar mandi didalam rumah berjauhan dengan dapur. Limbah dan selokan didepan rumah. Aliran selokan tidak mengalir lancar. Jendela rumah tiap pagi dibuka dan sinar matahari dirumah cukup. Kesan : jarak antara rumah berdekatan, cukup padat, dan kebersihan tempat tinggal kurang. 2. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 29 September 2012 pukul 15.30 WIB

Anak Laki-Laki usia 2 tahun, berat badan 10 kg, tinggi badan 80 cm.

Kesan umum: Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, anak tampak

sesak.Tanda vital

: HR: 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR: 40 x/menit, reguler

Suhu: 37,1 o C (axilla)

Status Internus Kepala : Mesocephale (Lingkar Kepala 49cm) Rambut : warna rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) cair, putih jernih Telinga : discharge (-/-), bentuk dan ukuran normal. Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-) Tenggorok : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, hiperemis (-/-) Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-/-) Thorax Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada 2 cm medial linea clavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)

Palpasi : stem fremitus sulit dinilai

Perkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : vesikuler pada kedua hemithorax, wheezing (+/+), ronkhi (-/-),

hantaran (+/+) Abdomen

Inspeksi : DatarAuskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran Genitalia : Laki-Laki, dalam batas normal Anorektal : Anus (+), dalam batas normal Ekstremitas:

Superior Inferior

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Oedem-/--/-

CRT3mg : 0 Pembesaran KGB: 0

Pembengkakan sendi: 0

Foto thorax

: belum dilakukanTotal soring TB: 0 tanpa uji tuberkulin dan foto thoraxIII. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 2 tahun, BB 10 kg, TB 80 cm, dengan keluhan batuk grok-grok sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit dengan dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada darah. Batuk terjadi baik pada pagi hari maupun malam hari, tapi cenderung bertambah berat pada malam hari. Pasien juga mengeluh pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Nafsu makan pasien masih baik, tidak ada mual, tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya. Ibu pasien mengaku sebelumnya pasien kehujanan. 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh sesak napas sejak sesak makin lama makin bertambah, anak lebih nyaman dalam posisi duduk, terdengar suara ngik-ngik, sesak bertambah berat saat malam hari, masih dapat bicara sedikit-sedikit, aktivitas pasien menjadi terganggu. Kebiruan pada ujung jari tangan dan kaki pasien disangkal oleh orangtua pasien, dan tidak ada riwayat tersedak. Selain itu pasien masih batuk grok-grok terus menerus sepanjang hari, dahak sulit keluar, dahak warna putih dan kental, tidak ada darah. Pasien juga masih pilek dengan ingus cair warna putih jernih. Pasien tidak mau makan dan minum, tidak ada mual, dan tidak ada muntah. Berak dan kencing lancar seperti biasanya.6 jam sebelum masuk Rumah Sakit, anak masih batuk grok-grok terus menerus sepanjang hari, sesak napas makin lama makin bertambah, terdengar suara ngik-ngik, hidung pasien terlihat kembang kempis dan pergerakan dinding dada sangat cepat. Pada ujung jari tangan dan kaki pasien tidak terdapat kebiruan. Kemudian oleh orangtuanya, pasien dibawa ke Poli Anak RSUD Semarang dan dapat terapi nebulisasi. Ibu pasien mengaku bahwa anak pertama kali seperti ini.Setelah di nebulisasi anak sedikit membaik dan disarankah untuk dirawat di ICU RSUD Kota Semarang. Menurut ibu pasien, anak tidak memiliki riwayat alergi. Anak memiliki riwayat batuk berulang terutama pada malam hari. Riwayat merokok pada Ayah.1 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak dirasakan sudah berkurang dari sebelumnya, sudah tidak terdengar bunyi ngik-ngik saat bernapas, hidung pasien sudah tidak kembang kempis, pergerakan dinding dada masih cepat. Batuk dan pilek masih belum berkurang. Pasien sudah mau makan dan minum. Tidak ada demam. Berak dan kencing lancar seperti biasanya.2 hari setelah masuk Rumah Sakit, sesak semakin berkurang, batuk dan pilek sudah berkurang, pergerakan dinding dada sudah berkurang dari sebelumnya.Pasien sudah mau makan dan minum. Tidak ada demam. Berak dan kencing lancar seperti biasanya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Kesan umum: Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, anak tampak sesak, HR: 108 x/mnt, isi dan tegangan cukup, RR: 40x/mnt, suhu: 37,1oC. Pada pemeriksaan hidung didapatkan napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) cair, putih jernih. Pada pemeriksaan paru didapatkan pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-), wheezing (+/+), ronkhi (-/-), hantaran (+/+). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Pada pemeriksaan khusus didapatkan status gizi baik dan skoring TB 0 tanpa test tuberculin dan foto Rontgen. IV. DIAGNOSA BANDINGObservasi Batuk

GERD

ISPA

TB Paru

Bronkiolitis

Asma

Observasi sesak

IntrapulmonalAsma1. Berdasarkan derajat penyakit Asma episodik sering Asma episodik jarang

Asma persisten

2. Berdasarkan derajat serangan

Asma Sedang Asma Ringan Asma Berat Ancaman Henti napas

BronkopneumoniaPenumonia aspirasiBronkiolitisTBC Ekstrapulmonal

PJB (sianotik, asianotik) Gangguan elektrolit Gangguan metabolik

Anemia HiperpireksiaIV. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Bronkiolitis2. Asma Serangan Derajat Ringan3. Status gizi baikV. TERAPI

02 nasal 2L / menit Inf. D 5 % 15 tpm Aminofilin 10cc+5% 38cc dalam spuit 50cc ( 2cc/jam Inj. Dexametasone 0,5mg/hari PO/ : Dexamethason CTM

Pulv 3 x 1Salbutamol Ambroxol syrup 3x1cth Diet:

BBI: 11,9 kg Kalori : 1000 kkal/hari Protein : 23,8 g/hari

VII. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. USULAN Foto Rontgen Thorax Diff count Postural Drainage Test Fungsi Paru ( spirometri (atas indikasi) Pemeriksaan IgE total (atas indikasi) Uji prick test (atas indikasi)IX. NASEHAT Jika anak mengalamai sesak napas segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat Usahakan anak tidak berada ditempat yang lembab, berikan ventilasi yang baik untuk kamar anak dan rumah. Menghindari faktor pencetus asma Mengikuti olah raga berenang untuk meningkatkan pengembangan paru dan melatih otot otot pernapasan.

118