skenario 3 asma

7/29/2019 skenario 3 asma

1/27

I. Memahami dan menjelaskan asma1.1.Definisi

Istilah asma berasal dari kata Yunani yang artinya terengah-engah dan berarti serangan nafas

pendek25). Nelson mendefinisikan asma sebagai kumpulan tanda dan gejala wheezing(mengi)

dan atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut; timbul secara episodik dan atau kronik,cenderung pada malam hari/dini hari (nocturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya

aktivitas fisik dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan penyumbatan, serta

adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarga, sedangkan sebab-sebab lain sudahdisingkirkan1).

Batasan asma yang lengkap yang dikeluarkan oleh Global Initiative for Asthma (GINA)

didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran nafas dengan banyak sel yang berperan,khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Padaorang yang rentan inflamasi ini menyebabkan

mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari.

1.2.Etiologi

Asma merupakan gangguan kompleks yang melibatkan faktor autonom, imunologis, infeksi,

endokrin dan psikologis dalam berbagai tingkat pada berbagai individu26). Aktivitasbronkokontriktor neural diperantarai oleh bagian kolinergik sistem saraf otonom. Ujung sensoris

vagus pada epitel jalan nafas, disebut reseptor batuk atau iritan, tergantung pada lokasinya,

mencetuskan refleks arkus cabang aferens, yang pada ujung eferens merangsang kontraksi ototpolos bronkus.

Neurotransmisi peptida intestinal vasoaktif (PIV) memulai relaksasi otot polos bronkus.

Neurotramnisi peptida vasoaktif merupakan suatu neuropeptida dominan yang dilibatkan padaterbukanya jalan nafas. Faktor imunologi penderita asma ekstrinsik atau alergi, terjadi setelah

pemaparan terhadap faktor lingkungan seperti debu rumah, tepung sari dan ketombe. Bentuk

asma inilah yang paling sering ditemukan pada usia 2 tahun pertama dan pada orang dewasa(asma yang timbul lambat), disebut intrinsik. Faktor endokrin menyebabkan asma lebih buruk

dalam hubungannya dengan kehamilan dan mentruasi atau pada saat wanita menopause, dan

asma membaik pada beberapa anak saat pubertas. Faktor psikologis emosi dapat memicu gejala-gejala pada beberapa anak dan dewasa yang berpenyakit asma, tetapi emosional atau sifatsifat

perilaku yang dijumpai pada anak asma lebih sering dari pada anak dengan penyakit kronis

lainnya.

1.3.Klasifikasi

Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajad berat ringannya dan gambaran dariobstruksi saluran nafas. Yang terpenting adalah berdasarkan derajad berat ringannya serangan,

karena berhubungan secara langsung dengan pengobatan yang akan diberikanA. Ditinjau dari segi Imunologi, asma dibedakan menjadi :

1. Asma Ekstr insik, yang dibagi menjadi :

1.1.Asma Ekstrinsik Atopik3

Penyebabnya adalah rangsangan alergen eksternal spesifik dan dapat diperlihatkan

dengan reaksi kulit tipe 1.Gejala klinis dan keluhan cenderung timbul pada awalkehidupan, 85 % kasus terjadi sebelum usia 30 tahun . Sebagian besar asma tipe ini

mengalami perubahan dengan tiba-tiba pada waktu puber, dengan serangan asma


2/27

yang berbeda-beda pula. Prognosis tergantung pada serangan pertama yaitu berat

ringannya gejala yang timbul. Jika serangan pertama pada usia muda disertai gejala

yang berat, maka prognosisnya lebih jelek. Didalam darah dijumpai meningkatnyakadar IgE spesifik, dan pada riwayat keluarga didapatkan keluarga yang menderita

asma.

1.2.Asma Ekstri nsik Non Atopik

3

Sifat dari asma ini adalah serangan asma timbul karena paparan dengan bermacamalergen spesifik, seringkali terjadi pada saat melakukan pekerjaan atau timbul setelah

mengalami paparan dengan alergen yang berlebihan. Tes kulit memberi reaksi tipe

segera, tipe lambat ataupun keduanya. Dalam serum didapatkan IgE dan IgG yangspesifik. Timbulnya gejala cenderung pada akhir masa kehidupan, yang disebabkan

karena sekali tersensitisasi, maka respon asma dapat dicetuskan oleh berbagai macam

rangsangan non imunilogik seperti emosi, infeksi, kelelahan dan faktor sikardian dari

siklus biologis.

2 Asma Kriptogenik, yang dibagi menjadi

2.1.Asma I ntri nsik

2.2.Asma I diopatikAsma jenis ini, alergen pencetusnya sukar ditentukan, tidak ada alergen ekstrinsik

sebagai penyebab, dan tes kulit memberikan hasil negatif. Merupakan kelompok

yang heterogen, respon untuk terjadi asma dicetuskan oleh penyebab dan melalui

mekanisme yang berbeda-beda. Sering ditemukan pada penderita dewasa, dimulaipada umur diatas 30 tahun dan disebut late onset asthma. Serangan sesak pada tipe

ini dapat berlangsung lama dan seringkali menimbulkan kematian bila pengobatan

tanpa disertai kortikosteroid. Perubahan patologi yang terjadi sama dengan asmaekstrinsik, namun tidak dapat dibuktikan keterlibatan IgE. Kadar IgE serum dalam

batas normal, tetapi eosinofil dapat meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan

asma ekstrinsik. Tes serologis dapat menunjukkan adanya faktor reumatoid misalnya

sel LE. Riwayat alergi keluarga jauh lebih sedikit dibandingkan dengan asmaekstrinsik yaitu 12 sampai 48 %.

B. Ditinjau dari berat ringannya penyakit menurut Global Initiative For Asthma

Gejala Gejala Malam PEF

Tahap 4

Persisten Berat

- terus menerus

- aktivitas fisik terbatas

sering < 60% prediksi

variabilitas > 30%

Tahap 3

Persisten Sedang

- tiap hari

- penggunaan -agonis tiap hari

- Saat serangan mengganggu

aktivitas

> 1 kali/mgg>60% 1 kali/minggu, tetapi < 1

kali perhari

> 2 kali/bulan > 80% prediksi

variabilitas 20-30%Tahap 1

Intermitten

- < 1 kali/minggu

- diantara serangan tanpa gejalaDan PEF normal

< 2 kali/bulan 80% prediksi

variabilitas


3/27

dan penderita tidak terganggu melakukan aktivitas normal sehari-hari.

2. Serangan asma sedang :dengan gejala batuk, mengi dan sesak nafas walaupun

timbulnya periodik, retraksi interkostal dan suprasternal, SaO2 92-95% udara ruangan,PEFR antara 80-200 liter per menit, FEV1 antara 1-2 liter, sesak nafas kadang

mengganggu aktivitas normal atau kehidupan sehari-hari.

3. Serangan asma berat :dengan gejala sesak nafas telah mengganggu aktivitas sehari-harisecara serius, disertai kesulitan untuk berbicara dan atau kesulitan untuk makan, bahkandapat terjadi serangan asma yang mengancan jiwa yang dikenal dengan status asmatikus.

Asma berat bila SaO2 91%, PEFR 80 liter per menit, FEV1 0,75 liter dan terdapattanda-tanda obstruksi jalan nafas berat seperti pernafasan cuping hidung, retraksi

interkostal dan suprasternal, pulsus paradoksus 20 mmHg, berkurang atau hilangnyasuara nafas dan mengi ekspirasi yang jelas.

1.4.Patogenesis

Allergen yang masuk ke dalam tubuh merangsang sel plasma menghasilkan IgE yang selanjutnya

menempel pada reseptor dinding sel mast. Sel mast ini disebut sel mast tersensitisasi.

Bila allergen serupa masuk ke dalam tubuh, allergen tersebut akan menempel pada sel mast

tersensitisasi yang kemudian mengalami degranulasi dan mengeluarkan sejumlah mediator

seperti histamin, leukotrin, faktor pengaktivasi platelet, bradikinin, dll. Mediator ini

menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga timbul edema, peningkatan produksi

mukus, dan kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persarafan simpatis.

1.5.Patofisiologi

Obstruksi saluran nafas pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, sumbatanmukus, edema dan inflamasi dinding bronkus25). Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi

karena secara fisiologis saluran nafas menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkanudara distal tempat terjadinya obtruksi terjebak tidak bisa diekspirasi, selanjutnya terjadi

peningkatan volume residu, kapasitas residu fungsional (KRF), dan pasien akan bernafas pada

volume yang tinggi mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuanagar saluran nafas tetap terbuka dan pertukaaran gas berjalan lancar.

Gangguan yang berupa obstruksi saluran nafas dapat dinilai secara obyektif dengan VolumeEkspirasi Paksa (VEP) atau Arus Puncak Ekspirasi (APE). Sedangkan penurunan Kapasitas

Vital Paksa (KVP) menggambarkan derajat hiperinflasi paru. Penyempitan saluran nafas dapat

terjadi baik pada di saluran nafas yang besar, sedang maupun yang kecil. Gejala mengimenandakan ada penyempitan di saluran nafas besar.

Manifestasi penyumbatan jalan nafas pada asma disebabkan oleh bronkokontriksi,

hipersekresi mukus, edema mukosa, infiltrasi seluler, dan deskuamasi sel epitel serta sel

radang. Berbagai rangsangan alergi dan rangsangan nonspesifik, akan adanya jalan nafas yanghiperaktif, mencetuskan respon bronkokontriksi dan radang. Rangsangan ini meliputi alergen

yang dihirup (tungau debu, tepungsari, sari kedelai, dan protein minyak jarak), protein


4/27

sayuran lainnya, infeksi virus, asap rokok, polutan udara, bau busuk, obat-obata (metabisulfit),

udara dingin, dan olah raga26).

Patologi asma berat adalah bronkokontriksi, hipertrofi otot polos bronkus, hipertropi kelenjar

mukosa, edema mukosa, infiltrasi sel radang (eosinofil, neutrofil, basofil, makrofag), dan

deskuamasi. Tanda-tanda patognomosis adalah krisis kristal Charcot-leyden (lisofosfolipasemembran eosinofil), spiral Cursch-mann (silinder mukosa bronkiale), dan benda-benda Creola(sel epitel terkelupas). Penyumbatan paling berat adalah selama ekspirasi karena jalan nafas

intratoraks biasanya menjadi lebih kecil selama ekspirasi. Penyumbatan jalan nafas difus,

penyumbatan ini tidak seragam di seluruh paru. Atelektasis segmental atau subsegmentaldapat terjadi, memperburuk ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi.

Hiperventilasi menyebabkan penurunan kelenturan, dengan akibat kerja pernafasan

bertambah. Kenaikan tekanan transpulmuner yang diperlukan untuk ekspirasi melalui jalannafas yang tersumbat, dapat menyebabkan penyempitan lebih lanjut, atau penutupan dini

(prematur) beberapa jalan nafas total selama ekspirasi, dengan demikian menaikkan risiko

pneumotoraks.1.6.Manifestasi klinis

Gejala asthma terdiri dari triad : dispnea, batuk dan mengi, gejala yang disebutkan terakhir

sering dianggap sebagai gejala yang harus ada (sine qua non).

Objektif

Sesak nafas yang berat dengan ekspirasi memanjang disertai wheezing. Dapat disertai batuk dengan sputum kental, sulit dikeluarkan. Bernafas dengan menggunakan otot-otot nafas tambahan Cyanosis, tachicardia, gelisah, pulsus paradoksus. Fase ekspirasi memanjang disertai wheezing (di apex dan hilus) Subjektif Klien merasa sukar bernafas, sesak, anoreksia. Psikososial Cemas, takut dan mudah tersinggung Kurangnya pengetahuan klien terhadap situasi penyakitnya.

1.7.Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan fisiko Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pada asma ringan dan sedang

tidak ditemukan kelainan fisik di luar serangan.

o Pada inspeksi terlihat pernapasan cepat dan sukar, disertai batuk-batukparoksismal, kadang-kadang terdengar suara mengi, ekspirasi memanjang, terlihat

retraksi daerah supraklavikular, suprasternal, epigastrium dan sela iga. Pada asmakronik bentuk toraks emfisematous, bongkok ke depan, sela iga melebar, diameter

anteroposterior toraks bertambah.

o Pada perkusi terdengar hipersonor seluruh toraks, terutama bagian bawahposterior. Daerah pekak jantung dan hati mengecil.


5/27

o Pada auskultasi bunyi napas kasar/mengeras, pada stadium lanjut suara napasmelemah atau hampir tidak terdengar karena aliran udara sangat lemah. Terdengar

juga ronkhi kering dan ronkhi basah serta suara lender bila sekresi bronkusbanyak.

o Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu ekspirasi paksa. Mengidapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat berat disertai gejalasianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan obat bantunapas.

o Tinggi dan berat badan perlu diperhatikan dan bila mungkin bila hubungannyadengan tinggi badan kedua orang tua. Asma sendiri merupakan penyakit yangdapat menghambat perkembangan anak. Gangguan pertumbuhan biasanya

terdapat pada asma yang sangat berat. Anak perlu diukur tinggi dan berat

badannya pada tiap kali kunjungan, karena akibat pengobatan sering dapat dinilai

dari perbaikan pertumbuhannya.

Uji faal paruBerguna untuk menilai asma meliputi diagnosis dan penatalaksanaannya. Pengukuran faal paru

digunakan untuk menilai :5

1. Derajat obstruksi bronkus2. Menilai hasil provokasi bronkus3. Menilai hasil pengobatan dan mengikuti perjalanan penyakit.

Pemeriksaan faal paru yang penting pada asma adalah PEFR, FEV1, PVC, FEV1/FVC.Sebaiknya tiap anak dengan asma di uji faal parunya pada tiap kunjungan. peak flow meter

adalah yang paling sederhana, sedangkan dengan spirometer memberikan data yang lebih

lengkap. Volume kapasitas paksa (FVC), aliran puncak ekspirasi (PEFR) dan rasio FEV1/FVCberkurang > 15% dari nilai normalnya. Perpanjangan waktu ekspirasi paksa biasanya ditemukan,walaupun PEFR dan FEV1/FVC hanya berkurang sedikit. Inflasi yang berlebihan biasanya

terlihat secara klinis, akan digambarkan dengan meningginya isi total paru (TLC), isi kapasitas

residu fungsional dan isi residu. Di luar serangan faal paru tersebut umumnya akan normalkecuali pada asma yang berat. Uji provokasi bronkus dilakukan bila diagnosis masih diragukan.

Tujuannya untuk menunjukkan adanya hiperreaktivitas bronkus. Uji Provokasi bronkus dapat

dilakukan dengan :

1. Histamin2. Metakolin3. Beban lari4. Udara dingin5. Uap air6. Alergen Foto rontgen toraks


6/27

Tampak corakan paru yang meningkat. Atelektasis juga sering ditemukan. Hiperinflasi terdapat

pada serangan akut dan pada asma kronik.

Pemeriksaan darah eosinofil dan uji tuberkulin

Pemeriksaan eosinofil dalam darah, sekret hidung dan dahak dapat menunjang diagnosis asma.

Uji kulit alergi dan imunologi1. Komponen alergi pada asma dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan uji kulit atau

pengukuran IgE spesifik serum.2. Uji kulit adalah cara utama untuk mendignosis status alergi/atopi, umumnya dilakukan

denganprick test.

3. Pemeriksaan IgE spesifik dapat memperkuat diagnosis dan menentukanpenatalaksaannya. Pengukuran IgE spesifik dilakukan pada keadaan uji kulit tidak dapatdilakukan (antara lain dermatophagoism, dermatitis/kelainan kulit pada lengan tempat uji

kulit dan lain-lain). Pemeriksaan kadar IgE total tidak mempunyai nilai dalam diagnosisalergi/atopi.

1.8.Diagnosis

Penegakan diagnosis asma didasarkan pada anamnesis, tanda-tanda klinik dan

pemeriksaan tambahan40).

1. Pemeriksaan anamnesis keluhan episodik batuk kronik berulang, mengi, sesak dada,kesulitan bernafas,

2. Faktor pencetus (inciter) dapat berupa iritan (debu), pendinginan saluran nafas, alergen dan

emosi, sedangkan perangsang (inducer) berupa kimia, infeksi danalergen.3. Pemeriksaan fisik sesak nafas (dyspnea), mengi, nafas cuping hidung pada saat inspirasi

(anak), bicara terputus putus, agitasi, hiperinflasi toraks, lebih suka posisi duduk. Tanda-tanda

lain sianosis, ngantuk, susah bicara, takikardia dan hiperinflasi torak,4. Pemeriksaan uji fungsi paru sebelum dan sesudah pemberian metakolin atau bronkodilator

sebelum dan sesudah olahraga dapat membantu menegakkan diagnosis asma.

Asma sulit didiagnosis pada anak di bawah umur 3 tahun. Untuk anak yang sudah besar (>6

tahun) pemeriksaan fungsi paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi paru yang sederhana denganpeak flow meteratau yang lebih lengkap dengan spirometer, uji yang lain dapat melalui

provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, latihan (exercise), udara kering dan dingin,

atau dengan NaCl hipertonis. Penggunaanpeakflow metermerupakan hal penting dan perlu

diupayakan, karena selain mendukung diagnosis, juga mengetahui keberhasilan tata laksanaasma, selain itu dapat juga menggunakan lembar catatan harian sebagai alternatif.

1.9.Diagnosis banding

Diagnosis banding asma pada anak :


7/27

Pada bayi adanya benda asing di saluran napas dan esophagus atau kelenjar timus yangmenekan trakea.

Penyakit paru kronik yang berhubungan dengan bronkiektasis dan fibrosis kistik. Kelainan trakea dan bronkus misalnya laringotrakeomalasia dan stenosis bronkus. Tuberkulosis kelenjar limfe di daerah trakeobronkial

Bronkitis. Tidak ditemukan eosinofilia, suhu biasanya tinggi dan tidak herediter. Bilasering berulang dan kronik biasanya disebabkan oleh asma. Bronkiolitis akut, biasanya mengenai anak di bawah umur 2 tahun dan terbanyak di

bawah umur 6 bulan dan jarang berulang. Asma kardial. Sangat jarang pada anak. Dispnea paroksismal terutama malam hari dan

biasanya didapatkan tanda-tanda kelainan jantung.

Asma pada bayi dan anak kecil sering didiagnosis sebagai bronkitis asmatika, wheezy cold,bronkitis dengan mengi, bronkiolitis berulang dan lain-lainnya

1.10. Tata laksanaTujuan Tatalaksana Serangan

Pada serangan asma, tujuan tatalaksananya adalah untuk:

~ Meredakan penyempitan jalan napas secepat mungkin.

~ Mengurangi hipoksemia.~ Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya.

~ Rencana tatalaksana untuk mencegah kekambuhan.

Tahap Tatalaksana Serangan Asma

GINA membagi tatalaksana serangan asma menjadi dua, tatalaksana,yaitu dirumah dan di rumah

sakit. Tatalaksana di rumah sakit dilakukan oleh pasien (atau orang tuanya) sendiri di rumah. Halini dapat dilakukan oleh pasien yang sebelumnya telah menjalani terapi dengan teratur, dan

mempunyai pendidikan yang cukup. Pada panduan pengobatan di rumah, dan mempunyaipendidikan yang cukup. Pada panduan pengobatan di rumah, terapi awal berupa inhalasi 2-

agonis, keluarganya diminta melakukan penilaian respons untuk penentuan derajat serangan

yang kemudian ditindaklanjuti sesuai derajat. Namun untuk kondisi di negara kita, pemberian

terapi awal di rumah seperti diatas dan kemudian melakukan penilaian sendiri, masih sulit unukditerapkan. Dengan alasan demikian maka apabila setelah dilakukan inhalasi satu kali tidak

terdapat respons yang baik, maka dianjurkan mencari pertolongan dokter.

Tatalaksana Di Klinik Atau Unit Gawat Darurat

Pasien asma yang datang dalam keadaan serangan di Unit Gawat Darurat, langsung dinilaiderajat serangannya menurut klasifikasi di atas sesuai dengan fasilitas yang tersedia. Dalam

panduan GINA, ditekankan bahwa pemeriksaan uji fungsi paru (spirometer atau peak flowmeter) merupakan bagian integral) penilaian tatalaksana serangan asma, bukan hanya evaluasi

klinis. Namun di Indonesia penggunaan alat tersebut belum memasyrakat.

Tatalaksana awal terhadap pasien adalah pemberian 2-agonis dengan penambahan garam

fisiologis secara nebulisasi. Nebulisasi dapat diulang dua kali dengan selang 20 menit. Padapemberian ketiga nebulasi ditambahkan obat antikolinergik. Tatalaksana awal ini juga dapat


8/27

berfungsi sebagai penapis yaitu untuk penentuan derajat serangan, karena penilaian derajat

secara klinis tidak selalu dapat dilakukan dengan cepat dan jalas.

Jika menurut penilaian awal pasien datang dalam serangan berat, langsung berikan nebulisasi 2-agonis dikombinasikan dengan antikolinergik. Pasien dengan serangan berat yang disertai

dehidrasi dan asidosis metabolik, mungkin akan mengalami takifilaksis atau refrakter yaitu

respon yang kurang baik terhadap nebulasi 2-agonis. Pasien seperti ini cukup sekali diberikannebulasi kemudian secepatnya dirawat untuk mendapat obat intravena dan diatasi masalahdehidrasi dan asidosisnya.

Serangan Asma RinganJika dengan sekali nebulasi pasien menunjukkan repons yang baik (complete response), berarti

derajat serangannya ringan. Pasien diobservasi selama 1 jam, jika tetap baik, pasien dapat

dipulangkan. Pasien dibekali obat -agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam. Jika

pencetus serangan adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral, namun hanya diberikanuntuk jangka pendek (3-5 hari). Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke klinik rawat jalan dalam

waktu 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksananya. Selain itu jika sebelum serangan pasien sudah

mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga reevaluasi dari klinik rawat jalan.Sebagian besar pasien tetap dalam keadaan baik setelah ditatalaksana sebagai serangan asma

ringan, namun pada sebagian, gejala timbul kembali. Jika dalam observasi 1 jam gejala timbul

kembali, pasien ditatalaksana sebagai serangan asma sedang.

Serangan Asma Sedang

Jika dengan pemberian nebulasi dua kali, pasien hanya menunjukkan respons parsial (incomplete

response), kemudian derajat serangannnya sedang. Untuk itu perlu dinilai ulang derajatnya. Jikaserangannya memang termasuk serangan sedang, pasien perlu diobservasi dan ditangani di

Ruang Rawat Sehari (RRS). Pada serangan asma sedang diberikan setelah steroid sistematik

(oral) metilpredniolon dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/ hari selama 3-5 hari. Steroid lain yang

dapat diberikan selain metilprednisolon adalah prednisone. Ada yang berpendapat steroidnebulisasi digunakan untuk serangan asma, namun perlu dosis yang sangat tinggi (1600 ug),

meskipun belum banyak pustaka yang mendukung. Steroid nebulisasi dosis rendah tidak

bermanfaat untuk serangan asma.Walaupun mungkin tidak diperlukan, namun untuk persiapan keadaan darurat, maka sejak di

UGD pasien yang akan diobservasi di RRS sebaiknya langsung dipasangi jalur parenteral.

Serangan Asma Berat

Bila dengan nebulisasi tiga kali berturut-turut pasien tidak menunjukkan respon (poor response),

yaitu gejala dan tanda serangan masih ada (penilaian ulang sesuai pedoman) maka pasien harus

dirawat di ruang rawat inap. Bila sejak awal dinilai sebagai serangan berat, maka nebulasipertama kali langsung -agonis dengan penambahan antikolinergik. Oksigen 2-4 l/menit

diberikan sejak awal termasuk saat nebulasi, kemudian lakukan pemasangan jalur parental dan

foto toraks.

Sedangkan bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti nafas, pasien haruslangsung dirawat di Ruang Rawat Intensif. Untuk pasien dengan serangan berat dan ancaman

henti nafas, langsung dibuat foto rontgent toraks guna mendeteksi komplikasi penumotoraks dan/

atau pneumomediasti


9/27

Tatalaksana Di Ruang Rawat Sehari

Pemberian oksigen sejak dari UGD. Setelah di UGD menjalani nebulasi 2 kali dalam 1 jam

dengan respon parsial, di RRS diteruskan dengan nebulisasi -agonis + antikolinergik tiap 2 jam.Kemudian berikan steroid sistemik oral berupa metilprednisolon atau prednisone. Pemberian

steroid ini dilanjutkan sampai 3-5 hari. Jika dalam 12 jam klinis tetap baik, maka pasien

dipulangkan dan dibekali obat seperti pasien serangan ringan yang dipulangkan dari klinik/UGD. Bila dalam 12 jam responnya tetap tidak baik, maka pasien dialih rawat ke ruangan rawatinap dengan tatalaksana serangan asma b

Tatalaksana Di Ruang Rawat Inap Pemberian oksigen diteruskan

Jika ada dehidrasi dan asidosis, maka diatasi dengan pemberian cairan intravena dan dikoreksi

asidosisnya.

Steroid intravena diberikan secara bolus, tiap 6-8. Dosis steroid intravena 0,5-1 mg kgBB hari. Nebulisasi -agonis/ antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam, jika dalam 4-6

kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6

jam. Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis:

- Bila pasien belum mendapat aminotilin sebelumnya, diberi aminofilin dosis awal (inisial)

sebesar 6-8 mg/ kgBB dilarutkan dalam destrose atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan

dalam 20-30 menit- Jika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 8 jam), dosis diberikan separuhnya

- Sebaiknya kadar aminofilin diukur dan dipertahankan 10-20 mcg/ml.

- Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan sebesar 0,5-1 mg/ KgBB/jam. Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan tiap 6 jam hingga 24 jam, dan steroid

serta aminofilin diganti pemberian peroral.

Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat -agonis

(hirup atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Selain itu steroid oral dilanjutkanhingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksana.

Kriteria Rawat Di Ruang Rawat IntensifPasien yang sejak awal masuk UGD sudah memperlihatkan tanda-tanda ancaman henti napas,

langsung dirawat diruang rawat intensif (ICU). Kriteria pasien yang memerlukan ICU adalah:

Tidak ada respons terhadap tatalaksana awal di UGD dan/ atau perburukan asma yang cepat. Anda kebingungan, disorientasi, dan tanda lain ancaman henti nafas, atau hilangnya kesadaran

Tidak ada perbaikan dengan tatalaksana baku di ruang rawat inap.

Ancaman henti nafas: hipoksemia tetap terjadi walaupun sudah diberi oksigen (KadarPaO2 45 mmHg, walaupun gagal nafsas dapat terjadi dalam kadarPaCO2 yang lebih tinggi atau lebih rendah).

nb :

-dosis salbutamol 0,1-0,15mg/kgbb 6-8jam, untuk nebulizer 2,5mg/kali, bisa diberikan setiap 4jam (tergantung derajat serangan)

- jika nebu tidak trsedia, beri suntik adrenalin 0,01ml/kgbb dalam larutan 1:1000 (dosis max 0,3

ml)dengan spuit 1cc. jika tidak ada perbaikan dalam 20menit ulangi dosis 2x lagi dengan intervaldan dosis yang sama. Bila gagal dirawat dengan serangan berat, diberikan steroid dan aminofilin.


10/27

-dosis dexamethason 0,3ml/kgbb/kali 3x sehari

-dosis aminofilin 6-8mg/kgbb iv bolus dalam 20 menit, diikuti dosis rumatan 0,5-1mg/kgbb/jam

1.11. KomplikasiBila serangan asma sering terjadi dan telah berlangsung lama, maka akan terjadi emfisema dan

mengakibatkan perubahan bentuk toraks yaitu toraks membungkuk ke depan dan memanjang.Pada foto rontgen toraks terlihat diafragma letak rendah, gambaran jantung menyempit, corakan

hilus kiri dan kanan bertambah. entuk dada brung dapat dinilai dari perbaikan

pertumbuhannya.rang tua. Asma sendiri mePada asma kronik dan berat dapat terjadi bentuk dada

burung dara dan tampak sulkus Harrison.

Bila sekret banyak dan kental, salah satu bronkus dapat tersumbat sehingga dapat terjadi

atelektasis pada lobus segmen yang sesuai. Bila atelektasis berlangsung lama dapat berubah

menjadi bronkiektasis dan bila ada infeksi terjadi bronkopneumonia. Serangan asma yang terusmenerus dan beberapa hari serta berat dan tidak dapat diatasi dengan obat-obatan disebut status

asmatikus. Bila tidak dtolong dengan semestinya dapat menyebabkan gagal pernapasan, gagakjantung, bahkan kematian.

1.12. PrognosisMortalitas akibat asma jumlahnya kecil. Gambaran yang paling akhir menunjukkan kurang dari

5000 kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang jumlahnya kira-kira 10 juta penduduk.

Angka kematian cenderung meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas kesehatan terbatas.

Informasi mengenai perjalanan klinis asma menyatakan bahwa prognosis baik ditemukan pada

5080% pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada masa kanak-kanak.

Jumlah anak yang masih menderita asma 710 tahun setelah diagnosis pertama bervariasi dari2678% dengan nilai rata-rata 46%, akan tetapi persentase anak yang menderitaringan dan

timbul pada masa kanak-kanak. Jumlah anak yang menderita asma penyakit yang berat relatif

berat (6 19%). Secara keseluruhan dapat dikatakan 7080% asma anak bila diikuti sampaidengan umur 21 tahun asmanya sudah menghilang.

1.13. pencegahan1. Menjaga KesehatanMenjaga kesehatan merupakan usaha yang tidak terpisahkan dari pengobatan penyakit asma.

Bila penderita lemah dan kurang gizi, tidak saja mudah terserang penyakit tetapi juga berarti

mudah untuk mendapat serangan penyakit asma beserta komplikasinya.Usaha menjaga kesehatan ini antara lain berupa makan makanan yang bernilai gizi baik, minum

banyak, istirahat yang cukup, rekreasi dan olahraga yang sesuai. Penderita dianjurkan banyak

minum kecuali bila dilarang dokter, karena menderita penyakit lain seperti penyakit jantung atau


11/27

ginjal yang berat.

Banyak minum akan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan, sehingga dahak tadi

mudah dikeluarkan. Sebaliknya bila penderita kurang minum, dahak akan menjadi sangat kental,liat dan sukar dikeluarkan.

Pada serangan penyakit asma berat banyak penderita yang kekurangan cairan. Hal ini

disebabkan oleh pengeluaran keringat yang berlebihan, kurang minum dan penguapan cairanyang berlebihan dari saluran napas akibat bernapas cepat dan dalam.

2. Menjaga kebersihan lingkunganLingkungan dimana penderita hidup sehari-hari sangat mempengaruhi timbulnya serangan

penyakit asma. Keadaan rumah misalnya sangat penting diperhatikan. Rumah sebaiknya tidaklembab, cukup ventilasi dan cahaya matahari.

Saluran pembuangan air harus lancar. Kamar tidur merupakan tempat yang perlu mendapat

perhatian khusus. Sebaiknya kamar tidur sesedikit mungkin berisi barang-barang untuk

menghindari debu rumah.Hewan peliharaan, asap rokok, semprotan nyamuk, atau semprotan rambut dan lain-lain

mencetuskan penyakit asma. Lingkungan pekerjaan juga perlu mendapat perhatian apalagikalau jelas-jelas ada hubungan antara lingkungan kerja dengan serangan penyakit asmanya.

3. Menghindari Faktor PencetusAlergen yang tersering menimbulkan penyakit asma adalah tungau debu sehingga cara-cara

menghindari debu rumah harus dipahami. Alergen lain seperti kucing, anjing, burung, perlu

mendapat perhatian dan juga perlu diketahui bahwa binatang yang tidak diduga seperti kecoak

dan tikus dapat menimbulkan penyakit asma.Infeksi virus saluran pernapasan sering mencetuskan penyakit asma. Sebaiknya penderita

penyakit asma menjauhi orang-orang yang sedang terserang influenza. Juga dianjurkan

menghindari tempat-tempat ramai atau penuh sesak.Hindari kelelahan yang berlebihan, kehujanan, penggantian suhu udara yang ekstrim, berlari-

lari mengejar kendaraan umum atau olahraga yang melelahkan. Jika akan berolahraga,

lakukan latihan pemanasan terlebih dahulu dan dianjurkan memakai obat pencegah seranganpenyakit asma.

Zat-zat yang merangsang saluran napas seperi asap rokok, asap mobil, uap bensin, uap cat

atau uap zat-zat kimia dan udara kotor lainnya harus dihindari.

Perhatikan obat-obatan yang diminum, khususnya obat-obat untuk pengobatan darah tinggidan jantung (beta-bloker), obat-obat antirematik (aspirin, dan sejenisnya). Zat pewarna

(tartrazine) dan zat pengawet makanan (benzoat) juga dapat menimbulkan penyakit asma.

4. Menggunakan obat-obat anti penyakit asmaPada serangan penyakit asma yang ringan apalagi frekuensinya jarang, penderita boleh

memakai obat bronkodilator, baik bentuk tablet, kapsul maupun sirup. Tetapi bila ingin agar

gejala penyakit asmanya cepat hilang, jelas aerosol lebih baik.

Pada serangan yang lebih berat, bila masih mungkin dapat menambah dosis obat, sering lebihbaik mengkombinasikan dua atau tiga macam obat. Misalnya mula-mula dengan aerosol atau

tablet/sirup simpatomimetik (menghilangkan gejala) kemudian dikombinasi dengan teofilin


12/27

dan kalau tidak juga menghilang baru ditambahkan kortikosteroid.

Pada penyakit asma kronis bila keadaannya sudah terkendali dapat dicoba obat-obat pencegah

penyakit asma. Tujuan obat-obat pencegah serangan penyakit asma ialah selain untukmencegah terjadinya serangan penyakit asma juga diharapkan agar penggunaan obat-obat

bronkodilator dan steroid sistemik dapat dikurangi dan bahkan kalau mungkin dihentikan

II. Memahami dan menjelaskan terapi inhalasi pada anak2.1.Definisi

Terapi inhalasi adalah pemberian obat yang secara langsung ke dalam saluran napas

melalui hirupan. Terapi pemberian ini, saat ini makin berkembang luas dan banyak dipakai pada

pengobatan penyakit-penyakit saluran napas. Berbagai macam obat seperti antibiotik, mukolitik,

anti inflamasi dan bronkodilator sering digunakan pada terapi inhalasi. Obat asma inhalasi yang

memungkinkan penghantaran obat langsung ke paru-paru, dimana saja dan kapan saja akan

memudahkan pasien mengatasi keluhan sesak napas. Untuk mencapai sasaran di paru-pari,

partikel obat asma inhalasi yang berbentuk aerosol ini harus berukuran sangat kecil (2-5 mikron).

2.2.Jenis

Terdapat beberapa hal yang harus didapatkan pada pemberian aerosol agar menjadi pengobatan

yang ideal, seperti alat yang sederhana, mudah dibawa, tidak mahal, secara selektif mencapai

saluran napas bawah, hanya sedikit yang tertinggal di saluran napas atas serta dapat digunakan

oleh anak, orang cacat, atau orang tua. Namun keadaan ideal tersebut tidak dapat sepenuhnya

tercapai dan masing-masing jenis alat terapi inhalasi mempunyai beberapa keuntungan dan

kerugian. Oleh karena itu, saat ini sudah dikenal 3 sistem inhalasi yang digunakan dalam klinik

sehari-hari yaitu;

1.Nebuliser

2. Metered dosed inhaleraerosol ( dengan atau tanpaspacer /alat penyambung)

3. Dry powder inhaler

2.3.Cara kerja

Prinsip farmakologis terapi inhalasi yang ideal untuk penyakit saluran napas adalah:

1. Obat sampai pada organ target dengan menghasilkan partikel aerosol berukuran optimalagar terdeposisi di paru,


13/27

2. Onset kerjanya cepat,3. Dosis obat kecil,4. Efek samping minimal, karena konsentrasi obat di dalam darah sedikit atau rendah,5. Mudah digunakan,6. Efek terapeutik tercapai yang ditandai dengan tampaknya perbaikan klinis.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi delivery aerosolpada anak

1. Perubahan anatomiBagaimana efek perubahan anatomi pada awal tahun kehidupan tidak jelas. Seperti yang sudah

diketahui bahwa saluran pernapasan pada anak anak relatif lebih kecil dibandingkan dengan

dewasa sehingga aliran udara inspirasi lebih rendah yang menyebabkan deposit obat terutama

pada saluran pernapasan sentral.

2. KompetensiKompetensi atau kemampuan anak merupakan faktor sangat penting dalam delivery obat. Pada

anak kecil tidak mempunyai kompetensi untuk melakukan manuver inhalasi yang kompleks.

Alat/ jenis inhalasi yang tersedia dan dipasarkan saat ini dibuat untuk orang yang bisa melakukan

inhalasi melalui mulut waktu melakukan manuver inhalasi yang kompleks, misalnya pressured

metered dosed inhalers (pMDIs). Anak sekolah sudah dapat melakukan usaha inspirasi maksimal

yang diperlukan untuk menggunakan alat inhalasi jenis dry powder inhaler (DPI) dan hanya

sedikit yang bisa menggunakan pMDI.

3. Pola pernapasanPola pernafasan pada bayi dan anak akan mempengaruhi seberapa banyak aerosol yang

diinhalasi ke dalam paru-paru. Pernapasan pada bayi dan anak menunjukkan volume pernapasan

tidal yang kecil sehingga mengurangi delivery obat, pola pernapasan bervariasi luas dengan

aliran udara inspirasi (inspiratory flow rates=IFR) bervariasi antara 0 sampai 40 L/menit. Aliran

udara yang cepat akan menyebabkan deposit pada saluran napas yang lebih proksimal.

4. UsiaPada bayi usia kurang dari 12 bulan memilki respon yang kurang baik terhadap 2 agonis apabila

dibandingkan dengan anak yang lebih besar. Respons terhadap 2 agonis seringkali tidak

memuaskan walaupun pada bayi mempunyai reseptor 2. Sedangkan pada pemberian inhalasi

ipratropium bromida mungkin efektif diberikan pada bayi dengan gejala wheezing.

5. Menangis


14/27

Pada anak yang menangis ternyata didapatkan IFR tinggi dan terjadi pernapasan melalui

mulut sehingga diharapkan akan meningkatkan delivery obat ke paru-paru. Namun,

kenyataannya jumlah obat yang diinhalasi ke paru paru berkurang karena kurang baiknya masker

muka menempel dan pada waktu menangis pernapasan pendek dan cepat.

1. Nebuliser

Nebulisermerupakan suatu alat yang dapat mengubah obat yang bentuk awalnya berupa

larutan lalu diubah menjadi bentuk aerosol yang dikeluarkan secara terus menerus dengan tenaga

yang berasal dari udara yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik. Dalam prakteknya dikenal 2

jenis alat nebuliser yaitu ultrasonic nebuliser dan jet nebuliser. Hasil pengobatan dengan

nebuliserlebih banyak bergantung pada jenis nebuliseryang digunakan. Terdapat nebuliseryang

dapat menghasilkan partikel aerosol terus menerus ada juga yang dapat diatur sehingga aerosol

hanya timbul pada saat penderita melakukan inhalasi sehingga obat tidak banyak terbuang.

Keuntungan terapi inhalasi menggunakan nebuliseradalah tidak atau sedikit memerlukan

koordinasi pasien, hanya memerlukan pernafasan tidal, beberapa jenis obat dapat dicampur

(misalnya salbutamol dan natrium kromoglikat). Sedangkan kekurangan dari nebuliser adalah

alat ini cukup besar, sehingga memerlukan sumber tenaga listrik dan harga yang relatif lebih

mahal.

Perhatian dan Kontraindikasi:

- Pasien yang tidak sadar/confusion tidak kooperatif dengan prosedur ini, membutuhkan

mask/sungkup, tetapi mask efektifnya berkurang secara spesifik.

- Medikasi nebulizer kontraindikasi pada keadaan dimana suara napas tidak ada/berkurang,

kecuali jika medikasi nebulizer diberikan melalui endotracheal tube yang menggunakan tekanan

positif. Pasien dengan penurunan pertukaran gas juga tidak dapat menggerakkan/memasukkan

medikasi secara adekuat ke dalam saluran napas.

- Pemakaian katekolamin pada pasien dengan cardiac irritability harus dengan perlahan. Ketika

diinhalasi katekolamin dapat meningkatkan cardiac rate dan menimbulkan disritmia

- Medikasi nebulizer tidak dapat diberikan terlalu lama melalui IPPB/Intermittent Positive

Pressure Breathing, Sebab IPPB mengiritasi dan meningkatkan bronkhospasme

Peralatan:

- Nebulizer dan tube penghubung


15/27

- Cannula oksigen

- Tube berkerut, pendek

- Sumber kompresi gas/O2/udara/compressor udara

- Medikasi/obat yang diberikan melalui nebulizer

Persiapan:

- Tempatkan pasien pada posisi tegak/40-90 derajat yang memungkinkan anak melakukan

ventilasi dan pergerakan diafragma maksimal

- perhatikan suara napas, pulse rate, status respirasi, saturasi oksigen sebelum medikasi diberikan

- Perhatikan heart rate selama pengobatan, jika heart rate meningkat 20x per menit, hentikan

terapi nebulizer, pada pasien hamil, heart fetus harus diperhatikan

- Instruksikan pasien untuk mengikuti prosedur dengan benar, lakukan perlahan, napas dalam

dam tahan napas saat inspirasi puncak beberapa saat.

Tahapan prosedur

- Berikan oksigen suplemen, dengan flow rate disesuaikan menurut kondisi/keadaan pasien,

pulse oxymetri/ hasil AGD. Inhalsi katekolamin dapat merubah ventilasi-perfusi paru dan

memperburuk hipoksemia untuk periode singkat

- Pasang nebulizer dan tube dan masukkan obat ke dalam nebulizer sesuai program (obatobat

bronchodilator ada yang berupa cairan untuk pengobatan hirup, cairan bronchodilator sebanyak

0,3-0,5 ml.

- Ditambahkan /dicampur sejumlah normal saline steril sebanyak 1 ml sampai 1,5 ml ke

nebulizer sesuai program

- Hubungkan nebulizer ke sumber kompresi gas, berikan oksigen 6-8 liter/menit, sesuaikan flow

rate oksigen sampai kabut yang keluar sedikit tipis, jika terlalu kuat arusnya obat dapat terbuang

sia-sia

- Pandu pasien untuk mengikuti tehnik bernapas yang benar

- Lanjutkan pengobatan sampai kabut tidak lagi diproduksi

- Kaji ulang suara napas, pulse rate, saturasi oksigen dan respiratory rate

- Pemberian mungkin membutuhkan waktu selama 10-15 menit/30-40 menit

Komplikasi/efek samping obat berupa nausea, vomit, tremor, bronkospasme, takikardia

1.1 Ul trasonic nebul iser


16/27

Alat ini merupakan sebuah nebuliser yang dapat menghasilkan aerosol melalui osilasi

frekuensi tinggi dari piezo-electric crystal yang berada dekat larutan dan cairan memecah

menjadi aerosol. Nebuliser jenis ini tidak menimbulkan suara bising, sehingga hal ini merupakan

kelebihan dibandingkan dengan jenis nebuliser lainnya selain dapat terus menerus mengubah

larutan menjadi aerosol sedangkan kekurangannya adalah alat ini mahal dan memerlukan biaya

perawatan lebih besar.

1.2 Jet nebuliser

Alat ini nebulise paling banyak digunakan banyak negara terutama negara berkembang karena

relatif lebih murah daripada ultrasonic nebuliser. Prinsip kerja alat ini adalah dengan gas jet

berkecepatan tinggi yang berasal dari udara yang dipadatkan dalam silinder kemudian ditiupkan

melalui lubang kecil sehingga akan dihasilkan tekanan negatif yang selanjutnya akan memecah

larutan menjadi bentuk aerosol yang akan dihisap oleh pasien melalui mouth piece atau sungkup.

Dengan mengisi suatu tempat pada nebuliser sebanyak 4 ml maka dihasilkan partikel aerosol

berukuran < 5 m, sebanyak 60-80% larutan nebulisasi akan terpakai dan lama nebulisasi dapat

dibatasi.

Dengan cara yang optimal maka hanya 12% larutan akan terdeposit di paru-paru.

Gambar 1. Ultrasonic nebuliser


17/27

2. Metered dose inhaler(MDI)

Metered dose inhaler (MDI) atau inhaler dosis terukur merupakan cara inhalasi yang bahan aktif

obatnya disuspensikan dalam cairan pendorong (propelan) sebanyak kurang lebih 10 ml. Jenis

propelan yang digunakan biasanya adalah kloroflurokarbon (chlorofluorocarbon = CFC) padatekanan tinggi. Namun oleh karena jenis ini dianggap dapat merusak lapisan ozon, maka akhir-

akhir ini mulai dikembangkan penggunaan bahan non-CFC yaitu hidrofluroalkana (HFA).

Propelan mempunyai tekanan uap tinggi sehingga di dalam tabung (kanister) tetap berbentuk

cairan. Bila kanister ditekan, aerosol disemprotkan keluar dengan kecepatan tinggi yaitu 30

m/detik dalam bentuk droplet dengan dosis tertentu melalui aktuator (lubang). Pada ujung

aktuator ukuran partikel berkisar 35 m, pada jarak 10 cm dari kanister besarnya menjadi 14 m,

dan setelah propelan mengalami evaporasi seluruhnya ukuran partikel menjadi 2,8-4,3 m.

Dalam penggunaannya alat ini memerlukan teknik inhalasi tertentu agar sejumlah dosis obatmencapai saluran pernafasan. Apabila dilakukan dengan teknik inhalasi yang benar maka 80%

aerosol yang dihasilkan akan mengendap di mulut dan orofarings oleh karena kecepatan yang

tinggi dan ukurannya besar, 10% tetap berada dalam aktuator, dan hanya sekitar 10% aerosol

yang disemprotkan akan sampai ke dalam paru-paru. Pada cara inhalasi ini diperlukan koordinasi

antara penekanan kanister dengan inspirasi napas.

Gambar 2. jet nebuliser

Gambar 3. Metered Dose Inhaler


18/27

Untuk mendapatkan hasil optimal maka pemakaian inhaler ini hendaklah dikerjakan sebagai

berikut:

Terlebih dahulu kanister dikocok agar obat tetap homogen, lalu tutup kanister dibuka Inhaler dipegang tegak kemudian pasien melakukan ekspirasi maksimal secara perlahan Mulut kanister diletakkan diantara bibir, lalu bibir dirapatkan dan dilakukan inspirasi

perlahan sampai maksimal pada pertengahan inspirasi kanister ditekan agar obat keluar

Pasien menahan nafas 10 detik atau dengan menghitung 10 hitungan pada inspirasimaksimal

Setelah 30 detik atau 1 menit prosedur yang sama diulang kembali Setelah proses selesai, jangan lupa berkumur untuk mencegah efek samping.Pada sebagian pasien langkah-langkah di atas sering tidak diikuti sehingga pengobatan asma

kurang efektif dan timbul efek samping yang tidak diinginkan. Beberapa kesalahan yang sering

dijumpai oleh para ahli mengenai kesalahan penggunaan inhalesr jenis ini adalah;

Kurangnya koordinasi pada saat menekan kanister dan saat menghisap, Terlalu cepat inspirasi, Tidak berhenti sesaat setelah inspirasi, Tidak mengocok kanister sebelum digunakan, Terbalik pemakaiannya.Kesalahan kesalahan di atas umumnya dilakukan oleh anak yang lebih muda, manula,

wanita, dan penderita dengan sosial ekonomi dan pendidikan yang rendah. Untuk membedakan

zat aktif pada MDI, digunaka 2 warna, yaitu biru dan coklat.

Nama Jenis Warna

Salbutamol Reliever Biru

Beclometasone Steroid Coklat

Contoh merek dagang untuk jenis MDI antara lain Ventolin (Salbutamol), Asthalin,

Ventolin, Proventil, Maxair, Xopenex, Alupent and ProAir, Flovent, Azmacort, Beclovent,

Vanceril, Budesonide, Qvar and Aerobid (kortikosteroid)


19/27

2.1 MDIdengan spacer

Spacermerupakan suatu benda biasanya berbentuk tabung yang digunakan sebagai alat

penyambung pada pemakaian inhaler jenis ini. Spacer ini berfungsi sebagai penambah jarak

antara aktuator dengan mulut sehingga kecepatan aerosol pada saat dihisap menjadi berkurang

dan akan dihasilkan partikel berukuran kecil yang berpenetrasi ke saluran pernafasan perifer. Hal

ini akan mengurangi pengendapan aerosol di dalam orofaring.

Tabung Spacerini dapat mempunyai volume hingga 80 ml dengan panjang sekitar 10- 20

cm, atau bentuk lain berupa kerucut dengan volume 700-1000 ml. Untuk bayi dianjurkan

menggunakan spacer volume kecil (babyhaler) agar aerosol yang dihasilkan lebih mampat

sehingga lebih banyak obat akan terinhalasi pada setiap inspirasi. Beberapa alat dilengkapi

dengan katup satu arah yang akan terbuka saat inhalasi dan akan menutup pada saat ekshalasi

misalnya Nebuhaler (Astra), Volumatic (A&H).

Pengendapan di orofaring akan berkurang yaitu sekitar 5% dosis yang diberikan bila

digunakan spacerdengan katup satu arah. Pada spacer tanpa katup satu arah, pengendapan di

orofaring sekitar 8-60% dosis. Dengan penggunaan spacer, deposit pada paru akan meningkat

menjadi 20% dibandingkan tanpa spacer. Penggunaan spacer ini sangat menguntungkan pada

anak karena pada anak koordinasinya belum baik. Dengan bantuan spacer, koordinasi pada saat

menekan kanister dengan saat penghisapan dapat dikurangi atau bahkan tidak memerlukan

koordinasi. Apabilaspacerini tidak tersedia maka sebagai penggantinya bisa digunakan spacer

sederhana yang murah dan mudah dibuat yaitu dari plastic coffee cup yang dilubangi dasarnya

untuk tempat aerosol. Namun alat ini sudah terbukti bermanfaat hanya untuk bronkodilator dan

belum dibuktikan berguna untuk natrium kromoglikat dan steroid.

2.2 Easyhaler

Easyhaler merupakan suatu inhaler yang terdiri dari plastik dan cincin stainless steel

yang mengandung serbuk dengan multidosis (sekurang-kurangnya 200 dosis) yang digunakan

sebagai alternatif terapi inhalasi selain MDI. Pada inhaler ini, masing-masing dosis obat dihitung

secara akurat dengan cara menekan puncak alat (overcap) yang akan memutari silinder (metering

cylindric) pada bagian bawah alat tersebut. Cekungan dosis berisi sejumlah obat berhubungan

langsung dengan mouth piece. Saluran udara ke arah mouthpiece ini berbentuk corong dengan

tujuan agar obat di saluran napas dapat terdeposisi secara baik. Selain itu kita juga dapat


20/27

menemukan takaran dosis pada alat ini yang berguna untuk memberi informasi kepada pasien

mengenai sisa dosis obat. Pelindung penutup berguna untuk mencegah kelembaban. Partikel obat

yang halus (


21/27

yang dapat memuat dosis yang lebih banyak ( 60 dosis) untuk pemberian terapi selama 1 bulan.

Inhaler jenis ini tidak mengandung propelan sehingga mempunyai kelebihan dari MDI.

Penggunaan obat serbuk kering pada DPI memerlukan inspirasi yang cukup kuat. Pada

anak yang kecil hal ini sulit dilakukan mengingat inspirasi kuat belum dapat dilakukan, sehingga

deposisi obat pada saluran pernafasan berkurang. Pada anak yang lebih besar, penggunaan obat

serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkan dengan MDI.

Dengan cara ini deposisi obat di dalam paru lebih tinggi dan lebih konstan dibandingkan MDI

sehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5 tahun. Cara DPI ini tidak memerlukan spacer

sebagai alat bantu sehingga mudah dibawa dan dimasukkan ke dalam saku. Hal ini yang juga

memudahkan pasien dan lebih praktis.

Dalam praktek sehari hari, penggunaan terapi inhalasi ini banyak kita jumpai pada beberapa

kasus, terutama pada kasus:

Asma Bronkiolitis Croup Prematuritas dan Chronic Lung Disease

Terapi inhalasi pada asma3

Gambar 4.Dry Powder Inhaler

Gambar 5.Dischaler


22/27

Asma dapat terjadi karena meningkatnya kepekaan otot polos di sekitar saluran nafas

seseorang dibandingkan saluran nafas normal terhadap stimuli tidak spesifik yang dihirup dari

udara, yang pada orang sehat tidak memberikan reaksi pada saluran pernafasan seperti perubahan

suhu, dingin, polusi udara (asap rokok), dll. Selain itu dapat pula terjadi karena reaksi alergi, atau

karena infeksi saluran pernafasan yang dapat menyebabkan radang/ inflamasi sehingga saluran

nafas pada pasien asma lebih menyempit lagi

Beberapa gejala asma yang paling umum adalah: Batuk. Batuk umumnya terjadi di

malam hari, dini hari, saat cuaca dingin, dan saat beraktivitas fisik. Napas yang terdengar seperti

bunyi peluit juga kesulitan bernapas. Gejala asma akan berlangsung selama 2-3 hari, atau bahkan

lebih. Setelah serangan asma membaik, anak akan membutuhkan pereda serangan (reliever) 3-4

kali per hari hingga batuk dan mengi menghilang.

Pada tata laksana asma harus dibedakan dua hal penting yaitu tata laksana serangan dan

tata laksana jangka panjang. Seorang anak yang telah didiagnosis asma harus ditentukan

klasifikasinya. Berdasarkan Konsensus Nasional Penanganan Asma (KNAA) klasifikasi asma di

luar serangan adalah asma episodik jarang, episodik sering, dan asma persisten.23 Pada asma

episodik jarang, tidak diperlukan obat pengendali (controller) untuk tata laksana jangka

panjangnya sedangkan pada asma episodik sering dan asma persisten harus diberikan obat

pengendali.

Obat pengendali dari golongan antiinflamasi yang sering digunakan adalah budesonid,

beklometason dipropionat, flutikason, dan golongan natrium kromoglikat.23 Bila terjadi

serangan maka digunakan obat pereda (reliever). Obat yang sering digunakan yaitu golongan

bronkodilator seperti metilsantin (teofilin), 2 agonis, dan ipratropium bromida. Obat-obat ini

dapat digunakan secara oral, parenteral, dan inhalasi, tetapi untuk metilsantin pemberian secara

oral dan intravena lebih dipilih daripada inhalasi karena obat ini menyebabkan iritasi saluran

napas. Telah diketahui secara luas bahwa obat antiinflamasi yang sering digunakan adalah

golongan steroid.

Mekanisme dasar asma adalah terjadinya reaksi inflamasi sehingga pengendalian dengan

obat antiinflamasi sangat dianjurkan pada asma episodik sering dan persisten. Namun harus

disadari penggunaan kortikosteroid jangka panjang peroral atau parenteral dapat mengganggu


23/27

tumbuh kembang anak secara keseluruhan selain efek samping lain yang mungkin timbul seperti

hipertensi dan moon-face. Untuk itu pemberian inhalasi sangat dianjurkan. Jenis terapi inhalasi

yang diberikan dapat disesuaikan dengan usia pasien dan patokan ini tidak berlaku secara kaku.

Patokan yang diajukan oleh Dolovich dan Everard9 di bawah ini dapat dipakai sebagai acuan.

Bagaimana sebenarnya penggunaan obat inhalasi pada asma anak dapat diterangkan sebagai

berikut:

Tata laksana saat serangan

Pada saat serangan obat yang digunakan adalah obat golongan bronkodilator dan yang

sering digunakan yaitu 2 agonis yang dapat diberikan sendiri atau bersama-sama

dengaripratropium bromid. Pada serangan asma yang ringan obat inhalasi yang diberikan hanya

2 agonis saja meskipun ada juga yang menambahkan dengan ipratropium bromida. Schuch dkk

dalam penelitiannya mendapatkan bahwa dengan menggunakan 2 agonis saja dapat

meningkatkan FEV1 dan menghilangkan gejala serangannya, sedangkan penambahan

ipratropium bromida akan meningkatkan FEV1 yang lebih tinggi lagi.

Pada serangan asma yang berat, KNAA menganjurkan pemberian 2 agonis bersama-

sama dengan ipratropium bromid.23 Pemberian cara nebuliser untuk usia 18 bulan- 4 tahun

dianjurkan menggunakan mouthpiece daripada masker muka untuk menghindarkan deposisi obat

di muka dan mata. Apabila dengan pemberian inhalasi obat tersebut serangan asma tidak

teratasi/sedikit perbaikan maka dapat diberikan steroid sistemik. Pemberian steroid sistemik

perlu diperhatikan pada anak dengan serangan asma yang sering karena anak ini berisiko

mengalami efek samping akibat pemberian steroid sistemik berulang kali seperti supresi adrenal,

gangguan pertumbuhan tulang, dan osteoporosis. Untuk mengurangi pemberian steroid oral

berulang, maka sebagai alternatifnya dapat diberikan inhalasi budesonid dosis tinggi (1600 mg

perhari) pada anak yang serangan asmanya tidak teratasi dengan penanganan inhalasi 2 agonis

di rumah dan mereka belum/tidak perlu perawatan di rumah sakit. Penggunaan obat pereda

secara inhalasi pada serangan asma sangat bermanfaat dan justru sangat dianjurkan, namun

demikian penggunaannya masih belum banyak. Hal ini dimungkinkan karena penggunaannya

yang belum banyak diketahui dan harga obat masih mahal. Hal ini berlaku bukan hanya di

Indonesia, tetapi juga berlaku di negara maju. Penggunaannya pada orang dewasa lebih banyak

dibandingkan dengan anak.


24/27

Tata laksana di luar serangan

Obat inhalasi di luar serangan asma hanya diberikan apabila memerlukan obat

pengendali; yang biasa digunakan adalah natrium kromoglikat dan golongan steroid. Natrium

kromoglikat menurut KNAA diberikan apabila termasuk asma episodik sering sedangkan

penggunaan steroid dapat diberikan pada asma episodik sering dan asma persisten. Natrium

kromoglikat menunjukkan absorbsi yang tidak baik sehingga hanya efektif bila diberikan secara

inhalasi. Obat ini tersedia dalam nebuliser solution, serbuk aerosol dan aerosol dengan dosis 20

mg untuknebuliseratau 2 mg secara aerosol.

Penggunaan steroid pada asma anak masih jarang mengingat samping yang mungkin

ditimbulkan. Namun beberapa peneliti telah membuktikan bahwa dengan penggunaan yang tepat

dengan dosis, cara, dan jenis yang sesuai maka efek samping dapat dikurangi. Penggunaan obat

inhalasi yang salah akan meningkatkan efek samping seperti jamur/kandidiasis di daerah mulut,

suara serak, dan efek lainnya. Dengan inhalasi sebagian obat juga akan beredar ke seluruh tubuh

melalui sistem gastrointestinal dan selanjutnya akan dielimininasi melalui hati sehingga dalam

peredaran sistemik kadarnya berkurang. Obat yang baik adalah yang dapat elimininasi tubuh

dengan baik artinya kadar di dalam sirkulasi menjadi kecil. Penggunaan steroid inhalasi pada

asma episodik sering dan asma persisten memerlukan waktu yang lama dan dosis yang mungkin

bervariasi.

Pada awal pengobatan dapat diberikan dosis tinggi (400-800 mg per hari) dan diturunkan

secara perlahan sampai tercapai dosis optimum untuk anak tersebut dan dipertahankan pada dosis

optimum untuk beberapa lama dan kemudian diturunkan secara bertahap sampai pada akhirnya

kalau memungkinkan tidak digunakan sama sekali. Penggunaan waktu lama (sekitar 2-3 tahun)

dengan dosis 400 mg perhari tidak mengganggu proses tumbuh kembang anak. Untuk bayi dan

anak berusia di bawah 4 tahun yang memerlukan steroid inhalasi dapat digunakan suspensi

budesonid inhalasi (pulmicort respules) yang diberikan dengan nebuliser. Jadi penggunaan

steroid inhalasi dapat lebih aman apabila kita mengetahui cara penggunaannya.

Contoh kortikosteroid inhalasi yang tersedia di Indonesia antara lain:


25/27

Fluticasone Flixotide (flutikason propionate50 g , 125 g /dosis) Inhalasi aerosolDewasa dan anak > 16 tahun: 100-250 g, 2 kali sehariAnak 4-16 tahun; 50-100 g, 2

kali sehari

Beclomethasone dipropionate Becloment (beclomethasone dipropionate 200g/ dosis)Inhalasi aerosol Inhalasi aerosol: 200g , 2 kali seharianak: 50-100 g 2 kali sehari

Budesonide Pulmicort (budesonide 100 g, 200 g, 400 g / dosis)Inhalasi aerosolSerbukinhalasi Inhalasi aerosol: 200 g, 2 kali sehariSerbuk inhalasi: 200-1600 g / hari dalam

dosis terbagianak: 200-800 g/ hari dalam dosis terbagi

Dosis untuk masing-masing individu pasien dapat berbeda, sehingga harusdikonsultasikan lebih lanjut dengan dokter, dan jangan menghentikan penggunaan

kortikosteroid secara langsung, harus secara bertahap dengan pengurangan dosis

Farmokinetik

Kortikosteroid bekerja dengan memblok enzim fosfolipase-A2, sehingga menghambat

pembentukan mediator peradangan seperti prostaglandin dan leukotrien. Selain itu berfungsi

mengurangi sekresi mukus dan menghambat proses peradangan. Kortikosteroid tidak dapat

merelaksasi otot polos jalan nafas secara langsung tetapi dengan jalan mengurangi reaktifitas ototpolos disekitar saluran nafas, meningkatkan sirkulasi jalan nafas, dan mengurangi frekuensi

keparahan asma jika digunakan secara teratur.Kortikosteroid inhalasi secara teratur digunakan

untuk mengontrol dan mencegah gejala asma. Kontraindikasi bagi pasien yang hipersensitifitas

terhadap kortikosteroid.

Efek samping kortikosteroid berkisar dari rendah, parah, sampai mematikan. Hal ini

tergantung dari rute, dosis, dan frekuensi pemberiannya. Efek samping pada pemberian

kortikosteroid oral lebih besar daripada pemberian inhalasi. Pada pemberian secara oral dapat

menimbulkan katarak, osteoporosis, menghambat pertumbuhan, berefek pada susunan saraf

pusat dan gangguan mental, serta meningkatkan resiko terkena infeksi. Kortikosteroid inhalasi

secara umum lebih aman, karena efek samping yang timbul seringkali bersifat lokal seperti

candidiasis (infeksi karena jamur candida) di sekitar mulut, dysphonia (kesulitan berbicara), sakit


26/27

tenggorokan, iritasi tenggorokan, dan batuk. Efek samping ini dapat dihindari dengan berkumur

setelah menggunakan sediaan inhalasi. Efek samping sistemik dapat terjadi pada penggunaan

kortikosteroid inhalasi dosis tinggi yaitu pertumbuhan yang terhambat pada anak-anak,

osteoporosis, dan karatak.

Pada anak-anak, penggunaan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi menunjukkan

pertumbuhan anak yang sedikit lambat, namun asma sendiri juga dapat menunda pubertas, dan

tidak ada bukti bahwa kortikosteriod inhalasi dapat mempengaruhi tinggi badan orang dewasa.

Hindari penggunaan kortikosteroid pada ibu hamil, karena bersifat teratogenik.

Bronkiolitis

Pemberian inhalasi pada kasus ini masih banyak diperdebatkan. Hampir sebagian besar

penelitian menyimpulkan bahwa pemberian budesonid sebagai terapi inhalasi belum

memberikan manfaat yang berarti terutama pada perbaikan klinis maupun masa rawat di rumah

sakit. Begitu juga pada pemberian bronkodilator sebagai terapi inhalasi masih dirasakan kurang

begitu bermanfaat mengingat pada keadaan bronkiolitis proses inflamasi merupakan keadaan

yang dominan, sehingga dengan alasan ini manfaat bronkodilator masih dipertanyaakan. Akhir-

akhir ini mulai banyak digunakan epinefrin sebagai salah satu alternatif terapi nebulisasi pada

bronkiolitis yang cukup bermanfaat terutama saat serangan akut.4

Croup

Dalam suatu penelitian, pemberian steroid pada anak dengan croup berat ternyata memberikan

manfaat yang baik dalam hal mempercepat hilangnya gejala croup. Selain dengan steroid,

nebulisasi dengan adrenalin ternyata memberikan keuntungan dalam hal penurunan

kemungkinan rawat inap selain perbaikan klinis.

Prematuritas dan Chroni c Lung Disease

Dalam suatu penelitian menyebutkan bahwa nebulasasi budesonid dapat merupakan suatu terapi

alternatif dalam mengurangi penggunaan ventilasi mekanis dan menurunkan kebutuhan

kortikosteroid sistemik, selain dengan deksamethason parenteral.2


27/27

skenario 3 asma

Documents