ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Sdr.S DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUANG CUCAK ROWO

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama pasien Sdr.S, Jenis kelamin laki-laki, berumur 19 tahun, alamat Pasuruan, pendidikan

pasien SMP, pasien beragama islam, pasien belum menikah, dan tidak bekerja.

No.RM : 102431

I. ALASAN MASUK

a. Data Primer

Anu saya masuk sini, dibawa kesini karena anuu..saya marah, ngamuk menggenggam

batu, lalu mengantem kaca,saya mesti marah-marah karena saya jengkel sepeda saya anu di

gadaikan buat menebus berobat bapak saya dipenjara, ibu saya selalu menjanjikan saya, tetapi

tidak pernah di turuti.

b. Data sekunder

Sakit selama 1 minggu yang lalu, melempari rumahnya dengan batu, keluyuran, bicara

ngelantur, sering mondar mandir, telanjang, mengancam orang lain.

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Sakit selama 1 minggu yang lalu, melempari rumahnya dengan batu,keluyuran, berbicara

ngelantur, mondar mandir, telanjang, mengancam orang lain.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

Px mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,dan ini yang

pertama kali berobat ke RSJ, Px mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik hanya

sakit pusing, mual, muntah biasa, dan sebelum masuk RSJ px sering mengkonsumsi

psikotropika, ngepil sehari kurang lebih 14 butir.

Riwayat Trauma

Px mengatakan saya itu tidak pernah macam-macam, harus baik sama teman, mak dan

bapak juga tidak pernah memukul saya

Masalah/Diagnosa Keperawatan :

Resiko tinggi kekerasan

Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan

Px mengatakan waktu saya dikasih pil suruh minum sama teman-teman

Masalah/Diagnosa Keperawatan :

Respon paska trauma

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Px mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang gangguan jiwa

V.PEMERIKASAAN FISIK

Tanggal : 25-08-2014

1. Keadaan Umum

Composmentis, GCS : E4,V5,M6

2. Tanda-Tanda Vital

TD : 110/60 mmHg

N : 68x/menit

S : 36,3C

RR : 18x/menit

3. Ukur

BB: 56kg TB: 157cm

4. Keluhan Fisik

Px mengatakan kepala saya pusing,tapi tidak cekot-cekot, lemas.

Masalah/Diagnosa Keperawatan :

Gangguan rasa nyaman nyeri

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram

Px adalah anak tunggal yang tinggal serumah dengan ibunya, ayahnya sedang di

penjara, ayah pasien juga merupakan anak tunggal, sedangkan ibu pasien 6 saudara, 3

perempuan dan 3 laki-laki.

2. Konsep Diri

Px mengatakan saya suka sama semuanya,Alhamdulillah bersyukur diciptakan tidak cacat,

nama saya memang MS,saya suka di panggil L, saya senang jadi laki-laki Alhamdulillah bisa

membantu lebih kuat, dirumah saya sebagai anak, dan setelah lulus SMP saya tidak bekerja,

sebenarnya saya ingin bekerja sebagai pegawai dan pulang kerumah meminta maaf pada

orang tua karena menyesal habis marah-marah, saya kalau dirumah sering menyendiri karena

setelah lulus SMP saya tidak bekerja hanya bantu ibu

Masalah/Diagnosa Keperawatan :

Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

Saya kalau dirumah paling dekat ya sama Ibu saya, Bu S. Saya tidak pernah ikut kegiatan

kalau dirumha, tetapi dulu saya pernah jadi ketua OSIS di pondok Bahrul Ulum Pasuruan

selama 1 tahun, mau ngobrol sama teman itu bukan apa-apa hanya takut menyakiti hati teman

dan salah ngomong

Masalah/Diagnosa Keperawatan :

Isolasi Sosial

4.Spiritual/Religi

Saya beragama islam,karena saya ingin menjadi mulia, harus 5 waktu sholatnya, yaa sholat

sunnahnya juga saya lakukan

VII.STATUS MENTAL

1. Penampilan

Wajah klien tampak bersih, kepala tidak ada lesi, rambut kotor, berwarna hitam, tektur kasar,

mata merah, telinga tidak ada lesi, hidung kotor, mukosa bibir kering, mulut kotor, gigi

ompong pada bagian depan, pakaian cukup rapi, tangan kanan dan kiri banyak lesi, kaki

kanan kiri juga banyak lesi, kulit kering, kuku tangan dan kaki panjang, kotor dan berwarna

hitam.

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Syndrome defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Klien lambat dalam berbicara, sulit dalam memulai pembicaraan, gugup dan tampak bingung

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Kerusakan Komunikasi

3. Aktifitas Motorik

Klien tampak tremor pada tangan kiri dan kaki kiri

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Defisit aktifitas

4. a.Alam perasaan

Px mengatakan merasa senang berada disini karena tenang banyak teman,tetapi terkadang ya ingin pulang

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Kerusakan Komunikasi

b.AfekPx terlihat murung dan pandangan klien tajam

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Kerusakan interaksi sosial

5.Interaksi selama wawancaraPandangan klien tajam, kontak mata kurang

Masalah/Diagnosa Keperawatan :

Kerusakan interaksi sosial

6.Persepsi sensorikPx mengatakan tidak pernah mendengarkan bisikan/seseuatu ketika diam

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Ganggan persepsi sensori

7. Proses pikir

saat wawancara bicara klien lambat, agak susah untuk memulai bicaranya tetapi sesuai

dengan jawaban

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Gangguan proses pikir

b. Isi pikir

Klien merasa jengkel karena dijanjikan terus, tetapi tidak pernah dituruti oleh ibunya, dan terkadang klien ingin mempunyai uang tetapi jika ia minta tidak dikasih oleh ibunya, klien juga sering marah-marah karena tidak boleh keluar rumah dan tidak boleh bekerja, klien sering melempar kaca dengan batu karena ibunya menjual sepeda motornya untuk menebus ayahnya di penjara

Masalah/Diagnosa Keperawatan:

Resiko tinggi perilaku kekerasan

c. Bentuk pikir

Klien merasa selalu jengkel, karena kemauanya tidak pernah dituruti

Masalah/Diagnosa keperawatan :

Resiko tinggi kekerasan

8. Kesadaran

Relasi :

Px mengatakan iya saya senang berada disini soalnya disini banyak teman,tapi terkadang ya ingin pulang

Limitasi :

Px mengatakan memilih berbaik hati sesama teman dengan mengobrol daripada berdiam diri dan saya harus berubah tidak boleh marah-marah karena itu menyakiti orang lain

9. Orientasi

Px mengatakan saya berada di RSJ Lawang, ini siang mbak, dan saya tau ini mbak Khurij Aprilia Mufida dan ini teman saya Arifin

10. Memori

Kemarin saya lagi apaaa yaa...sedang apa yaaa...,??? kalau tadi mulai pagi bangun tidur, sholat, mandi, bersih-bersih, sarapan, mengepel, tadi ada Hp, bolpoin, dan uang, iya saya tidak lupa.

Masalah/diagnosa keperawatan :

-

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pasien mengatakan kalau mobil hurufnya dibalik berarti libom, kalau kunci adalah icnuk, lalu huruf pintu dibalik menjadi utnip ya mbak? 100 dikurangi 7 berarti 93, dan 93 dikurangi 7 sama dengan 86, sudah ya mbak sampai disini saja mbak.

Masalah/ddiagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir.

12. Kemampuan Penilaian

Pasien mengatakan saya jengkel karena saya selalu dijanjikan terus tetapi tidak pernah dituruti,mau keluar rumah kadang boleh, kadang tidak boleh, lalu saya tidak boleh bekerja, kalau minta uang jarang dikasih, lalu saya marah-marah melempar batu di depan rumah

Masalah/diagnosa keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

13. Daya tilik diri

Pasien mengatakan iya mbak saya tau disini saya sedang berobat karena sakit jiwa sering marah-marah mangkanya saya dirawat disini.

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

Pasien mengatakan jika lapar makan 3x dalam sehari, tetapi kalau tidak lapar hanya 2x dalam sehari, saya bisa mengambil makan sendiri, dan makan sendiri, jika BAB dan BAK saya lakukan sendiri mbak dikamar mandi, tidak dibantu, lalu mandi saya kadang 3x, kadang tidak pernah mandi kalau dingin, mandinya mesti gosok gigi, pakai sabun wangi, dan keramas tidak usah dibantu karena saya bisa sendiri, kalau dirumah saya selalu dandan ganteng mbak, pakai gastby dirambut, minyak wangi karena kalau saya bau, saya dimarahi sama ibu, kalau dirumah saya tidak pernah tidur siang, kalau malam sulit tidur kadang ya mudah, tidak menentu. Kadang jam 1 malam bisa tidur dan bangun pagi jam 5 pagi setelah itu sholat subuh dan membantu ibu di rumah.

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mau minum obat tetapi semenjak saya diajak ngefly sama teman-teman, sekarang saya disini minum obatnya sudah bisa, kalau dirumah juga bisa minum obat kalau sakit dan tidak dibantu.

7. Pemeliharaan Kesehatan

Pasien membutuhkan pemeliharaan kesehatan dari keluarga, terapis, dan kelompok sosial.

8. Aktifitas dalam rumah

Pasien mengatakan iya kalau dirumah membantu ibu membersihkan rumah dan halaman, saya mencuci baju saya sendiri terkadang baju saya di cucikan sama ibu, tapi kalau tidak bantu-bantu sulit dapat uang dari ibu, saya tidak bisa membeli beli di luar dan tidak bisa main sama teman-teman, tidak kemana-mana hanya diam dirumah jarang keluar rumah kalau tidak ada uang.

Masalah/diagnosa keperawatan :

isolasi sosial.

IX. Mekanisme Koping

Maladaptif

Pasien jika dirumah dan di ruangan hanya diam, terkadang bicara sama teman, pasien lambat dalam melakukan aktivitas, pasien terlihat seperti orang bingung jika mengobrol dengan temannya dan mempunyai riwayat pernah minum alkohol dan ngepil.

Masalah/diagnosa keperawatan : Koping individu tidak efektif

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan apa-apa dirumahnya dan bermasalah dengan tetangganya/lingkungannya karena sering melempar batu di depan rumah tetangganya, pasien lulusan SMP, dan tidak bekerja. Pasien tinggal serumah dengan ibunya saja, ayahnya sedang di penjara. Latar belakang keluarga pasien dari keluarga sederhana pasien sering jengkel apabila tidak punya uang dan ibunya tidak punya uang, saat ini pasien mengalami pengobatan dan harus rutin minum obat.

XI. Pengetahuan kurang tentang

Pasien mengatkan saya tahu kalau saya disini sakit jiwa, mangkanya saya disini saya dirawat agar sembuh.

XII. Aspek Medis

Diagnosa medis :

Axis I : Observasi psikoaktif akut PD/grup

Axis II : Ck pendiam

Axis III : Tidak ditemukan

Axis IV : Masalah primary support group mikir orang tuanya masuk penjara karena narkoba, masalah psikosoaial.

Axis V : GAF 20-11

Terapi Medik :

Haloperidol 5 mg 2x1

Clorpromazine 100 mg 3x1

Trihexsiprenidil 3 mg 3x1

Inj. Diphenhidramin 1a

XIII. Analisa Data

No. Data Masalah/diagnosa keperawatan1.

2.

3.

Ds : Klien mengatakan sering marah-marah, mengamuk menggenggam batu dan melempar kaca karena sepedanya di gadaikan untuk menebus ayahnya dipenjara, klien pernah keluyuran telanjang, mondar mandir dan mengancam orang lain, klien selalu merasa jengkel karena sering dijanjikan terus sama ibunya tetapi tidak pernah dituruti dan apabila klien meminta uang jarang dikasih dan akhirnya klien marah-marah dengan melempar jalan depan rumahnya dengan batu

Do : - Pandangan mata tajam- Mata merah- Kontak mata kurang- Bicara lambat, sulit memulai bicara- Tangan sering menggenggam- Tangan dan kiri tremor

Ds : Klien mengatakan setelah lulus SMP, klien tidak melanjutkan sekolah, klien ingin mempunyai uang tetapi klien tidak boleh bekerja oleh ibunya, klien sering diam takut salah ngomong jika mengajak temanya berbicara

Do : - Tampak murung- Ekspresi cemas dan gelisah- Pandangan kosong- Kontak mata kurang

Ds : Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan apa apa kalau dirumah, klien sering diam di rumah karena ibunya sering melarang keluar rumah, ketika di sekolah dahulu klien juga tidak pernah mengikuti kegiatan apapun

Do : - Kontak mata kurang- Sering menunduk- Bicara lambat- Sulit untuk memulai bicara

Resiko tinggi perilaku kekerasan

Harga diri rendah

Isolasi Sosial

XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan2. Harga diri rendah3. Isolasi sosial4. Syndrom defisit perawatan diri5. Kerusakan komunikasi6. Kerusakan interaksi sosial

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan

NODiagnosa Keperawatan

PerencanaanRencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil1. Perilaku Kekerasan TUM : Klien dapat

mengontrol perilaku kekerasanyaTUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya

TUK 2:Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukan

Setelah 1x interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat : Mau menerima kehadiran

perawat pendampingnya Mengatakan mau menerima

bantuan perawat Wajah cerah tersenyum Ada kontak mata Bersedia menceritakan

perasaan

Setelah 2x interaksi klien menceritakan perilaku kekerasan yang dilakukannya :

a. Menceritakan penyebab perasaan jengkel/kesal baik pada diri sendiri/orang lain

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan tekhnik komunikasi terapeutika. Beri salam terapeutikb. Perkenalkan diri sebutkan nama

perawatc. Jelaskan tujuan interaksid. Ciptakan lingkungan yang tenange. Buat kontrak yang jelasf. Yakinkan klien dalam keadaan aman

dan perawat siap menolongg. Yakinkan bahwa kerahasiaan klien

akan tetap terjagah. Tanyakan perasaan klien dan masalah

klieni. Bantu klien untuk mengungkapkan

perasaannya yang jengkelj. Dengarkan denmgan penuh perhatian

2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya :a. Beri kesempatan pada klien untuk

menceritakan penyebab rasa kesal/jengkel

b. Dengarkan tanpa menyela/memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien

TUK 3:Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

TUK 4 :Klien dapat mengidentifikiasi perilaku kekerasan yang pernah dilakukanya

Setelah ....x interaksi klien, klien menceritakan tanda-tanda saat terjadi perilaku kekerasan :a. Tanda fisik: mata merah,

tangan mengepal, ekspresi tegang, dll.

b. Tanda Emosional : perasaan marah, jengkel, berbicara kasar, membentak, dll.

c. Tanda Sosial : Bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku kekerasan.

Setelah .....x interaksi klien menjelaskan :

a. Ekspresi kemarahan yang selama ini telah dilakukanya

b. Perasaanya saat melakukan kekerasan

c. Efektifitas cara yang

3.1 Anjurkan Klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.

3.2 Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminyaa. Motivasi klien menceritakan

kondisi fisik (tanda-tanda fisik) saat perilaku kekerasan terjadi

b. Memotivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tanda-tanda emosional) saat terjadinya perilaku kekerasan

c. Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku kekerasan

3.3 Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan

3.4 Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien

4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang dilakukaknya selama ini :

a. Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak kekerasan yang selama ini pernah di lakukannya

b. Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak kekerasan

TUK 5 :Klien dapat dukungan keluarga

TUK 6:Klien dapat mengidentifikasi cara kontruktif dalam mengungkapkan kemarahan

dipakai dalam menyelesaikan masalah

Setelah .....x interaksi, klien menjelaskan tindak akibat kekerasan yangdilakukannya :

a. Diri sendiri : Luka, dijauhi teman/orang sekitar

b. Orang lain/Keluarga : Luka, tersinggung, ketakutan, dll.

c. Lingkungan : Barang/Benda rusak, hancur, dll.

Setelah .....x interaksi klien dapat :

a. Menjelaskan cara yang sehat mengungkapkan kemarahan

b. Mempraktekan cara marah yang sehat secara fisik, verbal, sosial, dan spiritual.

tersebut di lakukanc. Diskusikan apakah dengan tindak

kekerasan yang dilakukanya masalah yang dialami akan teratasi.

5.1 Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara yang di lakukan pada :a. Diri sendirib. Orang lain/ Keluargac. Lingkungan5.2 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien5.3 Tanyakan bersama klien “ Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat untuk mengontrol rasa jengkel/kesal? “

6.1 Diskusikan dengan klien :a. Apakah klien mau mempelajari

cara barub. Jelaskan berbagai alternatif

pilihan untuk mengungkapkan marah klien

c. Jelaskan cara-cara sehat untuk marah

1. Cara fisik : Tarik nafas dalam ketika kesal, pukul bantal dan kasur.

TUK 7 :Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan

TUK 8 :Klien menggunakan obat dengan benar sesuai program yang telah di tetapkan

Setelah .....x interaksi klien memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara :

a. Fisikb. Verbalc. Sosiald. Spiritual

Setelah .....x interaksi klien menjelaskan :

a. Manfaat minum obatb. Kerugian tidak minum

2. Verbal : Mengungkapkan ke orang lain bahwa dirinya sedang kesal

3. Sosial : Latihan asertif dalam kelompok

4. Spritual : Sholat, berdoa, berdzikir, meditasi dsb.

7.1 Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan dianjurkan klien untuk mengungkapn kemarahannya7.2 Latih Klien memperagakan cara yang dipiliha. Pperagakan cara yang dipilihb. Jelaskan manfaat tersebutc. Anjurkan klien menirukan peragakan yang sudah dilakukand. Beri penguatan pada klien perbaiki cara yang belum sempurna7.3 Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/jengkel7.4 Susun jadwal untuk melakukan cara yang sudah dipelajari7.5 Berikan Pujian jika klien mampu melakukan cara yang sehat

8.1 Jelaskan obat yang diminum kliena. Jenis obat (nama, warna, dan bentuk)b. Dosis yang tepatc. Waktu dan cara pemakaian

TUK 9 :Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol perilaku kekerasan

obatc. Nama obatd. Bentuk dan warna obate. Dosis yang di berikan

padanyaf. Waktu pemakaing. Cara pemakaianh. Efek yang dirasakan

Setelah .....x pertemuan keluarga :

a. Menjelaskan cara merawat klien dengan perilaku kekerasan

b. Mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien

d. Efek yang dapat timbul8.2 Diskusikan minum obat dan efek berhenti minum obat8.3 Jelaskan 5B : Benar Dosis, Benar Klien, Benar Waktu, Benar Obat, dan Benar cara pemberian8.4 Jelaskan manfaat minum obat8.5 Anjurkan klien melapor pada perawat jika efek obat yang tidak menyenangkan8.6 Anjurkan pasien meminta sendiri obat jika habis8.7Berikan pujian jika klien minum obat dengan benar

9.1 Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien dari sikap yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini9.2 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan9.4 Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga9.5 Peragakan cara merawat klien PK9.6 Beri keluarga untuk memperagakan ulang9.7 Berikan pujian kepada keluarga setelah peragaan9.8 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang sudah dilatih