bab iii kti ckr susi intervensi

BAB III

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Susi Handayani

Nim : 06427

Ruangan : St. Antonius

No. Registrasi : 12863

Pengkajian diambil : Tanggal 7 Agustus 2009

Jam : 08.00 wita

I. IDENTITAS

Nama : Sdr. H

Umur : 16 tahun

Tgl. Masuk : 06 Agustus 2009

Diagnosa : CKR

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa atau Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMA

Alamat : Mangkujenang Rt. 24 No. 10 Kel. Simpang Pasir

Kec. Palaran r

Keluhan utama : Nyeri kepala dan pusing

Upaya yang telah dilakukan :

Orang tua mengatakan setelah kejadian orang tua membawa anak

ke puskesmas palaran, kemudian orang tua membawa klien ke Rs.

Dirgahayu Samarinda untuk penanganan lebih lanjut.

Terapi operasi yang pernah dilakukan :

Orang tua mengatakan anaknya belum pernah dilakukan tindakan

operasi dan belum pernah di opname.

II. RIWAYAT PERAWATAN ( NUTRISI HISTORY )

Riwayat penyakit sebelumnya

Klien mengatakan kecelakaan naik motor sendiri setelah

pulang sekolah sekitar pukul 17.00 wita di simpang pasir, waktu

kejadian klien sempat pingsan sebentar ± 3 menit, tidak ada

muntah, kemudian langsung di bawa ke puskesmas palaran dan

dibawa ke Rs. Dirgahayu Samarinda.

Riwayat penyakit sekarang ( PQRST )

Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing, nyeri kepala

dirasakan seperti tertusuk – tusuk dan pusing seperti berputar-

putar, nyeri kepala dan pusing dirasakan terus-menerus saat

melakukan aktivitas maupun tidak melakukan aktivitas, nyeri

kepala dan pusing berkurang bila klien berbaring dengan posisi

setengah duduk, skala nyeri 3.

Riwayat kesehatan keluarga

Orang tua klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada

yang mempunyai penyakit kronis dan menular.

Riwayat kesehatan lainnya

Tidak ada

Lainnya : Klien tidak menggunakan alat bantu kaca mata, gigi

palsu dan pendengaran.

Genogram

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Keluarga sedarah

: Tinggal serumah

III. OBSERVASI dan Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran Umum

Kesadaran composmentis, akral teraba hangat, terlihat luka

lecet di wajah tampak kemerahan dan berair, bibir atas tampak

bengkak dan diperban tidak tembus darah, tangan kiri terpasang

gips, tangan selebelah kanan terdapat luka lecet ditutup perban

tidak tembus darah ( 10 x 5 cm ), ekspresi klien tampak meringis,

sering memegang kepalanya, posisi klien baring setengah duduk.

2. Tanda – Tanda Vital

S : 37,2 C

RR : 24 x/mnt

Nadi : 120 x/mnt

Tekanan darah : 120/80 MmHg

Lainnya sebutkan :

Pada saat palpasi badan teraba hangat, tekanan nadi kuat dan

teratur dan tekanan darah terdengar kuat di lengan sebelah kanan.

3. Body System

Penapasan ( BI : Breathing )

Hidung : Hidung tampak bengkak dan ada luka lecet dan

berwarna kemerahan dengan diameter luka ± 5 cm

Trachea : Tidak terjadi deviasi pada trakea

Vocal premitus : Tidak dikaji, karena klien tidak dapat duduk

dan berbicara dengan jelas

Bentuk dada : Simetris

Lainnya, sebutkan : Tidak ada kelainan pada bentuk dada

Cardiovascular ( B2 : Bleeding )

Suara jantung : Normal, bunyi jantung tanggal

Klien mengatakan pusing seperti berputar – putar dan nyeri

kepala seperti tertusuk - tusuk

Persyaratan ( B3 : Brain )

Kesadaran composmentis

E : 4 V : 5 M : 6

Total nilai : 15 ( sadar penuh )

Kepala dan wajah :

- Kepala tidak terdapat memar, luka lecet, tidak ada

hematoma, kepala tampak bersih dan penyebaran rambut

merata.

- Wajah : Terdapat luka lecet di frontal kanan ( D: 2 cm, P :

4 cm ), temporal ( D : 1 cm, P : 6 CM ), di pipi kiri ( D : 3

cm, P ; 4 cm ), pipi kanan ( D : 5 cm, P : 6 cm ), dagu ( D :

4 cm, P: 5 cm ) sudah diheating panjang 1,5 cm dan bibir

atas bengkak dan terlihat kemerahan.

Sclera : Putih

Conjung tiva : Merah muda

Pupil : Isokor

Leher : Tidak teraba adanya pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ditemukan distensi

pada vens jugularis

Refleks ( spesifik ) Klien dapat menelan tanpa rasa nyeri,

refleks batuk ada

Lainnya, sebutkan : Refleks pattela positif

Persepsi sensori

Pendengaran : Kiri dan kanan normal, dapat mendengar

dengan baik.

Penciuman : Klien dapat membedakan bau alcohol dan

minyak kayu putih.

Pengecapan : Klien dapat mengecap rasa manis, asin,

pahit.

Penglihatan : Kanan dan kiri normal.

Perabaan : Dapat merasakan panas, dingin, dan tekan

Perkemihan Eliminasi uri ( B4 : Bladder )

Produksi urin : 1000 – 1200 ml/hr

Frekuensi : 4 – 6 x/hari

Warna : Kuning muda, bau amoniak

Lainya sebutkan

Klien mengatakan tidak nyeri saat kencing.

Pencernaan Eliminasi Alvi ( B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorokan : Bibir atas klien bengkak, sehingga

klien hanya buka mulut sedikit atau

tidak mau membuka dengan lebar

karena sakit, dipinggir – pinggir

bibir tampak kemerahan,

tenggorokan tidak dapat dilihat.

Abdomen :

1. Inspeksi : Tidak terlihat luka lecet dan massa di

abdomen.

2. Palpasi :Tidak teraba massa atau berjalan di

abdomen.

3. Perkusi : Timpani

4. Auskultasi : Bising usus terdengar dengan frekuensi

9 x/menit.

Rectum : Klien buang air besar 1 x/hari.

Lain – lain sebutkan :

Orang tua klien mengatakan saat di rumah porsi makan

yang di makan dapat di habiskan, sehari makan 3 x, tetapi

saat di rumah sakit klien tidak mau makan karena susah

untuk membuka mulut dan baru saja 2 gigi depan lepas saat

kejadian BB sekarang 41 Kg.

Diet : Tinggi kalori tinggi protein ( lunak )

Tulang – Otot – Integument ( B 6 : Bone )

Kemampuan pergerakan sendi : terbatas

Lain – lain sebutkan :

Gerakan sendi di tangan sebelah kiri terbatas karena

terpasang gips, kekutan tonus otot : 5 -

5 5

Ket : - = tidak dikaji karena sedang diimobilisasi ( terpasang

gips).

Extremitas

Atas : Terdapat patah tulang di tangan sebelah kiri close

fraktur dan sudah di reposisi dan sekarang

terpasang gips, tangan sebelah kanan terdapat luka

lecet di bungkus perban ( 10 x 5 cm ) tidak tembus

darah, dan terpasang infuse RL : D5 % = 2 : 2 , 20

tts / i.

Bawah : Tidak di temukan kelainan pada ekstremitas bawah

Tulang belakang : Tidak di temukan kelainan pada bentuk

tulang belakang.

Kulit

Warna kulit : Kemerahan

Akral : hangat

Turgor : cukup

Pola aktivitas : Aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan

perawat ,skala ambulasi 2.

Sistem Endokrin

Klien mengatakan sampai saat ini belum pernah mendapatkan

terapi hormon.

System Hematopoietik

Luka memar

Reproduksi

Tidak di lakukan pemeriksaan karena klien malu.

Psikososial

Konsep Diri

Citra diri body image : Bersyukur atas pemberian Tuhan

Tanggapan tentang tubuh : Tetap ideal

Bagian tubuh yang di sukai : Semuanya

Yang kurang tidak di sukai : Tidak ada

Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh : Klien

mengatakan sedih bila ada bagian tubuh yang hilang.

Identitas

Status klien dalam keluarga sebagai anak. Kepuasan klien

terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas.

Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya : Puas

Peran

Tanggapan klien terhadap perannya tidak senang.

Lainnya sebutkan :

Klien mengatakan tidak senang karena sekarang sedang sakit

dan dirawat di rumah sakit .

Kemampuan melakukan peran : Tidak sanggup

Kepuasan klien melaksanankan perannya : Tidak puas

Lainnya sebutkan : Karena klien sedang sakit dan di rawat .

Kepuasan klien melaksanakan perannya : Tidak puas

Lainnya sebutkan : Karena klien sedang sakit dan di rawat .

Ideal Diri/ Harapan

Harapan klien terhadap

Tubuh : cepat sembuh

Status dalam keluarga : Dapat kembali bertemu dengan

keluarga

Tugas pekerjaan : Dapat kembali bersekolah

Harapan klien terhadap lingkungannya

Sekolah : Sekolah dapat gratis

Keluarga : Lebih harmonis

Masyarakat : Lebih rukun

Harapan klien terhadap penyakit yang sedang di deritanya :

cepat sembuh dan dapat kembali melakukan aktivitas.i

Harga Diri

Tanggapan klien terhadap harga dirinya : sedang

Sosial/Interaksi

Sosial atau interaksi tidak kenal, klien cukup kooperatif, saat

berinteraksi. Klien ada kontak mata dengan perawat maupun

dokter.

Dukungan keluarga aktif.

Dukungan kelompok atau teman atau masyarakat : Aktif

Reaksi saat interaksi : Kontak mata

Lainnya sebutkan : Klien memberi respon kooperatif saat

berinteraksi.

Spritual

Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah

Sumber kekuatan harapan di saat sakit : Allah

Ritual agama yang bermakna dan berarti atau diharapkan

saat ini : Sholat

Sarana peralatan atau orang yang di perlukan untuk

melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini lewat

ibadah.

Keyakinan kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong

dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Ya

Pemeriksaan penunjang

Hasil lab tanggal : 6 Agustus 2009

HB : 13,4 gr%

Leko : 18.600 mm3

Hitung jenis lekosit : seg 81% limp 18% mono 1 %

Tromb : 270.000 /mm3

HT : 42 %

W. Perd : 1 Men, 45 det, W. pemb : 3 Men, 00 det

Terapi

Terapi injeksi

Antrain 3 x 1 amp ( 1000 mg )

Sharox 2 x 0,75 gr

Terapi oral

Non flamin 3 x 1 caps

ANALISA DATA

NO DATA ( S, O ) PENYEBAB MASALAH

1. DS : Klien mengatakan nyeri

kepala dan pusing,

nyeri kepala di rasakan

seperti tertusuk – tusuk,

dan pusing seperti

berputar – putar

DO :

- Keadaan umum lemah

- Kesadaran

composmentis

- Klien kadang tampak

meringis dan

mengkerutkan dahinya

- Klien sering memegang

kepalanya

- Skala nyeri 3

- TD : 120/80 mmHg

Nadi : 120 x/mnt

RR : 24 x/mnt

Trauma kepala Nyeri

2.

- Klien tampak berbaris

terus dengan posisi

semi fowler

- Pupil isokor.

DS : Klien mengatakan nyeri

pada luka – luka lecet di

wajah dan tangan

DO :


- Kesadaran

composmentis

- Tampak luka – luka

lecet di wajah

kemerahan dan berair,

wajah tampak sembab

dan bengkak

- Di dahi kanan atas luka

lecet D 2 cm, P : 4 cm

- Temporal : D : 1 cm P :

6 cm ( kanan )

Trauma pada

kulit (luka lecet

atay vulnus

exoratio).

Gangguan

integritas kulit.

3.

- Pipi kiri : D : 3 cm P : 4

cm

- Pipi kanan : D : 3 cm P :

6 cm

- Dagu ; D : 4 cm P : 5

cm

- Bibir atas tampak

bengkak dan terdapat

heating di perban tidak

tembus darah .

- Terdapat luka lecet di

tangan kanan P : 10

cm, D : 5 cm tampak

kemerahan berair dan

bengkak .

- Terpasang gips di

tangan sebelah kanan.


kepala dan pusing nyeri

kepala di rasakan

seperti tertusuk – tusuk

Trauma kepala Imobilisasi fisik

4

dan pusing seperti

berputar – putar dan

aktivitas klien masih

dibantu oleh keluarga

dan perawat.

DO :


- Aktivitas klien sering di

bantu oleh keluarga dan

perawat

- Untuk sementara ini

klien di pertahankan

untuk tirah baring

- Skala ambulasi 2

- Tonus otot

5 Tidak dikaji

5 5

- TD : 120/80 mmHg


pada luka – luka lecet di

wajah dan tangan

kanan dan kiri

Luka terbuka Resiko

perluasan infeksi

DO :


- Tampak luka – luka lecet

di wajah tampak

kemerahan, bengkak dan

berair

- Di dahi kanan atas D : 2

cm P : 4 cm

- Temporal : D : 3 cm, P: 4

cm

- Pipi kanan : D : 5 cm

P : 6 CM

- Dagu : D: 4 cm, P : 5 cm

- Terpasang perban di bibir

atas tidak tembus darah (

hecting ) dan bibir atas

tampak bengkak

- Suhu : 37,2 C

- Lekosit : 18.600 mm3

5. DS : Klien mengatakan tidak

mau makan karena

susah membuka mulut

dan gigi depan baru

saja lepas ( 2 buah )

DO :


- Tampak bibir atas klien

bengkak dan terpasang

perban tidak tembus

darah (heating)

- Porsi makan masih

tetap utuh

- Diet : TKTP ( lunak )

- Hb : 13, 4 gr %

- BB sekarang : 41 Kg

- Terlihat klien hanya

dapat membuka mulut

sedikit

Intake oral yang

tak adekuat

Resiko nutrisi

kurang dari

kebutuhan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Nyeri kepala berhubungan dengan

trauma kepala).

2. Gangguan integritas kulit berhubungan

dengan trauma pada kulit.

3. Imobilisasi fisik berhubungan dengan

trauma kepala.

4. Resiko perluasan infeksi berhubungan

dengan adanya luka terbuka.

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan intake oral yang tak adekuat..

TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL DX.

KEP

TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

1. 07/08/09 I

08.00

09.00

1. Me

ngatur posisi yang nyaman

Memberi posisi semi

fowler

2. Me

ngajarkan teknik relaksasi dengan

cara melakukan tarik napas

dalam.

3. Me

ncatat respon non verbal

Klien tampak meringis

4. Me

mberi terapi injeksi

Antrain 1000 mg

5. Me

ngkaji keluhan nyeri kepala dan

pusing

DO : Klien mengatakan nyeri kepala

Susi H

Susi H

11.00

13.00

seperti tertusuk – tusuk dan

pusing seperti berputar – putar

DS :

Klien tampak meringis

dan kadang – kadang

mengkerutkan dahinya .

Skala nyeri 3

6. Me

ngukur tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg

S/N : 37,2 C, 120 x/mnt

RR : 24 x/mnt

7. Me

nganjurkan klien untuk tetap

mempertahankan tirah baring

agar nyeri kepala dan pusing

berkurang dengan posisi yang

nyaman untuk klien istirahat

Klien istirahat dengan

posisi semi fowler

Susi H

Susi H

13.10

16.00

8. Me


pusing

DS : Klien mengatakan nyeri kepala

dan pusing sudah mulai

berkurang

DO :

Klien kadang masih

meringis dan mengkerutkan

dahinya

Skala nyeri 2

9. Me

ngukur TTV

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 100 x/mnt

RR : 26 x/mnt

10. Me

nganjurkan klien untuk memilih

posisi yang nyaman saat istirahat

Klien istirahat dengan

posisi semi fowler

Susi H

Susi H

16.30

19.00

11. Me

mberikan lingkungan yang tenang

saat klien dengan mengurangi

jumlah pengunjung.

12. Me

ngukur TTV

TD : 110/10 mmHg

Nadi : 96 x/mnt

RR : 25 x/mnt

13. Me


pusing


dan pusing sudah berkurang

DO :

Klien kadang masih

meringis dan mengkerutkan

dahinya

Skala nyeri 2

14. Me

Susi H

Susi H

2. 07/08/09

20.00

II

08.00

mberi terapi injeksi

Antrain 1000 mg

15. Me

nganjurkan klien untuk tetap

mempertahankan posisi yang

nyaman agar nyeri kepala dan

pusing berkurang

Klien mempertahankan

posisi semi fowler

16. Me

nganjurkan klien napas dalam bila

merusakan nyeri kepala dan

pusing

17. Me

ngukur TTV

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x/menit

RR : 24 x/menit

18. Me

Susi H

Susi H

12.30

16.00

19.00


pusing


dan pusing sudah berkurang

DO :

Klien tampak tenang

Skala nyeri 2

1. Mencuci tangan sebelum

mengobservasi keadaan klien.

2. Menganjurkan klien untuk tidak

menggaruk luka lecet – lecetnya

yang ada di wajah

3. Mengobservasi keadaan kulit di

luka dan sekitar kaki:

- Luka di wajah tampak

kemerahan, berair, dan wajah

tampak bengkak .

- Tangan kiri terpasang gips.

- Tangan kanan terpasang

perban tidak tembus darah.

4. Menganjurkan klien untuk banyak

makan dan minum untuk

Susi H

Susi H

Susi H

3. 07/08/09 III

08.00

11.00

12.00

13.30

16.00

membantu proses penyembuhan.

5. Mempertahankan posisi

semifowler untuk meminimalkan

konngestii atau pembengkakan

jaringan.

6. Mengobservasi keadaan luka

- Luka dilengan tampak merah

dan berair

7. Menganjurkan klien dan keluarga

untuk tetap mencuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan

kontak dengan luka klien.

8. Mengkaji keluhannklien terhadap

luka-luka di wajah dan tagan.

DS : Klien mengatakan nyeri disekitar

luka klien di wajah dan tangan.

1. Mengobservasi kebutuhan atau

kemampuan klien melakukan

Susi H

Susi H

Susi H

Susi H

Susi H

4. 07/08/09

20.00

IV

08.00

09.00

11.00

12.0

aktivitas

2. Membantu aktivitas klien yang

tidak dapat dilakukan oleh klien

Membantu meninggikan

tempat tidur

3. Mengukur tekanan darah

TD : 120/80 mmHg

4. Membantu klien duduk

5. Membantu klien memasang mitela

atau pengangga tangan

- Skala ambulasi 2

6. Mengkaji kemampuan klien

melakukan aktivitas

- Klien masih dibantu oleh

keluarga dan perawat untuk

duduk.

7. Mengobservasi kemampuan klien

melakukan aktivitas untuk

Susi H

Susi H

Susi H

Susi H

0

13.30

19.00

memenuhi kebutuhannya

- Klien terlihat di papah atau

dibantu oleh kekurangan untuk

pergi ke kamar mandi


mengobservasi keadaan luka

2. Mengobservasi keadaan luka dan

sekitar luka

- Luka – luka lecet di wajah

tampak kemerahan dan berair

dan wajah tampak bengkak

- Luka di tangan kanan tampak

bengkak, kemerahan dan

berair

3. Memberi terapi antibiotik

- Sharox 0,75 gr

4. Mengukur TTV

S/N = 37,2 C, 120x/menit

5. Melihat hasil laboratorium lekosit :

- 18.600 mm3

Susi H

Susi H

Susi H

5. 07/08/09

20.00

V

08.00

08.30

6. Menganjurkan keluarga dan klien

untuk mencuci tangan sebelum

dan sesudah melakukan kontak

langsung dengan luka.

7. Menganjurkan klien untuk tetap

mempertahankan masukan

makanan dan cairan untuk

membantu proses penyembuhan.

8. Mengobservasi keadaan luka dan

sekitar luka:

- Luka – luka lecet diwajah

tampak kemerahan dan berair

dan bengkak

- Perban di tangan kiri tampak

tembus cairan luka, tampak

kemerahan dan bangkak.

9. Mengukur TTV

S/N : 37 C, 96 x/mnt

10. Memberi injeksi antibiotik

- Sharox 0,75 gr

Susi H

Susi H

Susi H

11.30

12.10

16.00

18.30

11. Mengkaji keluhan klien terhadap

luka – luka di wajah dan ditangan

DS : Klien mengatakan nyeri disekitar

luka – luka diwajah dan di

tangan.

1. Memberikan makanan yang lunak

(bubur) beserta lauk pauknya

dalam keadaan hangat.

2. Menganjurkan klien untuk makan

pelan – pelan

DS : Klien mengatakan tidak mau

makan karena susah untuk buka

mulut dan baru saja giginya

lepas dua saat kejadian.

3. Melihat porsi makan yang di

habiskan:

- Porsi makan masih tetap utuh.

4. Menganjurkan klien untuk tetap

minum dengan menggunakan

sedotan.

Susi H

Susi H

Susi H

Susi H

1. 08/08/09 I

07.30

09.00

11.00

5. Memberi makan klien dengan

jenis makanan yang lunak.

- Bubur

6. Klien tampak disuapi oleh

keluarga, dan lkien tampak

mengunyah pelan – pelan.

7. Mengobservasi sisa porsi

makanan yang di habiskan:

- Klien menghabiskan porsi

makan ½ porsi.


sering dengan porsi kecil dan

minum (sesuai yang disukai klien)

untuk membantu proses

penyembuhan.

9. Mengobservasi porsi makan yang

di habiskan:

- Sisa porsi yang dihabiskan ½

porsi.

Susi H

Susi H

Susi H

Susi H

13.00

1. Mengukur tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg

S/N : 38,8 OC 88 x/mnt

RR : 21 x/mnt

2. Mengobservasi non verbal

3. Mengkaji keluhan nyeri kepala

dan pusing


dan pusing berkurang

DO :

-Klien tampak tenang dan rileks

-Sklala nyeri 1

4. Memberi terapi injeksi

- Antrain 1000 mg

5. Mengukur TTV

TD : 110/80 mmHg

S/N : 36,5 OC, 88 x/mnt

RR : 20 x/mnt

6. Menganjurkan klien untuk

mempertahankan tirah baring bila

Susi H

2. 08/08/09 II

07.30

08.00

09.00

masih merasakan nyeri kepala

dan pusing.

7. Menganjurkan klien untuk

melaporkan nyeri yang timbul

secara tiba – tiba dengan segera.

8. Menganjurkan klien untuk menarik

napas dalam bila merasakan nyeri

kepala dan pusing.

9. Mengkaji keluhan nyeri kepala

dan pusing


dan pusing tidak di rasakan lagi.

DO :

-Klien tampak rileks dan tenang

-Skala nyeri 0


mengobservasi keadaan luka.

2. Mengobservai keadaan kulit di

luka dan sekitar luka:

Susi H

Susi H

Susi H

3. 08/08/09

09.30

11.00

III

07.30

- Luka lecet di wajah tampak

kemerahan dan mulai

mengering.

- Luka lecet di tangan tampak

mengering dipinggir luka dan

ditengah luka masih berair dan

bengkak.

3. Mengkaji keluhan nyeri pada

luka

DS : Klien mengatakan nyeri di luka

wajah dan tangan mulai

berkurang.

4. Mengukur TTV.

S/N = 36,5C, 88x/menit


dan minum untuk mempercepat

proses penyembuhan.


- Sharox 0,75 gr

- Non flamin 1 caps

Susi H

Susi H

Susi H

11.00

11.30

12.00

7. Mencuci tangan sebelum merawat

luka.

8. Merawat luka dengan teknik

aseptic dan mengganti perban.

9. Mengkaji keluhan nyeri pada luka

di wajah dan tangan:

DS : Klien mengatakan nyeri di wajah

dan tangan berkurang.

DO : Luka tampak kemerahan dan

mulai mengering bengkak

diwajah dan tangan berkurang.

1. Mengobservasi kebutuhan atau

kemampuan klien melakukan

aktivitas.

2. Membantu klien duduk di kursi.

3. Membantu klien merapikan

tempat tidur.

4. Membantu klien kembali

ketempat tidur.

5. Membantu klien meninggikan

Susi H

Susi H

Susi H

4. 08/08/09 IV

07.30

09.00

09.30

tempat tidur.

6. Mengukur tekanan darah

TD : 110/80 mmHg

7. Membantu memasang mitella.

8. Meningkatkan aktivitas dan

partisipasi klien dalam memenuhi

kebutuhannya.

- Klien tampak bisa jalan sendiri

ke kamar mandi.

9. Mengobservasi kemampuan klien

melakukan aktivitas.

- Klien dapat berjalan dan duduk

di luar ruang rawat.

10. Mengukur TD

- TD : 110/70 mmHg

- Skala ambulasi 1


melakukan observasi pada luka.

2. Mengobsevasi keadaan luka dan

Susi H

Susi H

Susi H

5. 08/08/09

11.00

V

08.00

08.30

sekitar luka

- Luka lecet di wajah tampak

kemerahan, dan mulai

mengering.

- Luka lecet di tangan tampak

mongering dipinggir luka dan

ditengah luka masih berair dan

bengkak.


DS : Klien mengatakan nyeri di luka


berkurang.


- Sharox 0,75 gr

- anti radang : non flamin 1 caps

5. Merawat luka dengan teknik

aseptic, namun sebelumnya cuci

tangan sebelum merawat luka dan

mengganti perban

6. Mengukur TTV

Susi H

Susi H

Susi H

10.00

11.00

11.30

12.00

S/N : 36,5C , 88 x/mnt


di wajah dan tangan

DS : Klien menagatakan nyeri di luka


berkurang

DO :

-Luka tampak kemerahan dan

mulai mongering bengkak di

wajah tampak berkurang dan

di tangan.

1. Merawat oral hygiene

2. Membawakan makanan klien

dengan diet TKTP lunak.


secara perlahan – lahan.

4. Mengobservasi porsi makan yang

di habiskan

- Sisa porsi yang dihabiskan ½

porsi.

Susi H

Susi H

Susi H

Susi H

12.15 5. Menimbang BB

BB : 41 kg


sering dalam porsi kecil sesuai

dengan jenis makanan yang di

sukai.

7. Mendengarkan peristaltic usus

- Peristaltic usus : 11 x/mnt

8. Memberi makan klien yang

sesuai dengan dietnya (TKTP

lunak)

9. Memberi kenyamanan saat

klien makan.

- dengan posisi semi fowler

10. Mengobservasi saat klien

makan

- Klien tampak kecil membuka

mulut dan pelan – pelan dalam

mengunyah makanan .

11. Mengobservasi sisa porsi yang

Susi H

dihabiskan

- Sisa porsi ¼ porsi

CATATAN PERKEMBANGAN ATAU EVALUASI

NO

DX.KEP

HARI/TGL/

JAM EVALUASI ( S O A P )

I

I

Jumat

07/08/09

14.00

Jumat

07/08/09

S : Klien menyatakan nyeri kepala dan pusing

berkurang

O :


- Kesadaran composmentis.

- Klien kadang mengkerutkan dahinya dan

terlihat kadang meringis.

- Skala nyeri 2.

- RR : 26 x/mnt.

- Nadi : 100 x/mnt.

- TD : 110/70 mmHg.

A : Masalah teratasi sebagian ( 1, 2, 3, 4, 5, 6 )

P : Intervensi di lanjutkan ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,

10 )

S : Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing

sudah berkurang.

II

20.00

Jumat

08/08/09

20.00

O :

- Keadaan umum sedang.


- Klien tampak tenang.

- TD : 110/70 mmHg.

- Nadi : 96 x/mnt.

- RR : 24 x/mnt.

- Skala nyeri 2.

A : Masalah teratasi ( 1, 2, 3, 4 )

Masalah teratasi sebagian ( 5, 6 )

P : Intervensi dilanjutkan ( 1, 2, 3, 6, 9, 10 )

S : Klien mengatakan nyeri disekitar luka wajah

dan tangan.

O :

- Keadaan kulit kemerahan dan beair di

wajah dan tampak bengkak.

- Keadaan kulit di luka tangan sebelah kanan

tampak kemerahan berair dan bengkak.

- Tangan kiri masih terpasang gips.

A : Masalah belum teratasi ( 1, 2, 3, 4, )

P : Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 7, 10, 11, 13,

14)

III

IV

Jumat

08/08/09

20.00

Jumat

07/08/09

20.00


sudah berkurang klien mengatakan masih

tergantung melakukan aktivitas dengan orang

tua.

O :

- Keadaan umum lemah.

- Terlihat klien masih tergantung dengan

orang tua dan perawat.

- Skala ambulasi 2.

- Klien masih sering terlihat berbaring.

A : Masalah belum teratasi ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 )

P : Intervensi di lanjutkan ( 1, 2, 3, 4, 5, 10 )

S : Klien mengatakan nyeri di sekitar luka di wajah

dan di tangan.

O :

- Keadaan kulit kemerahan dan berair di

wajah, dan wajah tampak bengkak.

- Keadaan kulit di luka tangan kanan tampak

kemerahan, berair, dan bengkak.

- Suhu : 37 OC.

- Leukosit : 18.600 mm3.

A : Masalah belum teratasi ( 1, 2, 3, 4 )

V

I

Jumat

07/08/09

19.00

Sabtu

08/08/09

07.30

P : Intervensi di lanjutkan ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 15 )

S : Klien mengatakan masih susah untuk

membuka mulut secara lebar – lebar.

O :


- Terlihat klien pelan – pelan dalam makan.

- Bibir atas klien masih bengkak.

- Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi.

A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tidak

terjadi.

P : Intervensi dilanjutkan ( 1, 2, 2, 4, 5, 7, 8 )


berkurang.

O :



- Klien tampak tenang dan rileks.

- Skala nyeri 1.

- TD : 120/80 mmHg.

- Nadi : 88 x/mnt.

II

III

Sabtu

08/08/09

07.30

Sabtu

08/08/09

07.30

- RR : 21 x/mnt.

A : Masalah teratasi ( 1, 2, 3, 4, 6 )

Msalah teratasi sebagian ( 5 )

P : Intervensi dilanjutkan ( 1, 2, 3, 6, 9, 10 )

S : Klien mengatakan nyeri luka dan di wajah dan

di tangan berkurang.

O :

- Keadaan luka di wajah tampak kemerahan

dan mulai mengering ( wajah ).

- Keadaan luka di tangan sebelah kanan di

pinggir kulit luka mengering tapi ditengah

masih berair, kemerahan, dan bengkak

berkurang.


A : Masalah teratasi sebagian ( 1, 2, 3, 4 )

P : Intervensi di pertahankan ( 1, 2, 3, 7, 10, 11,

13, 14 )


tidak di rasakan klien mampu melakukan

aktivitas sendiri.

IV Sabtu

08/08/09

07.30

O :


- Terlihat klien mampu melakukan

aktivitasnya sendiri tanpa bantuan keluarga

atau perawat.

- Skala ambulasi 1.

- Klien sudah berjalan – jalan keluar kamar

dan jarang berbaring.

A : Masalah teratasi ( 1, 2,4, 5, 6 )

Masalah tertasi sebagian ( 7 )

P : Intervensi di pertahankan ( 1, 2, 3, 4, 5, 10 )

S : Klien mengatakan nyeri luka diwajah dan di

tangan berkurang.

O :

- Keadaan luka di wajah masih tampak

kemerahan dan mulai mengering.

- Keadaan luka di tangan sebelah kiri

terpasang gips.


pinggir luka sudah mulai mengering di

tengah masih berair, bengkak berkurang.

V

I

Sabtu

08/08/09

08.30

Sabtu

08/08/09

13.00

- Suhu : 36,5 OC.

- Leukosit : 18.600 mm3.

A : Masalah tertasi sebagian ( 1, 2, 4 )

Masalah teratasi ( 3 )

P : Intervensi di pertahankan ( 1, 2, 3, 5, , 11, 15 )

S : Klien mengatakan masih bisa buka mulut kecil

tapi sudah bisa makan banyak.

O :

- Terlihat pelan – pelan klien dalam makan.

- Bibir atas mulai berkurang bengkaknya.

- Porsi yang dihabiskan ¾ porsi.


terjadi.

P : Intervensi dipertahankan ( 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8 )


tidak di rasakan lagi.

O :

- Keadaan umum sedang

- Kesadaran composmentis

II Sabtu

08/08/09

13.00

- Klien tampak rileks dan tenang.

- Skala nyeri 0.

- TD : 110/80 mmHg.

- RR : 20 x/mnt.

- Nadi : 88 x/mnt.

A : Masalah teratasi ( 1, 2, 3, 4, 6 )

P : Intervensi di pertahankan ( 4 )

S : Klien mengatakan nyeri luka dan di wajah dan

di tangan berkurang.

O :

- Keadaan luka di wajah tampak kemerahan

dan mulai mengering .


pinggir kulit luka mengering tapi ditengah

masih berair, kemerahan, dan bengkak

berkurang dan tepasang perban.


A : Masalah teratasi sebagian ( 1, 2, 3, 4 )

P : Intervensi di pertahankan ( 1, 2, 3, 7, 10, 11,

13, 14 )

III

IV

Sabtu

08/08/09

13.00

Sabtu

08/08/09

13.00


tidak di rasakan klien mampu melakukan

aktivitas sendiri.

O :


- Terlihat klien mampu melakukan

aktivitasnya sendiri tanpa bantuan keluarga

atau perawat.

- Skala ambulasi 0.

- Klien sudah berjalan – jalan keluar kamar

dan jarang berbaring dan mampu

melakukan aktivitas sendiri.

A : Masalah teratasi ( 1, 2,4, 5, 6 )

Masalah tertasi sebagian ( 7 )

P : Intervensi di pertahankan ( 1, 2, 3, 4, 5, 10 )

S : Klien mengatakan nyeri luka diwajah dan di

tangan berkurang.

O :

- Keadaan luka di wajah masih tampak

kemerahan dan mulai mengering.

- Keadaan luka di tangan sebelah kiri

V Sabtu

08/08/09

13.00

terpasang gips.


pinggir luka sudah mulai mengering di

tengah masih berair, bengkak berkurang.

- Suhu : 36,5 OC

- Leukosit : 18.600 mm3

A : Masalah tertasi sebagian ( 1, 2, 4 )

Masalah teratasi ( 3 )

P : Intervensi di pertahankan ( 1, 2, 3, 5, , 11, 15 )

S : Klien mengatakan masih bisa buka mulut kecil

tapi sudah bisa makan banyak.

O :

- Terlihat pelan – pelan klien dalam makan

- Bibir atas mulai berkurang bengkaknya

- Porsi yang dihabiskan ¾ porsi

- BB : 41 kg


terjadi.

P : Intervensi dipertahankan ( 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8 )

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONALTUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

1 07/08/09 I Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 6 – 8 jam

nyeri kepala dan pusing dapat

terkontrol dengan kriteria hasil :

1. Klien mengatakan nyeri kepala

berkurang.

2. Klien mengatakan pusing

berkurang.

3. Klien tampak rileks dan nyaman.

1. Kaji

keluhan nyeri dengan

menggunakan skla nyei catat

lokasi nyeri, lamanya,

serangannya ( skala 0 – 5 ).

2. Observasi

peningkatan nadi, napas cepat

atau lambat, berkeringat

dingin.

1. Mengetahui

faktor pencetus nyeri dan

sifat nyeri untuk

menetapkan tindakan

selanjutnya.

2. Untuk

mengetahui terjadinya

peningkatan nadi,

pernapasan sebagai

respon nyeri akut.

3. Selidiki

adanya keluhan nyeri yang

tidak biasa atau tiba

3. Dapat

menandakan terjadi

komplikasi.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


4. Klien tidak memegang atau

melindungi daerah yang sakit.

5. TTV dalam batas normal .

RR : 16 – 20 x/mnt

Nadi : 60 – 80 x/mnt

6. Skala nyeri 0 – 1.

tiba atau dalam lokasi buruk.

4. Ukur tanda

– tanda vital setiap 2 jam

sekali.

5. Berikan

4. Peningkatan

tanda – tanda vital ( nadi

pernapasan, tekanan

darah ) menandakan

nyeri akut.

5. Memfokuskan

kembali perhatian,

tindakan kenyamanan.

6. Berikan

lingkungan yang tenang.

meninskalkan relaksasi.

6. Menurunkan

rangsang eksternal.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


7. Atur posisi

sesuai kebutuhan klien atau

posisi yang nyaman.

8. Bantu

melakukan teknik relaksasi

dan diskusi, misal, napas

7. Untuk

mengurangi nyeri.

8. Membantu

dalam penurunan

persepsi atau repon nyeri

dalam, mengalikan perhatian

nyeri.

9. Lakukan

dan bantu klien

mempertemukan tirah baring

selama fase akut.

10. Tingkatkan

periode tidur, tanpa gangguan.

memberikan kontrol

situasi.

9. Meminimalkan

stimulasi atau

meningkatkan relaksasi.

10. Kekurangan

tidur dapat meningkatkan

persepsi

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


11. Anjurkan

klien untuk melaporkan nyeri

nyeri.

11. Penundaan

pelaporan nyeri

dengan segera.

12. Catat

petunjuk non verbal, misal :

gelisah, menolak untuk

bergerak, melindungi daerah

yang sakit, menarik diri sendiri

perbedaan pertunjuk verbal

dan non verbal

menghambat peredaran

nyeri.

12. Bahasa tubuh

atau pentunjuk non verbal

dapat secara psikologis

dan pisiologik dan dapat

di gunakan pada

hubungan verbal untuk

mengidentifikasi luas atau

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


13. Kaji ulang

beratnya masalah.

13. Dapat

faktor – faktor yang

meningkatkan atau

menghilangkan nyeri.

14. Kaji derajat

pengambilan langkah yang

keliru secara pribadi dari

pasien seperti mengisolasi diri.

15. Beri terapi

sesuai indikasi,

menunjukkan dengan

tepat pencetus atau

factor pemberat atau

mengidentifikasi

terjadinya komplikasi.

14. Pasien dapat

menarik diri dari

keterlibatannya dengan

orang lain akibat dari

nyeri.

15. Dapat

menurunkan rasa

DX. RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL KEP RASIONALTUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

2 07/08/09 II Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam

integritas kulit dapat di

pertahankan dengan kriteria

hasil:

1. Tidak ditemukan tanda –

tanda infeksi pada daerah

luka dan di sekitar luka.

2. Terjadi peningkatan

golongan analgetik.

1.

sekitar luka.

2.

meminimalkan dengan

kelembaban atau ekskresi.

3.

cairan adekut

nyeri.

1. Untuk

mengetahui tingkat

kerusakan atau

gangguan pada kulit.

2. Terlal

u merusak kulit dan

mempercepat kerusakan.

3. Untuk

memperbaiki atau

mencegah kerusakan

integritas kulit.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


penyembuhan luka.

3.Integritas kulit dapat di

pertahankan.

4. Kerusakan atau gangguan kulit

dapat di cegah atau tidak

terjadi.

4.

kelembaban.

5.

dan bersih batasi penggunaan

sabun.

6.

4. Untuk

mengetahui tingkat

derajat gangguan

integritas kulit.

5. Area

lembab, terkontaminasi

memberikan media yang

sangat baik untuk

pertumbuhan

mikroorganisme.

dengan pembalut yang steril. 6. Dapat

mengurangi kontaminasi

bakteri

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


7.

menggaruk dan menepuk kulit

yang kering.

8.

menghindari kerim kulit

apapun, salep dan bedak

meningkatkan proses

penyembuhan.

7. Memb

antu mencegah trauma

kulit.

8. Dapat

meningkatkan iritasi.

kecuali diijikan dokter.

9.

dan bebas dari lipatan 9. Menc

egah atau mengurangi

adanya iritasi

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


lipatan dan kotoran.

10.

bila di gunakan.

11.

pada kulit.

10. Baluta

n basah meningkatkan

risiko kerusakan jaringan

atau infeksi.

11. Memi

tidur tinggi 30 – 40 derajat.

Awasi edema wajah.

12.

atau infeksi luka contoh

kemerahan tak biasanya,

nimalkan kongesti

jaringan dan edema.

12. Meng

gangu penyembuhan

dimana dapat

memperlambat

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


peningkatan edema, nyeri,

eksudat, dan peningkatan

suhu.

13.

proses penyembuhan.

13. Indika

14.

indikasi.

15.

laboratorium contoh darah

tor infeksi local

pembentukan pus

mungkin tidak ada bila

granulosit tertekan.

14. Perlu

untuk pengobatan abses

atau infeksi.

15. Leuko

sitosis menunjukkan

proses

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


lengkap. inflamasi.

3 07/08/09 III Setelah dilakukan tindakan


klien dapat melakukan aktivitas

yang dapat di toleransi dengan

kriteria hasil :

1. Klien mampu

melakukan aktivitas tanpa

bantuan keluarga atau perawat

atau klien mampu melakukan

1. Periksa kembali kemampuan

dan keadaan serta fungsional

pada kerusakan yang terjadi.

2. Kaji derajat imobilisasi klien

dengan menggunakan skala

ketergantungan atau ambulasi

1.Mengidentifikasi

kemungkinan kerusakan

secara fungsional dan

mempengaruhi pilihan

intervensi yang akan

dilakukan.

2.

( nilai ( 0 ) atau

mmerlukan bantuan,

peralatan yang

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


aktivitas secara mandiri.

2. Klien dapat

memenuhi kebutuhannya

sendiri.

3. Klien tidak

berbaring terus.

4. Keluhan nyeri

kepala dan pusing berkurang.

5. Klien mampu

melakukan aktivitas yang

diinginkan.

6. Skala ambulasi 0.

( 0 – 4 ). minimal ( nilai 1 ),

memerlukan bentuan

sedang atau

diajarkan( nilai 2 ),

memerlukan bantuan

atau peralatan yang terus

menerus dan alat khusus

( nilai 3 ) atau bergantung

secara total pada

pemberi asuhan ( nilai

4 ).

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


3. Bantu aktivitas klien yang tidak

dapat dilakukan klien.

4. Ukur tanda – tanda vital klien

setelah klien melakukan

aktivitas.

5. Tempatkan alat-alat yang akan

di gunakan klien di dekat klien

missal : air minum, bel, urinal

atau pot, oleh sebagainya.

6. Ubah posisi pasien secara

3.

kebutuhan klien.

4.

perbedaan TTV saat klien

melakukan aktivitas dan

tidak melakukan aktivitas.

5.

mengambil untuk

memenuhi kebutuhan.

6.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


teratur dan buat sedikit

perubahan posisi antara waktu

perubahan posisi tersebut.

7. Pertahankan tirah baring pada

fase akut.

8. Anjurkan klien untuk memilih

teratur menyebabkan

penyebaran terhadap

berat badan dan

meningkatkan sirkulasi

pada seluruh bagian

tubuh.

7.

dan mempercepat proses

penyembuhan.

8.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


posisi yang nyaman saat klien

istirahat.

9. Berikan atau bantu untuk

melakukan latihan rentang

gerak.

10. Tingkatkan aktivitas dan

partisipasi dalam merawat

diri sendiri sesuai

yang nyaman saat

istirahat.

9.

mobilisasi dan fungsi

sendi atau posisi normal

ekstremitas dan

menurunkan terjadinya

vena yang statis.

10.

dalam perencaan dan

kegiatan adalah sangat

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


kemampuan.

11.Pertahankan kesejajaran

tubuh secara fungsional,

seperti bokong, kaki, tangan

pantau selama penempatan

alat atau tanda penekanan

dari alat tersebut.

penting untuk

meningkatkan kerjasama

pasien atau keberhasilan

dari program

penyembuhan.

11.

dan didesain untuk

mencegah deformitas

tangan dan meningkatkan

fungsinya secara optimal.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


12. Berikan perawatan kulit

dengan cermat, masase

dengan pelembab, dang anti

linen atau pakaian yang basah

dan pertahankan linen tersebut

tetap bersih dan bebas dari

kerutan (jangan tetap tegang ).

13. Berikan cairan dalam batas –

batas yang dapat di

toleransi.

12.

dan elastisitas kulit dan

menurunkan resiko

terjadinya ekskoriasi kulit.

13.

cedera lapuk da jika

pasien tidak mamiliki

factor kontraindikasi yang

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


14. Panta

u pola eliminasi dan berikan

atau bantu untuk

lain, pemberian cairan

yang memadai akan

menurunkan resiko

terjadinya infeksi saluran

kemih, berpengaruh

cukup baik terhadap

konsistensi feses yang

normal dan turgor kulit

menjadi optimal.

14.

merupakan kebutuhan

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


dapat melakukan defekasi

secara teratur.

15. Obser

vasi daerah yang terkena

termasuk warna, edema,

atau tanda lain dari

gangguan sirkulasi.

yang sederhana tetapi

merupakan tindakan yang

amat penting untuk

mencegah terjadinya

komplikasi.

15.

edema lebih mudah

menselami trauma dan

penyembuhannya lambat.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


4 07/08/09 IV Setelah dilakukan tindakan

keparawatn selama 2 x 24 jam

tidak atau bebas dari tanda –

tanda infeksi dengan kriteria

hasil:

1. Tidak ditemukan tanda –

tanda infeksi:

Rubor

Dolor

Kalor

1. Berikan perawatan aseptic dan

anti septik , pertahankan teknik

cuci tangan yang baik.

2. Observasi keadaan luka, daerah

sekitar luka ( ada atau

tidaknya perdarahan tembus

perban ).

3. Observasi daerah kulit yang

mengalami kerusakan ( seperti

luka, garis jahitan ) daerah

1. Cara pertama

untuk menghindari

terjadinya infeksi

nasokomial.

2. Keadaan luka

yang kotor dapat menjadi

tempat terjadinya infeksi.

3. Deteksi ini

perkembangan infeksi

Tumor

Fungsiolaesa.

yang terpasang alat inuesi

( terpasang infus dan

memungkinakan untuk

melakukan tindakan

dengan segera dan

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


2. Terjadi peningkatan

penyembuhan luka.

3. Tidak terjadi peningkatan

suhu tubuh.

4. Hasil lab normal, lekosit :

5.000 – 10.000 mm3

sebagainya ), catat karateristik

dari drainase dan adanya

inflamasi.

4. Pantau suhu tubuh secara

teratur catat adanya demam,

menggigil, berkeringat

perubahan mental

meningkatnya nyeri.

pencegahan terhadap

komplikasi selanjutnya.

4. Dapat

mengindikasikan

perkembangan sepsis

yang selanjutnya

memerlukan evaluasi dan

5. Anjurkan klien dan biasakan

mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan kontak

tindakan dengan segera.

5. Menurunkan

resiko penyebaran kuman

atau bakteri.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


dengan luka.

6. Jaga personal hygiene atau

kebersihan klien.

7. Pantau keadaan balutan pada

luka.

6. Kebersihan

diri ( personal hygiene )

dapat mengurungi

penyebaran bakteri.

7. Memberikan

defeksi dini terjadinya

8. Batasi pengunjung yang dapat

menularkan infeksi.

proses infeksi dan atau

pengawasan

penyembuhan luka.

8. Menurunkan

pemajanan terhadap

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


9. Berikan infrormasi yang tepat

jujur pada pasien atau orang

terdekat.

pembawa kuman

penyebab infeksi.

9. Pengetahuan

tentang kemajuan situasi,

memberikan dukungan

emosi, membentuk

menurunkan ansietas

10. Tekankan pentingnya tidak

menyentuh atau menggaruk

luka.

11. Amati enitema atau cairan

luka.

10. Mencegah

kontaminasi dan

kerusakan sisi luka.

11. Indikasi infeksi

local pembentukan pos

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


12. Anjurkan klien untuk

meningkatkan masukan cairan

dan nutrisi ( tinggi protein ).

13. Ganti balutan dengan sering

mungkin tidak ada bila

granulosit tertekan.

12. Membentuk

mepercepat

penyembuhan luka.

( sesuai indikasi ),

pembersihan dan pengeringan

kulit sepanjang waktu.

14. Awasi hasil labora torium

13. Balutan basah

menyebabkan kulit iritasi

dan memberikan media

untuk pertumbuhan

bakteri, peningkatan

risiko infeksi luka.

14. Untuk

mengetahu tanda .

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


( khususnya lekosit ).

15.Berikan antibiotik sesuai

tanda infeksi dari jumlah

lekosit .

15. Untuk

indikasi. menurunkan jumlah

mikroorganisme ( pada

infeksi yang telah ada

sebelumnya ) untuk

menurunkan penyebab

dan pertumbuhannya.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


5 07/08/09 V Setelah dilakukan tindakan


resiko nutrisi kurang dari

1. Kaji kemampuan klien untuk

menguyah, menelan.

1. F

aktor ini menentukan

pemilihan terhadap jenis

kebutuhan tidak terjadi dengan

kriteria hasil :

1. Klien mau makan.

2. Nafsu makan klien

meningkat.

3. Porsi makan yang di

sajikan dapat di habiskan.

4. Tidak terjadi penurunan

BB.

2. Auskultasi bising usus, catat

adanya penurunan

( hilangnya atau suara yang

hiperaktif ).

3. Timbang berat badan sesuai

indikasi.

makanan sehingga klien

terlindungi dari aspirasi.

2. F

ungsi saluran pencernaan

biasanya tetap baik pada

kasus cidera kepala.

3. M

engevaluasi ke efektifan

atau kebutuhan

mengubah pemberian

nutrisi.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


4. Berikan perawatan mulut

atau oral hygine.

5. Anjurkan klien untuk makan

sedikit – sedikit dalam porsi

kecil dalam waktu sering.

6. Jaga keamanan saat

memberikan makan pada

pasien, seperti tinggikan

kepala tempat tidur selama

makan.

5. Untuk membantu

meningkatkan selera

makan.

6. Meningkatkan proses

pencernaan dan toleransi

pasien terhadap nutrisi

yang diberikan dan dapat

meningkatkan kerja sama

klien saat makan.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


dan hangat.

7. Berikan makan yang lunak.

8. Tingkatkan kenyamanan,

lingkungan yang santai,

termasuk sosialosasi saat

makan. Anjurkan orang

regurgitasi atau terjadinya

aspirasi.

7.Dapat meningkatkan

selera makan dan

makanan lunak

mempermudah

pencernaan.

8.Meskipun proses

pemilihan klien

memerlukan bantuan

makan atau

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


terdekat untuk membawa

makanan yang disukai klien.

9. Kaji dan observasi mual

muntah.

menggunakan alat bantu,

sosialisasi waktu makan

dengan orang terdekat

atau teman dapat

meningkatkan

pemasukkan dan

menormalkan fungsi

makan.

9.Mual muntah dapat terjadi

dan perlu intervensi dan

metode alternative

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


10. Bantu dan dorong klien untuk

makan, misal : dengan

makan klien dapat cepat

sembuh.

11. Hindari makanan yang

sangat panas atau sangat

dingin.

12. Catat pemasukan oral atau

porsi makan yang dihabiskan

pemberian makan.

10.Membantu dalam

peningkatan nafsu atau

selera makan.

11.Suhu ekstrem dapat

mencetuskan atau

meningkatkan batuk atau

dapat aspirasi.

12.Untuk mengetahui tingkat

selera makan klien.

NO TGL

DX.

KEP

RENCANA KEPERAWATAN


oleh klien.

13. Dorong atau berikan

masukan cairan sesuai

indikasi.

14. Dorong dan berikan periode

istirahat sering.

15. Awasi pemeriksaan

laboratorium, contoh :

albumin, Hb.

13.Mencegah dehidrasi dan

menurunkan risiko

konstipasi.

14.Membantu menghemat

energi, khususnya bila

kebutuhan metabolic

meningkat.

15.Nilai rendah menunjukkan

malnutrisi dan kebutuhan

program terapi.

bab iii kti ckr susi intervensi

Documents