lampiran susi oke

Download Lampiran Susi Oke

Post on 05-Dec-2015

219 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

h

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. R

DENGAN DIARE DI RUANG MELATI

RUMAH SAKIT UMUM KEBUPATEN BELITUNG

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Klien

Nama : An. R

Umur: 11 bulan

Jenis kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Alamat: Kampung Baru Membalong

Suku bangsa: Melayu/Indonesia

Pendidikan: Belum Sekolah

Tanggal Pengkajian: 03-10-06

Tanggal Masuk RS: 02-10-06 jam 20.20 WIB

Diagnosis medis: Gastroenteritis

No. Medical Record: 032691

b. Identitas Penanggung jawab

Nama Ayah: Tn. D

Umur: 24 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Swasta

Pendidikan: SD

Suku bangsa: Melayu

Alamat : Kampung Baru Membalong

Nama Ibu: Ny. M

Umur: 23 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SD

Suku bangsa: Melayu

Alamat : Kampung Baru Membalong

2. Keluhan utama: Sering buang air besar

3. Riwayat Penyakit sekarang:

Klien masuk ruang melati dengan keluhan berak-berak, 4 hari yang laluklien menderita berak-berak dengan ferkuensi 5 kali/hari dengan konsistensi cair, bercampur lendir. Jumlah ( 500 cc. Ibu klien mengatakan klien muntah 1 kali di rumah, dirumah sakit klien tidak pernah muntah, wajah klien tampak pucat, klien rewel,badan klien teraba panas suhu 37,7 OC dan perkusi abdomen klien kembung, mukosa bibir kering, turgor kulit tidak elastis, nadi cepat, klien merasa haus, klien mengalami gastroentritis sedang, ibu klien mengatakan klien sering buang air besar setelah minum susu milkkuat.4. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat dan menderita diare. Klien pernah sakit batuk pilek dan dibawa berobat ke bidan.

5. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Ibu klien memeriksakan kehamilannya secara rutin kebidan imunisasi selama kehamilan lengkap, kondisi ibu saat hamil dalam keadaan sehat dan tidak ada kelainan saat kehamilan.

Natal

Ibu klien melahirkan bayinya normal tanpa ada kelainan, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, saat persalinan tidak ada komplikasi.

Neonatal

Setelah melahirkan ibu memberikan ASI kepada bayinya dengan jumlah sedikit-sedikit tapi sering, makan tambahan tidak diberikan karena klien tidak mau makan, sampai sekarang anak masih diberi ASI.

6. Riwayat dan Perkembangan

a. Fisik

Berat badan lahir : 2,5 kg

Berat badan sebelum sakit: 10 kg

Berat badan sewaktu sakit: 9 kg

Tinggi badan: 69,5 cm

b. Motorik halus:

Klien sudah bisa memegang benda dengan ibu jari dan jari telunjuk, memukulkan dua benda satu sama lain dengan kedua tangan, meletakkan benda kedalam wadah, melepaskan/menjatuhkan benda dengan sengaja, mengorek-ngorek benda dengan jari telunjuk.

c. Motorik kasar:

Klien sudah bisa merubah posisi dari berbaring menjadi duduk tanpa bantuan, mengubah posisi dari berbaring menjadi merangkak sendiri, berdiri, berpegangan menarik benda tegak berdiri, berdiri sesaat tanpa berpegangan, berjalan dua atau tiga langkah tanpa bantuan.

d. Bahasa

Klien bisa berbicara atau mengoceh sendiri biasanya dengan suara-suara non bahasa, berhenti melakukan sesuatu jika dikatakan tidak/jangan namun hanya sementara, menggunakan isayarat sederhana seperti menggelengkan kepala untuk mengatakan tidak, menggunakan seruan seperti ha, berusaha menirukan kata-kata.

e. Sosial

Klien bisa menemukan benda tersembunyi dengan mudah, menangis jika ditinggal ibu dan ayah, menunjukkan kesukaan pada orang tua dan mainan tertentu.

f. Imunisasi

Ibu klien mengatakan klien sudah lengkap imunisasinya sejak berumur 9 bulan, hepatitis B1 1, hepatitis B2, hepatitis B3, BCG 1 kali, DPT 1, 2, 3, Polio 1, 2, 3, 4, campak 1 kali.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien. Karena penyakit yang didertia oleh klien bukan penyakit keturunan.

Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan dengan keluarga

: Tinggal serumah

: Klien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

8. Riwayat psikososial keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit (gastroenteritis) dan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga, data psikososial.

a. Ibu klien mengatakan tidak mengetahui tentang kondisi penyakit yang diderita klien.

b. Keluarga tampak bingung dan gelisah

c. Ayah klien mengatakan tidak dapat kerja karena harus menjaga anaknya yang sedang dirawat di rumah sakit.

9. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : lemah

Kesadaran: composmentis

b. Tanda-tanda vital, tanggal 03 Oktober jam 07.00WIB :

Temp : 37,7OC

Pols : 100 x/menit

RR : 32 x/menit

c. Kepala

1. Rambut

Distribusi : merata

Warna: kuning

Ubun-ubun: cukup

Kebersihan: cukup

Lesi: tidak ada

Tanda lahir di kepala: sebelah kanan

2. Mata

Konjungtiva: tidak pucat

Palpebra: tampak cekung

Sklera: tidak ikterus

Reaksi pupil: baik

3. Hidung

Bentuk : simetris

Membedakan bau: baik

Sekresi: tidak ada

Pembengkakan: tidak ada

Pernapasan cuping hidung: tidak ada

4. Mulut

a. Bibir

Warna : tampak pucat

Mukosa : agak kering

Caries: tidak ada

b. Lidah

Sensasi rasa : baik

Lesi : tidak ada

Reflek menelan: baik

Pembesaran tonsil: tidak ada

Sekret: tidak ada

c. Telinga

Bentuk : simetris

Serumen: tidak banyak

Pendengaran: baik

Kebersihan : cukup

d. Leher

Bentuk : simeteris

Pembesaa kelenjar tyroid getah bening : tidak ada

Pembesaran tyroid : tidak ada

e. Dada

Bentuk : simeteris

Retarkasi intercosta: tidak ada

Palapsasi: kiri dan kanan normal

Perkusi: sonor

f. Paru-paru

Bunyi paru: vesikuler

Ekpirasi/inspirasi : tidak ada kelainan, ronkhi, dan wheezing

g. Jantung

Bunyi jantung : murni reguler

Gallop : tidak ada

h. Perut

Bentuk : datar

Kulit : kurang elastis

Benjolan : tidak ada

Turgor kulit abdomen : kembali lambat

i. Genetalia

Bentuk : utuh

Radang: tidak ada

Pembengkakan sekitar anus : tidak ada

j. Ekstermitas

Atas

Bentuk : simetris

Sensasi : baik

Gerakan : baik

Bawah

Bentuk : simetris

Sensasi : baik

Varises: tidak ada

Trombol lebitis: tidak ada

Kaki sebalah kiri: terpasang infus

10. Kebutuhan dasar

a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

1. Di rumah

Ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI dan makan biskuit.

2. Di rumah sakit

Ibu klien mengatakan klien tidak pernah makan, klien hanya minum ASI

b. Pemenuhan kebutuhan cairan

1. Di rumah

Frekuensi : 3 kali/hari

Pantang minum : tidak ada

Minum tambahan : oralit di rumah sakit

Frekuensi: 11--12 kali/hari

Jumlah : 500 cc, jumlah cair yang dapat dihitung, karena ibu klien menyediakan air dalam botol Aqua yang berisi 600 cc dan terdapat sisa 100 cc.

Pantang minum: Es

c. Laporan observasi cairan/hari

Nama Klien : An. R

DX. Medis : Gastroenteritis

Med. Rec : 032691Hari/ TanggalJamIntakeOut Put

ObatIntravenaSusuTotalUrineMuntahBABIWLTotal

Minggu, 02-10-0620.00 WIB

21.00 WIB

Sub

Total

22.00 WIB

23.00 WIB

24.00 WIB

01.00 WIB

02.00 WIB

03.00 WIB

03.00 WIB

04.00 WIB

05.00 WIB

06.00 WIB

Sub

Total50 mg

50 mg

50 mg

50 cc200 cc150 cc

150 cc

150 cc

150 cc

150 cc

150 cc400 cc

400 cc

150 cc

150 cc

300 cc

200 cc100 cc

150 cc

150 cc

150 cc150 cc

150 cc

150 cc

150 cc

150 cc

200 cc40 cc

40 cc

40 cc100 cc190 cc

290 cc

150 cc150 cc

150 cc300 cc

150 cc240 cc

Total1200 cc1430 cc

Intake = 1200 cc

Output = 1430 cc

- 230 ccLaporan Observasi Cairan/Hari

Nama Klien : An. R

DX. Medis : Gastroenteritis

No. Med. Rec : 032691Hari/ TanggalJamIntakeOut Put

ObatIntravenaSusuTotalUrineMuntahBABIWLTotal

03-10-06

07.00 WIB

08.00 WIB

09.00 WIB

10.00 WIB

11.00 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

14.00 WIB

Sub

Total

15.00 WIB

16.00 WIB

17.00 WIB

18.00 WIB

19.00 WIB

20.00 WIB

21.00 WIB

Sub

Total

22.00 WIB

23.00 WIB

24.00 WIB

01.00 WIB

02.00 WIB

03.00 WIB

03.00 WIB

04.00 WIB

05.00 WIB

06.00 WIB

Sub

Total50 cc

50 mg

50 cc300 cc

400 cc

150 cc

100 cc

150 cc

100 cc

100 cc

150 cc

100 cc150 cc

350 cc

100 cc

600 cc

150 cc

50 cc

100 cc

200 cc

100 cc

650 cc

150 cc

900 cc150 cc

200 cc

150 cc

200 cc

200 cc