lapkas ckr piqi
DESCRIPTION
cedera kepala ringanTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
CEDERA KEPALA RINGAN
Disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam menempuh program pendidikan profesi dokterBagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Tugurejo Semarang
Disusun Oleh :
M.fiqih Hidayat
01.207.5514
Pembimbing :
dr. Noorjanah P, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
STATUS MAHASISWA
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Kasus : Cedera Kepala Ringan
Nama Mahasiswa : M.Fiqih Hidayat
NIM : 01.207.5514
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. FendoUmur : 11 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus : Belum MenikahPendidikan : SMPAgama : IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Jln.Simongan I RT.06 RW.02 Kec.Ngemplak Simongan Semarang BaratDikirim oleh : KeluargaNo CM : 23 07 02Dirawat di ruang : AlamandaTanggal masuk RS : 16 Mei 2013Tanggal keluar RS :
Mengetahui,
Mahasiswa
( M.Fiqih Hidayat )
Penguji
( dr.Noorjanah, Sp.S )
DAFTAR MASALAH
NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tidak Aktif Tanggal
1
2
Nyeri Kepala
Terdapat multipel VE
I. SUBTEKTIF
ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Post KLL
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 1 hari
Lokasi : terdapat luka lecet kepala, dagu, dada, perut, dan lutut
Kualitas : nyeri kepala
Kuantitas : ADL tidak mandiri
Fx modifikasi : (-)
Gejala Penyerta : mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+)
Kronologi : semalam lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas kendaraan
bermotor saat hendak menghindari sepeda motor lain. Pasien jatuh tersunkur dan
terdapat luka-luka lecet di kepala, dagu, dada, perut, dan lutut. Pasien mengalami
pingsan saat di lokasi kejadian, mual (-), muntah (-), pusing (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi
Orang tua pasien bekerja Swasta, biaya Rumah Sakit di tanggung sendiri.
II. OBYEKTIF
1. Status Praesent
KU : lemah
Kesadaran : Somnolen, GCS = E3M5V4
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36, 7 0C
2. Status Generalis
Kepala : mesocephale
Mata : Ca ( -/- ), Si ( -/- ), Reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 2,5cm / 2,5cm
Hidung : epistaksis ( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )
Telinga : discharge ( -/- )
Mulut : bibir sianosis ( - ), gusi berdarah ( - )
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )
Tenggorok: faring hiperemis ( - )
3. Status Psikis
Tingkah laku : kooperatif, baik
Perasaan Hati : afek sesuai mood
Cara Berpikir : logis
Daya Ingat : baik
Kecerdasan : tidak diperiksa
4. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : mesochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : simetris
Gerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
C. Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius)
Subyektif : N
Dengan Bahan : tidak diperiksa
N. II (Optikus)
Tajam Penglihatan :
Penglihatan Warna : tidak diperiksa
Lapang Penglihatan :
P. Fundus Okuli :
N. III (Okulomotorius) kanan kiri
Palpebra : N N
Gerakan bola mata : N N
Fungsi dan reaksi pupil : N N
Ukuran pupil :diameter 2,5mm diameter 2,5 mm
Bentuk pupil :bulat, isokor bulat isokor
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya tak langsung (+) (+)
Reflek akomodatif : (+) (+)
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. IV (Throklearis)
Gerakan mata ke lateral bawah: (+) (+)
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. V (Trigeminus) kanan kiri
Menggigit : (+) (+)
Membuka mulut : (+) (+)
Sensibilitas : (+) (+)
Reflek Kornea :
Reflek bersin :
Reflek Masseter : tidak diperiksa
Reflek Zigomatikus :
Trismus :
N. VI (Abdusen)
Gerakan Mata ke lateral : (+) (+)
Srabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. VII (Fasialis)
Kerutan kulit dahi : (+) (+)
Kedipan mata : N N
Lakrimasi : N N
Sudut mulut : N N
Tik fasialis : (-) (-)
Lipatan nasolabial : tidak simetris
Pengecapan lidah 2/3 depan:
Reflek visual palpebra :
Reflek glabela : tidak diperiksa
Reflek aurikulo palpebra :
Tanda Myerson :
Tanda Chevostek :
N. VIII (Akustikus)
Tes suara berbisik :
Tes Rinne : tidak diperiksa
Tes Weber :
Tes Schwabach : tidak diperiksa
N. IX (Glossofaringeus)
Arcus faring : simetris
Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa
Reflek muntah :
Sengau : (-)
Tersedak : (-)
N. X (Vagus)
Arcus faring : simetris
Bersuara (fonasi) : (+)
Menelan : (+)
Denyut nadi : 80 x/ menit
N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala :
Sikap bahu : tidak diperiksa
Mengangkat bahu :
Trofi otot bahu : (-)
N. XII (Hipoglossus)
Sikap lidah : Normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : Normal
Menjulurkan lidah : Normal
Kekuatan lidah : Normal
Trofi otot lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. BADAN
Motorik
Respirasi : 20 x/ menit
Duduk : tidak dilakukan
Bentuk kolumna vertebra : tidak diperiksa
Pergerakan kolumna vertebra :
Sensibilitas
Taktil :
Nyeri :
Thermi : tidak diperiksa
Diskriminasi 2 titik :
Sensibilitas posisi :
Reflek
Reflek kulit perut atas :
Reflek kulit perut tengah : tidak diperiksa
Reflek klit perut bawah :
Reflek kremaster :
PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Ereksi : tidak diperiksa
KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
Ataksia :
Tes Romberg :
Gaya berjalan : tidak diperiksa
Tes disdiadokhokinesis :
Tes Fenomen Rebound :
Tes Dismetria :
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Khorea : (-)
III. RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Adhyatma. MPH Semarang setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas kendaraan bermotor saat hendak menghindari sepeda motor
lain. Pasien jatuh tersunkur dan terdapat luka-luka lecet di kepala, dagu, dada, perut,
dan lutut. Pasien mengalami pingsan saat di lokasi kejadian, mual (-), muntah (-),
pusing (+).
PF :
KU : lemah
Kesadaran : Somnolen, GCS = E3M5V4
TTV Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36, 7 0C
Kepala : dbn
Leher : kaku kuduk (-)
Thoraks : dbn
Abdomen : dbn
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Cedera kepala ringan
Diagnosis Topis : Ekstrakranial
Diagnosis Etiologi : Cedera kepala ringan
V. RENCANA AWAL
Px : - Lab : Darah rutin
- CT scan kepala tanpa kontras
Rx : infuse RL 20 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 500mg iv
Inj. ketorolac 3 x 10mg iv
Inj. Cytycolin 250mg iv
Mx : KU, TTV, GCS
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan pengelolaan lebih lanjut
VI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam