LAPORAN KASUSCEDERA KEPALA RINGAN +

FRAKTUR BASIS KRANII

Oleh:

Usqi Krizdiana

Pembimbing:

dr. Yahya Ari Pramono, Sp.BS

LAB ILMU PENYAKIT BEDAH

KEPANITERAAN KLINIK FK UNISMA

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

2014

IDENTITAS

Nama : Sdr. SF Umur : 18 thn Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Alamat : Kepanjen Status : Menikah Tanggal periksa : 31-03- 2014

ANAMNESIS

Ditabrak sepeda motorKeluhan Utama

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen diantar penolong

dengan keluhan ditabrak motor 1 jam yang lalu. pasien jalan kaki kemudian ditabrak dari belakang, sesaat setelah kejadian pasien tidak sadar dan segera dibawa ke IGD, menurut keluarganya, pasien tidak sadar dalam perjalanan dibawa ke IGD, muntah (-), keluar darah dari hidung (-), darah dari telinga (-), kejang (-), kemudian sesaat setelah tiba di IGD pasien sadar. Pasien tidak ingat kejadian yang menimpanya, pasien mengaku kepala terasa berat, kelopak mata sebelah kiri bengkak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

Diabetes Mellitus disangkal

Hipertensi disangkal

Alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Trauma disangkal

Operasi disangkal

Diabetes Mellitus disangkal

Hipertensi disangkal

Asma disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak sedang mengkonsumsi obatobatan

sebelumnya.

Riwayat Alergi

Alergi makanan disangkal, alergi obat-obatan disangkal.

Pemeriksaan Fisik

A : Airway clear, snoring (-), gurgling (-), crowing (-),

B : Spontan, RR : 20 x/i, retraksi iga (-), pernafasan cuping hidung (-), hematopneumothorax (-)

C : Akral H/M/K, HR : 82 x/i, TD : 110/74 mmHg

D : GCS 14 (E3V5M6)

E : 35,8 0C

Primary Survey

KepalaBentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut, laserasi (-), luka robek (-).

MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), brill hematom orbita (-/+), subkonjungtiva bleeding (-/-), pupil isokor +/+ d:3 mm

TelingaBentuk normotia, otorhoe (-) dextra, battle sign (-) dextra

HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

Mulut dan TenggorokanBibir atas luka (-), perdarahan (-).

LeherJVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tidak teraba adanya benjolan.

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIKParu-paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, luka dan benjolan tidak tampak.

Palpasi : Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing - / -

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V MCLS

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS III parasternal line sinistra

Batas kiri : ICS V MCLS

Batas kanan : ICS V midsternal line

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur -/-, Gallop -/-

PEMERIKSAAN FISIK

AbdomenInspeksi : datar, tidak tampak adanya kelainanPalpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normal

KulitWarna sawo matang, turgor kulit baik.

Ekstremitas:Inferior: tampak vulnus appertum kruris sinistra 5 cm

sedalam otot

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan: Fraktur basis kranii os maxillaris/zygomaticus pars orbitalis sinistra

RESUME Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen diantar

penolong dengan keluhan ditabrak motor 1 jam yang lalu.pasien jalan kaki kemudian ditabrak dari belakang, sesaat setelah kejadian pasien tidak sadar dan segera dibawa ke IGD, menurut keluarganya, pasien tidak sadar dalam perjalanan dibawa ke IGD, muntah (-), keluar darah dari hidung (-), darah dari telinga (-), kejang (-), kemudian sesaat setelah tiba di IGD pasien sadar. Pasien tidak ingat kejadian yang menimpanya, pasien mengaku kepala terasa berat, kelopak mata sebelah kiri bengkak.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS 356, T=110/74, S=35,8C, RR=20 x/menit, Nadi 82 x/ menit, brill hematom (+) orbita sinistra. Pemeriksaan penunjang CT scan: Fraktur basis kranii os maxillaris/zygomaticus pars orbitalis sinistra

Cedera Kepala Ringan +

Fraktur basis kranii

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAAN

O2 2 L/menit

Ivfd RL 20 tetes/menit

Inj Cefotaksim 3 x 1 gram

Novalgin 3 x 1 amp

Inj ATS 1500 iu

PEMBAHASAN KASUSCEDERA KEPALA

ANATOMI

KULIT KEPALA

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan (SCALP) :

1. Skin (kulit).

2. Connective Tissue (jaringan penyambung).

3. Aponeurosis (galea aponeurotika adalah jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak).

4. Loose areolar tissue (jaringan penunjang longgar).

5. Perikranium

Tulang Tengkorak (Kranium)

Kalvarium

Basis Kranii

Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior (tempat lobus frontalis), fosa media (tempat lobus temporalis) dan fosa posterior (ruang bagi batang otak bawah dan serebelum)

OtakMeningen

serebrum

serebelum

batang otak

Duramater

Epidural

Subdural

Araknoid

Piamater

CEDERA KEPALA

Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang dapat menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

KLASIFIKASI

BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

1. Komosio serebri : tidak ada jaringan otak yang rusak tp hanya kehilangan fungsi otak sesaat (pingsan < 10 mnt) atau amnesia pasca cedera kepala.

2. Kontusio serebri : kerusakan jar. Otak + pingsan > 10 mnt atau terdapat lesi neurologik yg jelas.

3. Laserasi serebri : kerusakan otak yg luas + robekan duramater + fraktur tl. Tengkorak terbuka.

BERDASARKAN GCS:

1. GCS 13-15 : Cedera kepala ringan CT scan dilakukan bl ada lucid interval/ riw. kesdran menurun. evaluasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral + tanda-tanda vital.

2. GCS 9-12 : Cedera kepala sedang prks dan atasi gangg. Nafas, pernafasan dan sirkulasi, pem. Ksdran, pupil, td. Fokal serebral, leher, cedera orga lain, CT scan kepala, obsevasi.

3. GCS 3-8 : Cedera kepala berat : Cedera multipel. + perdarahan intrakranial dg GCS ringan /sedang.

Penatalaksanaan

Trauma kepalaReni Prima Gusty

CEDERA KEPALA

TERJADI TIAP 15 DETIKMATI TIAP 12 MENIT

50 % KEMATIAN PADA TRAUMA60 % KEMATIAN AKIBAT KLL

TATALAKSANA

A AIRWAY & C-SPINE CONTROL

B BREATHING

C CIRCULATION

P

RI

M

A

R

Y

S

U

R

V

E

Y

KONSEPNYARESPONSIBILITAS TERPENTING

MANAJEMEN ABC : CEGAH

HIPOVENTILASI DAN HIPOVOLEMIA

POTENSIAL TERJADINYASECONDARY BRAIN DAMAGE

SECONDARY SURVEYWhole Examination

ANAMNESISPEMERIKSAAN FISIKPENUNJANG

Secondary Survey Anamnesa :

kejadian, lucid interval, mabuk, penyakit lain

Pemeriksaan fisik Inspeksi visual dan palpasi kepala : tanda-tanda trauma,

jejas, hematom, vulnus pada kepala atau regio maksilofasial

Inspeksi tanda fraktur basis kranii Racoons eyes : periorbital ecchymoses

Battles sign : postauricular ecchymoses

CSF rhinorrhea/otorrhea

Hemotympanum atau laserasi kanalis auditorius eksternus

INFORMASI PENTING

USIA DAN MEKANISME TRAUMASTATUS RESPIRASI & KARDIOVASKULER

KESADARAN, REAKSI PUPIL, LATERALISASIADANYA TRAUMA NON SEREBRALHASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TANDA TANDA PENTING

PUPIL ANISOKORLATERALISASI MOTORIK

LUKA TERBUKA DGN PROLAPS CEREBRI DAN KEBOCORAN LCS

FRAKTUR DEPRESI TULANG TENGKORAKSAKIT KEPALA HEBAT

PERBURUKAN NEUROLOGIS

KOMPONEN GLASGOW COMA SCALE

E : BUKA MATA: 1 4V : SUARA : 1 5M : GERAKAN : 1 - 6

KLASIFIKASI KLINIS CEDERA KEPALA

BERDASAR GCS

RINGAN : GCS 14 - 15SEDANG : GCS 9 - 13BERAT : GCS 3 - 8

KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA

MEKANISME

TUMPUL

TAJAM(PENETRATING)

KLLKDRTKECELAKAAN KERJA

TRAUMA TEMBAKTRAUMA TUSUK

SEVERITYRINGAN :GCS 14 - 15SEDANG :GCS 9 - 13BERAT :GCS 3 - 8

MORFOLOGI

FRAKTUR KRANIUMlinear

terbuka/tertutupdepresi

basis cranii

LESI INTRAKRANIALFokal : EDH,SDH,ICH,IVHDifus : kontusio

Pemeriksaan Penunjang

Radiologis

Foto polos kepala AP/Lateral

Foto servikal lateral

CT Scan kepala polos

CEGAH/OBATI HIPERTENSI INTRAKRANIALHIPOKAPNEAKONTROL CAIRANDIURETIK ( MANNITOL )

MEMELIHARA KEBUTUHAN METABOLIK OTAK

PRINSIP

Pengelolaan peningkatan TIK Tindakan umum

Elevasi kepala 30 Meningkatkan venous return CBV menurun TIK turun

Hiperventilasi ringan Menyebabkan PCO2 vasokonstriksi CBV TIK

Pertahankan tekanan perfusi otak (CPP) > 70 mmHg (CPP=MAP-ICP)

Pertahankan normovolemia Tidak perlu dilakukan dehidrasi, karena menyebabkan CPP

hipoperfusi iskemia

Pertahankan normothermia Suhu dipertahankan 36-37C Terapi hipothermia (ruangan berAC) Setiap kenaikan suhu tubuh 1C meningkatkan kebutuhan cairan

10%

Pencegahan kejang Diphenil hidantoin loading dose 13-18mg/kgBB

diikuti dosis pemeliharaan 6-8mg/kgBB/hari

Diuretika Menurunkan produksi CSS

Tidak efektif dalam jangka lama

Kortikosteroid Tidak dianjurkan untuk cedera otak

Bermanfaat untuk anti edema pada peningkatan TIK non trauma, misal tumor/abses otak

Manitol Osmotik diuresis, bekerja intravaskuler pada BBB

yang utuh

Efek Dehidrasi (osmotik diuresis)

Rheologis

Antioksidan (free radical scavenger)

Dosis 0,25-1g/kgBB/pemberian, diberikan 4-6x/hari

Diberikan atas indikasi: Ada tanda klinis terjadinya herniasi

Klinis & radiologis TIK meningkat

Terapi primer peningkatan TIK

Evakuasi/eksisi massa (hematoma)

Kraniotomi Memperbaiki BBB

Mengurangi penekanan CBF iskemia

Drainase CSS

Dengan ventrikulostomi

100-200 cc/hari

Penatalaksanaan di RS

Penderita dgn GCS

Terapi

Medikamentosa

Antibiotika, bila ada luka atau indikasi lain

Anti tetanus bila lukanya kotor

Analgetika

Anti muntah

Neurotropik

Anti kejang : Phenytoin, Diazepam

Obat penenang : CPZ 12,5 mg atau diazepam 5 mg IV

RINGKASAN

JAGA PATENSI JALAN NAFASJAGA VENTILASIATASI SYOKPERIKSA NEUROLOGISCEGAH CEDERA OTAK SEKUNDERCARI CEDERA YANG TERKAITBILA STABIL, PERIKSA PENUNJANGBILA PERLU KONSUL BEDAH SARAFTERUSKAN ASESMENT

ILUSTRASI KASUSCEDERA KEPALA

TINDAKAN OPERATIF FRAKTUR DEPPRESI

Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam ruang antara tulang kepala dan duramater

Kausa : trauma

Klinis : Lusid interval

Lateralisasi

Rontgen : Fraktur linear

Gambaran hematom (+)

Epidural Hematom (EDH)

Subdural Hematom (SDH)

Terkumpulnya darah / bekuan darah dalam ruang antara

duramater dan arakhnoid

Terbagi dalam : akut dan kronis

Kausa : trauma (akut lebih >> kronis)

Klinis :

Penurunan kesadaran

Lateralisasi

Rontgen :

Gambaran hematom (+)