By susi

A. Pengertian DokumentasiDokumentasi Inggris document ialah Satu/ lebih lembar kertas resmi dengan tulisan di atasnya. Dlm Bahasa Indonesia semua catatan otentik yg dpt dibuktikan/ dijadikan bukti dlm persoalan hukum.

Akurat Objektif Dapat di pertanggung jawabkan Kerahasiaan dijamin Legal dan Profesional

Tulis dgn tinta biru/ hitam Dlm bahasa yg jelas hindari gunakan singkatan yang umum Hindari singkatan yg salah. Semua dokumen hrs jelas memiliki identitas Px, tgl, jam n siapa yg memasukkan data Semua dokumen hrs dibuat ssuai dgn kronologis Memasukkan ungkapan Px Tdk blh membatalkan tulisan dgn menghapus/ tipp-ex Perbaiki kata yg salah dgn mencoret kata yg salah n tulis kata yg benar dgn beri TTD n nama terang

Tulis scr obyektif, hindari ungkapan yg bersifat judgement tulis ungkapan subyektif Informasi akan lebih bermanfaat bila memiliki pemikiran profesional dan mendokumentasikan apa yang dikatakan klien. Bidan tanggung jwb thdp aktivitas profesionalnya Bidan hanya memberikan info bila benar benar diperlukan

Semua info ttg px adlh rahasia dan hrs disimpan dgn memperhatikan kerahasiaan, aman dr kehancuran atau pengrusakan, penghilangan atau kehilangan.

Dok yg lengkap dan menyeluruh sngt penting dlm asuhan Sllu persiapkan dok dlm bentuk yg dpt dipertanggungjwbkn (legal) shg dpt digunakan setiap saat dan tdk dpt dirubah

C.

Proses Manajemen Helen Varney

menurut

Varney menjelaskan bhw proses manaj mrpkn proses pemecahan masalah yg ditemukan o/ perawat dan bidan pd awal th 1970an. Proses ini memperkenalkan sebuah metode dg pemikiran dan tindakan-tindakan dg urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi nakes.

Manajemen 7 Langkah menurut Helen Varney

8

Langkah I : Pengumpulan Data DasarPd langkah ini dilak pengkajian dg mengumpulkan semua data yg diperlukan u/ mengevaluasi keadaan klien scr lengkap, yaitu : Identitas Riwayat Kesehatan Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya Meninjau data laboratorium

Langkah II : Interpretasi Data DasarDilak identifikasi yg benar thdp diagnosa atau

masalah dan kebutuhan klien berdasar interpretasi yg benar atas dasar data2 yg telah dikumpulkan.

Data dasar yg sudah dikumpulkan

diinterpretasikan shg ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik.

Langkah

III

: Mengidentifikasi Masalah Potensial

Diagnosa/

Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial

lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yg telah diidentifikasi.

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila

memungkinkan dilak pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiapsiap bila diagnosa/ masalah potensial ini benarbenar terjadi

Langkah IV : Identifikasi tindakan segeraMengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.

Langkah V : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh Dilak perencanaan yg menyeluruh, ditentukan langkah2 sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen thdp diagnosa atau masalah yg telah diidentifikasi atau diantisipasi.

Lanjutan langkah V

Oleh karena itu, pd langkah ini tugas bidan adalah

merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya (hrs benar2 valid,berdasarkan rasional dan teori) Rasional berarti tidak berdasarkan asumsi, tetapi sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang benar dan memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang lengkap dan bisa dianggap valid sehingga menghasilkan asuhan klien yg lengkap dan tidak berbahaya

Langkah VI : Pelaksanaan rencana tindakanPelaksanaan asuhan sesuai rencana yg telah

disusun sesuai dg keadaan dan dlm rangka mengatasi masalah pasienPelaksanaan tindakan harus disetujui pasien,

kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.

14

Langkah VII : EvaluasiDilak evaluasi keefektifan dr asuhan yg sudah

diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dg kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dlm masalah dan diagnosa.Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika

memang benar efektif dalam pelaksanaannya

dipakai untuk pendokumentasian Asuhan Kebidanan?Pendokumentasian metoda SOAP merupakan tehnik informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan. Metoda ini penyaring inti sari dari Proses Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan menjadi suatu pendokumentasian asuhan yang singkat dan jelas. SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dalam memberikan asuhan yang menyeluruh.

PENGUMPULAN DATA

INTERPRETASI DATA: -Diagnosa/ Masalah -Diagnosa/ Masalah Potensial -Kebutuhan akan tindakan segera

RENCANA , IMPLEMENTASI, EVALUASI17

SOAPSUBYEKTIF (Varney I) - Hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa - Informasi/ data yang diperoleh dari apa yang dikatakan pasien - Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien(ekspresi keluhan)

Bagi tuna wicara diberi tanda o atau X

OBYEKTIF(Varney I)Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan diraba oleh bidan sewaktu melakukan pemeriksaan dan hasil laboratorium.

ASSESMENT(Varney II,III,IV)Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi

(kesimpulan) data subyektif dan obyektif

Diagnosa/ masalah kebidanan Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan

segera

20

PLANNING(Varney V,VI,VII)- Perencanaan asuhan berdasarkan info yg telah

dikumpulkan dan hasil interpretasi data yang sudah dianalisa - Implementasi asuhan sesuai rencana yg telah disusun - Evaluasi menilai efektivitas asuhan/ hasil pelaksanaan tindakan

21

PENGUMPULAN DATA

INTERPRETASI DATA: -Diagnosa/ Masalah -Diagnosa/ Masalah Potensial -Kebutuhan akan tindakan segera

RENCANA ASUHAN

PELAKSANAAN ASUHAN

EVALUASI

PENGUMPULAN DATA

INTERPRETASI DATA: -Diagnosa/ Masalah -Diagnosa/ Masalah Potensial -Kebutuhan akan tindakan segera

RENCANA ASUHAN

PELAKSANAAN ASUHAN

EVALUASI

Revised/ Reassesment

PENGUMPULAN DATA

INTERPRETASI DATA: -Diagnosa/ Masalah -Diagnosa/ Masalah Potensial -Kebutuhan akan tindakan segera

RENCANA ASUHAN

PELAKSANAAN ASUHAN

EVALUASI

Documentation

FORMAT ASKEB