askep lansia kel 1.docx
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN STROKE DI
WISMA ASSISITanggal Pengkajian : 01 Juli 2015
Prngkaji : Kelompok 1
A. Pengkajian1. Data biografi
a. Identitas
Nama : Tn.H
Umur : 64 Tahun
Pendidikan : SMP
Alamat : Magelang
Tanggal masuk wisma assisi :
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda Jawa
Agama : Islam
` Status Perkawinan : Menikah
b. Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan saat ini
P = Klien mengatakan stroke sudah 4 tahun dan buta sejak lahir
Q = Klien mengatakan kedua kaki nya pegal dan kaku pada saat akan di gerakkan .
R = Klien mengatakan pegal dan kaku hanya pada kedua kakinya .
S = Skala klien Eye (3: dengan perintah),Verbal(5:orentasi baik dan sesuai),Motorik
(6:mengikuti perintah )
T = Klien mengatakan kedua kaki pegal dan kaku terjadi pada pagi hari .
- Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan dahulu
- Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.
c. Genogram
Keterangan := Laki-laki= Perempuan
- Keadaan Umum : Compos Mentis
- Sistem Pernafasan Hidung klien terlihat brsih tidak ada secret , bentuk simetris ,bentuk dada normal
- Sistem PencernaanMulut klien terlihat bersih ,mukosa bibir lembab , jumlah gigi lengkap.
- Sistem MuskuloskeletalKedua kaki klien terlihat kaku pada saat di gerakkan .
d. Pemeriksaan Fisik
TD : 130/80 mmHgR : 18 x / menitS : 36,0 CN : 49 x / menit
B. Pengkajian Psikososial dan Spiritual Psikososial
Klien mengatakan suka ngobrol dengan teman yang lainnya tetapi obrolannya mengenai hal hal yang di anggap penting menurut dia .
Identitas Masalah KesehatanPertanyaan Tahap 1 :
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya Apakah klien sering gelisah ? Tidak Apakah klien menangis sendiri ? Ya Apakah klien merasa kwatir ? Tidak
Pertanyaan Tahap 2 : Keluhan lebih dari 3 bulan ? Ya Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak Ada masalah dengan keluarga lain ? Tidak Menggunakan obat tidur ? Tidak Cenderung mengurung diri ?Tidak
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) Spiritual
Klien mengatakan selalu melaksanakan kewajibannya yaitu shalat 5 waktu .
C. Pengkajian Fungsional Klien1. KATZ INDEKS :
G. Ketergantungan untuk semua fungsi.
2. Modifikasi Barthel Indeks
No KRITERIA BANTUAN MANDIRI KETERANGAN1 Makan 5 Frekuensi : 2 x
SehariJumlah : 1 piringJenis : Nasi
2 Minum 10 Frekuensi : 5 x SehariJumlah : 1 gelasJenis : Air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur ,sebaliknya
5
4 Personal toilet (gosok gigi , menyisir rambut , cuci muka )
0 Frekuensi : 1 x Sehari
5 Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian , menyeka tubuh , menyiram )
5 Frekuensi : -
6 Mandi 5 Frekuensi : 2x sehari
7 Jalan di permukaan datar
0
8 Naik turun tangga 09 Mengenakan pakaian 510 BAB 5 Frekuensi : 1 x
SehariKonsistensi :
11 BAK 0 Frekuensi : 3 x sehariKonsistensi :
12 Olahraga 0 -13 Rekreasi 0 -
Keterangan :< 60 = Ketergantungan total
D. Pengkajian status mental gerontik1. SPMSQ
BENAR SALAH KRITERIATanggal berapa sekarang ?Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ?
Siapa prsiden indonsia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 ?
Score total = 6
Interpretasi hasil = Salah 4 – 5 = Kerusakan Intelektual ringan
2. MMSE
No ASPEK KOGNITIF NILAI MAKS
NILAI KLIEN
KRITERIA
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar o Tahuno Musimo Tanggalo Bulan
o HariOrintasi 5 4 Dimana kita sekarang berada :
o Negara Indonesiao Provinsi Jawa Barato Kota Sukabumio PSTWo Wisma Assisi
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek oleh pemeriksa kemudian tanyakan kepada klien untuk menyebutkan ketiga obyek tadi .
o Pulpeno Tong Sampaho Kaca
3 Perhatian dan Kalkulasi
5 1 Minta klien untuk mengurangi 7 dari 100 sampai 5 tingkat
o 93o 86o 79o 72o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada registrasi.
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien satu benda dan tanyakan nama nya apa .
o Kursio Buku
Minta klien untuk mengulang kata berikut .“tak ada jika,dan,atau,tetapi”Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari 3 langkah :
o Ambil kertaso Lipat duao Simpan di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut :“Tutup mata anda “Printahkan pada klien untuk :
o Tulis satu kalimato Menyalin gambar
Score total = 18
18-22 = Kerusakan aspek fungsi mental
E. Pengkajian keseimbangan untuk lansiaa. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
- Bangun dari kursi (0)
- Duduk ke kursi (0)
- Menahan dorongan pada sternum (1)
- Mata tertutup (0)
- Perputaran leher (0)
- Gerakan menggapai sesuatu (1)
- Membungkuk (0)b. Komponen gaya berjalan atau gerakan (1)- Berjalan ke tempat yang di tentukan (1)
- Ketinggian langkah kaki (1)
- Kontinuitas langkah kaki (1)
- Kesimetrisan langkah (1)
- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (1)
- Berbalik (1)
Interpretasi hasil :6-10 : Resiko Jatuh Sedang
F. MINDMAPPINGDS : - Klien mengatakan kedua kakinya terasa kaku
- Klien mengatakan stroke sudah 4 tahun
- Klien mengatakan sebagian aktivitasnya di bantu oleh perawat
DO :
- Ekstremitas bawah kanan dan kiri kaku
- Keterbatasan ROM
DIAGNOSA KEPERAWATAN“Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi”
DS :
- Klien mengatakan sejak 4 tahun ke belakang sudah mnggunakan kursi roda .
DO :
- Klien terlihat pnampilannya tidak rapi
DIAGNOSA KEPERAWATAN “Defisit kepearawatan diri : makan ,toileting berhubungan dengan kelemahan , kerusakan otot .
G. Perencanaan keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
1.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
Tupen :Setelah di lakukan olahraga pagi (senam) selama 2 minggu klien dapat meningkatkan kekuatan fungsi bagian tubuh yang terkena .Tupan :Setelah di lakukan olahraga pagi (senam )selama 2 minggu klien dapat :
- Melakukan latihan sesuai jadwal secara teratur.
- Kaji keterbatasan sendi dan akibatnya pada fungsi
- Anjurkan klien untuk menggunakanpakaian longgar.
2.Defisit perawatan diri :makan ,toilting ,berhubungan dngan klmahan dan kerusakan otot .
Tupen :Setelah di lakukan perawatan selama 2 minggu klien dapat melakukan sebagian aktivitas dari perawatan diri .Tupan :Setelah dilakukan perawatan selama 2 minggu klien dapat :
- Melakukan makan , toileting dengan baik meskipun di bantu oleh perawat.
- Kaji kebutuhan perlengkapan personal kebersihan
H. Pelaksanaan
No
Dx
Tanggal / waktu
Implementasi Evaluasi
1 01 Juli 2015
- Mengkaji keterbatasan sendi dan akibatnya pada fungsi
- Menganjurkan klien untuk menggunakanpakaian longgar.
S :Klien mengatakan hanya kedua kakinya yang kaku dan pegal .O :Klien sangat semangat pada pagi hari(senam) karena kedua kakinya dapat di gerakan .A :Masalah teratasi sebagian .P :
Intervensi perawatan di lanjutkan .
2 22-4 Juli 2015
- Mengkaji kebutuhan perlengkapan personal kebersihan
S :Klien mengatakan semua aktivitasnya di bantu perawat .O :Klien hanya dapat duduk di kursi roda .A :Masalah belum teratasiP :Intervensi perawatan di lanjutkan .