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ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANC)I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)

A. Identitas / BiodataNama

: .......................................

Nama suami: ......................................Umur

: .......................................

Umur

: ......................................Suku / Bangsa: .......................................

Suku / Bangsa: ......................................Agama

: .......................................

Agama

: ......................................Pendidikan: .......................................

Pendidikan: ......................................Pekerjaan: .......................................

Pekerjaan: ......................................Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp: .......................................

No. Telp: .....................................

Alamat rumah: .......................................

No. Telp: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :Nama

: .......................................Alamat

: .......................................No. Telp: .......................................B. Anamnesa (Data Subjektif)1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................ Alasan kunjungan ini: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan Keluhan-keluhan : .................................................................................. 2. Riwayat Menstruasi

Menarche: Umur...... tahun

Lamanya : ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluNoTgl lahirUsia kehamilanJenis persalinanTempat persalinanKomplikasiPeno-long BayiNifas

IbuBayiPB/ BB/ JKKeada anLocheaLaktasi

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan,: .......................................lama dan keluhannya

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. Hari pertama haid terakhir: .......................................b. Keluhan-keluhan pada

Trimester I

: .......................................Trimester II

: .......................................

Trimester III

: .......................................c. Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : ...akhir desember 2010...................................d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

: .......................................

e. Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu

5 L

: .......................................Mual dan muntah terus menerus : .......................................Nyeri perut

: .......................................Demam tinggi

: .......................................Sakit kepala berat

: .......................................Penglihatan kabur

: .......................................

Rasa nyeri/panas BAK

: .......................................

Gatal pada vulva

: .......................................Pengeluaran pervaginam

: .......................................

Nyeri & kemerahan pada tungkai : .......................................Bengkak pada wajah, tangan & kaki : .......................................

f. Obat/suplemen termasuk jamu- : .......................................

jamuan yang dikonsumsi g. Imunisasi

TT 1TT 2TT 3TT 4TT 5

6. Riwayat kesehatan ibua. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung: ...................

Asma : ...................Hipertensi: ...................

TBC : ...................Ginjal: ...................

Epilepsi : ...................DM: ...................

PMS/IMS : ...................b. Riwayat alergi

Jenis makanan

: .......................................

Jenis obat-obatan

: .......................................

c. Riwayat transfusi darah

: .......................................

d. Riwayat operasi dinding rahim

: .......................................

e. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: .......................................

7. Riwayat kesehatan keluarga

a. Riwayat penyakit keturunan

Jantung: ...................DM: ................... Epilepsi : ...................Hipertensi: ...................Asma: ...................b. Riwayat keturunan kembar: ................................8. Riwayat psikososial

a. Kehamilan ini: Direncanakan / tidak direncanakan

b. Respon ibu terhadap kehamilan ini : .......................................................

c. Respon suami & keluarga terhadap : .......................................................

kehamilan ibu

d. Hubungan dengan suami/keluarga : ......................................................

f. Hubungan dengan tetangga & masyarakat : ..........................................................

g. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : ......................................................9. Riwayat perkawinan

Kawin I umur

: ............. tahun

Setelah kawin berapa lama baru hamil : ..............

10. Keadaan ekonomi

Penghasilan per bulan

: ..........................................................

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : .........................................................

Penghasilan per kapita

: ..........................................................

11. Kebiasaan hidup sehari-hari

a. Personal hygiene

Mandi

: .......................................Sikat gigi

: .......................................Keramas

: .......................................Ganti pakaian dalam : .......................................b. Pola makan dan minumSebelum hamil :

Saat kehamilan sekarang :

Pagi:

Pagi:

Siang:

Siang:

Malam:

Malam:Masalah gangguan pencernaan: .......................................Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam, nafsu makan, dan lain-lain) ..............................................................................................c. Pola eliminasi :

BAK

BAB

Frek : ............................... Frek : ............................... Warna : ............................... Warna : ............................... Keluhan : ............................... Konsistensi : ...............................

Keluhan : ...............................d. Pola istirahat

Istirahat siang: ...............................Istirahat malam: ...............................e. Aktivitas sehari-hari

Beban kerja: ......................................................................................Olah raga

: ......................................................................................

Kegiatan spiritual: ......................................................................................

f. Hubungan seksual: .......................................................................................

g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan

Kebiasaan merokok, minuman keras, : ........................................................konsumsi obat-obatan terlarang

Budaya yang merugikan kesehatan : .......................................................

12. Persiapan untuk kegawatdaruratan

a. Pengambil keputusan yang berhubungan : ......................................................

dengan kesehatan ibub. Tempat persalinan yang diinginkan: ......................................................

c. Petugas kesehatan yang diinginkan: ...................................................... oleh ibu untuk menolong persalinan

e. Persiapan donor darah

: ......................................................

f. Persiapan biaya persalinan

: ......................................................

g. Persiapan transportasi

: ......................................................

h. Golongan darah

: ......................................................C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)

1. Pemeriksaan UmumKesadaran : ......

Pernafasan

: ......x/menit

TD : ..........mmHg

BB sebelum hamil: ...... Kg

Nadi : .........x/menit

BB setelah hamil: ...... Kg

Suhu : ......C

TB

: .... cm LiLA : ... cm2. Pemeriksaan Khususa. Inspeksi

Kepala

: ........................................................

Rambut

: ........................................................

Mata

: ........................................................

Muka

: ........................................................

Mulut

: ........................................................

Gigi

: ........................................................

Leher

: ........................................................

Payudara

: Simetris

: ........................................................

Areola mammae : ........................................................

Papilla mammae : ........................................................

Kolostrum/cairan lain: ........................................................

Abdomen

: Bekas luka operasi: ........................................................

Pembesaran perut: ........................................................

Striae

: ........................................................

Linea alba

: ........................................................

Genitalia

: Kemerahan

: ........................................................

Pembengkakan: ........................................................

Varices

: ........................................................

Oedema

: ........................................................

Ekstremitas

Atas

Bawah

Oedema : .............

Oedema: .............Sianosis : .............

Varices: .............Pergerakan : .............

Pergerakan: .............b. PalpasiLeopold

Leopold I: ................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Leopold II: ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................. Leopold III: ................................................................................................. ................................................................................................. Leopold IV: .................................................................................................

.................................................................................................

Mc. Donald : ........................................................ TBBJ

: ........................................................c. Auskultasi

BJJ

: ........................................................Frekuensi/irama : ........................................................Intensitas

: ........................................................d. Perkusi

Reflek patella kanan : ........................................................ Reflek patella kiri : ........................................................e. Pemeriksaan panggul luar

Distansia spinarum : ........................................................ Distansia cristarum : ........................................................ Conjugata eksterna : ........................................................ Lingkaran panggul : ........................................................f. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

: Hb

: ........................................................ Protein Urine

: ........................................................ Glukosa Urine

: ........................................................

USG

: ........................................................

CTG

: ........................................................:

........................, ..................... 20

Petugas Kesehatan

Klien/Keluarga

........................................................

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