askeb anc puskesmas mata,kendari

DISUSUN OLEH :

WAHYU UTAMI

P11. 877

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY. “A” DIRUANG POLI KIA DAN KB PUSKESMAS ABELI

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU KENDARI

PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN I ( PKK 1 )

T.A 2012/2013

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY. “A” POLI KIA DAN KB PUSKESMAS ABELI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny. “A” / Tn. “T”

Umur : 24 tahun / 24 tahun

Suku : muna / muna

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : lapulu

Lama menikah : + 3 tahun

2. Data Biologis / Fisiologis

a) Alasan datang : ibu ingin memeriksakan kehamilannya.

b) Keluhan Utama : tidak ada keluhan

c) Riwayat obstetri

- Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

Haid terakhir nya tanggal 27 – 4 – 2012

Gerakan janin di rsakan sejak umur kehamilan 16 minggu

Imunisasi TT1 satu kali pada umur kehamilan 23 minggu

Tidak ada riwayat gameli dalam keluarga

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut dan perdarahan.

1. Riwayat haid

- Menarche : 15 tahun

No. Reg :

Tanggal masuk : 06 november 2012

Tanggal pengkajian : 06 november 2012

- Siklus haid : 28 – 30 hari

- Lamanya : 6 – 7 hari

- Banyaknya : 3x ganti pembalut

- Dosmenorhea : tidak ada

2. Riwayat Ginekologi

Tidak ada riwayat infertilitas, massa, penyakit dan operasi.

3. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah mengikuti program keluarga berencana

sebelum nya.

4. Riwayat Penyakit Lalu

Tidak ada riwayat penyakit asma, TBC, Hepatitis B, Hipertensi, dan DM.

5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Nutrisi

a. Kebiasaan

- Waktu makan teratur

- Frekuensi makan : 3 x sehari

- Frekuensi minum : 7 – 8 gelas sehari

- Nafsu makan : baik

- Makanan pantangan : tidak ada.

b. Perubahan selama hamil

- Pola makan tidak teratur

- Frekuensi makan : 3 – 4 x sehari dalam porsi kecil.

- Frekuensi minum : 7-8 gelas sehari

- Nafsu makan : kurang baik

- Makanan pantangan : tidak ada

2. Kebutuhan Eliminasi

a. Kebiasaan (BAK)

- Frekuensi : 3 – 4 kali sehari

- Warna : Kekuningan

- Bau : Khas Amoniak

- Masalah : Tidak ada

- Perubahan selama hamil : ibu agak sering BAK dari

biasanya dengan frekuensi 6 – 7 kali sehari.

b. Kebiasaan (BAB)

- Frekuensi : 1 – 3 kali sehari

- Warna : Kuning

- Konsistensi : Lunak

- Masalah : Tidak ada

- Perubahan selama hamil : tidak ada perubahan BAB

selama hamil.

3. Kebutuhan Istirahat (Tidur)

a. Kebiasaan

- Tidur siang : + 2 jam 30 menit (13.00 – 15.30 WITA)

- Tidur malam : + 7 jam 30 menit (21.00 – 04.30 WITA)

a. Perubahan selama hamil : pola tidur siang dan malam ibu tidak teratur

dan tidak menentu.

b. Kebutuhan Kebersihan Diri (Personal Hygiene)

a. Kebiasaan

- Mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari menggunakan sabun.

- Rambut dikeramas 3 kali seminggu.

- Gigi dan mulut dibersihkan setiap kali mandi, setelah makan dan sebelum

tidur.

- Genitalia dibersihkan setiap kali mandi dan setelah BAB/BAK.

- Kuku tangan dan kaki dibersihkan setiap kali kotor dan dipotong setiap

panjang.

- Pakaian diganti setiap kali kotor dan setelah mandi.

b. Perubahan selama hamil :

- Ibu sering mengganti pakaian dalam tiap kali basah.

e. Data Sosial / Psikologis

- Ibu sangat senang dengan kehamilan nya.

- Dukungan suami : Suami sangat memberikan

dukungan atas kehamilan.

- Dukungan keluarga : keluarga mendukung kehamilan ibu

dan hubungan dengan tetangga baik.

B. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran composmentis.

2. Tinggi badan : 157

3. Berat badan : 62 kg

4. Lila : 24 cm

5. Tanda-tanda vital

- TD : 120 / 70 mmHg

- N : 80 x / menit

- P : 24 x / menit

- S : 36,5 0 C.

6. Inspeksi dan palpasi

a) Kepala dan Rambut

- Rambut lurus, hitam dan kulit kepala bersih.

- Rambut tidak rontok dan tidak ada benjolan.

b) Wajah

- Tidak ada oedema dan cloasma

- Ekspresi tampak tenang

c) Mata

- Simetris kiri dan kanan

- Konjungtiva tidak pucat

- Sclera tidak ikterus

- Penglihatan (+)

d) Hidung


- Tidak polip dan epitaksis

- Tidak ada pengeluaran secra

e) Gigi dan mulut

- Mukosa bibir lembab dan tidak sariawan.

- Tidak ada caries pada gigi dan tidak ada yang tanggal

- Mulut bersih

f) Telinga

- Tidak ada secret


- Daun telinga terbentuk sempurna

- Pendengaran baik (+)

g) Leher

- Tidak ada pembesaran dan pembengkokan pada kelenjar tiroid dan vena

jugularis.

h) Payudara


- Kedua puting susu menonjol

- Tidak ada benjolan pada payudara

i) Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : normal, sesuai umur kehamilan

- Striae : livide dan linea nigra.

- Bekas luka operasi : tidak ada

- Tonus otot tegang

Palpasi

- Tidak ada nyeri perut hebat dan nyeri tekan.

- Leopold I : TFU 3 jari di bawah px

- Leopold II : punggung kanan

- Leopold III : presentase kepala

- Leopold IV : kepala belum masuk PAP/konvergen.

Auskultasi

- DJJ : 140 x/menit

- Irama : teratur dan jelas

- Kekuatan : kuat

j) Genitalia Luar

Tidak dilakukan pemeriksaan.

k) Anus


l) Ekstremitas atas dan bawah

1) Tangan


- Warna kuku : putih bersih

- Oedema : tidak ada

2) Kaki


- Tidak ada oedema dan varises

- Warna kuku : putih bersih

- Refleks patella : (+) / (+)

m) Panggul luar

Tidak di lakukan pemeriksaan

n) Pemeriksaan penunjang


LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G1P0A0, umur kehamilan 27 minggu 4 hari, intra uterin ,

janin tunggal,janin hidup,punggung kanan,presentase kepala,

bagian terendah janin belum masuk PAP(konvergen),

keadaan ibu dan janin baik.

1. G1P0A0

Dasar

DS : Ibu mengatakan kehamilan yang pertama

DO : Tonus otot perut nampak tegang.

Striae livide dan linea nigra.

Analisis dan interpretasi

- Tonus otot perut ibu teraba tegang menandakan bahwa belum pernah

mengalami peregangan sebelum nya.(Ari sulistiyawati,asuhan kebidanan)

2. Umur kehamilan 27 minggu 4 hari

Dasar

DS : - HPHT tanggal 27 – 4 – 2012

DO : - TK tanggal 06 – 11 – 2012

gestasi :

4 3 hari 3 hari

5 31 hari 4 minggu 3 hari






11 6 hari

24minggu 25 hari

27minggu 4 hari


- Dari HPHT tanggal 27 – 4 – 2012 sampai tanggal kujungan 6 -11-2012

maka terhitung bahwa masa gestasinya 27 minggu 2 hari.

- Pada pemeriksaan leopold 1 untuk menentukan TFU dengan demikian

tuanya kehamilan dapat di ketahui.

(Ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan)

3. Intra Uterin

Dasar

DS : - Ibu mengatakan tidak pernah nyeri hebat pada perut dan tidak pernah

mengalami keguguran.

DO : - Tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen


- Pada kehamilan ekstrauterin akan ada nyeri hebat sejak trimester I dan II

- Yang bisa di jadikan dasar dugaan hamil intrauterin yaitu pada

penyampaian ibu bahwa ibu tidak pernah merasakan nyeri pada

pemeriksaan abdomen.

4. Janin tunggal

Dasar

DS : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya pada perut sebelah kiri.

DO : - Pada pemeriksaan lopold I pada fundus teraba bokong

- Pada pemeriksaan loepold III pada bagian terendah teraba kepala.

- DJJ terdengar pada kuadran kiri bawah perut ibu.


- Pada kehamilan tunggal pembesaran uterus sesuai umur kehamilan

- Pada pemeriksaan leopold hanya teraba dua bagian besar janin yaitu

pada bagian fundus teraba bokong dan pada bagian terendah janin teraba

kepala ini menandakan janin tunggal (Prof. Dr. Rustam Mochtar, 1998).

5. Janin Hidup

Dasar

DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 16

minggu

DO : - DJJ (+),frekuensi 130x/menit

- Pembesaran rahim sesuai umur kehamilan

- Pada palpasi teraba jelas bagian-bagian janin


- Pada janin hidup dapat di ketahui melalui pemeriksaan DJJ(+),

pembesaran uterus sesuai umur kehamilan,pada palpasi teraba bagian-

bagian janin dan ibu merasakan adanya gerakan janin.

(Ari sulistiyawati , asuhan kebidanan pada masa kehamilan)

6. Punggung kanan

Dasar

DS : - Ibu merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kiri.

DO : - Leopold II punggung kanan.

Analisis dan interpretasi :

- Jika teraba benda yang rata,tidak teraba bagian kecil,terasa ada tahanan

maka itu adalah punggung janin.

(ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan)

7. Presentase Kepala

Dasar

DS : -

DO : - Pada palpasi leopold III presentase kepala

- Leopold I pada fundus teraba bokong.


- Jika teraba bagian bulat,melenting dan keras pada pemeriksaan leopold

III merupakan indikasi kepala.

(ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan)

8. Kepala belum masuk PAP/konvergen

Dasar

DS : -

DO : - Pada palpasi leopold IV kedua tangan masih saling bertemu


- Pada palpasi abdomen leopold IV kedua tangan pemeriksa masil saling

bertemu atau bersentuhan (konvergen) hal ini menunjukkan kepala janin

belum masuk PAP (Hanifa, 2007 Hal :158).

9. Keadaan Ibu Baik

Dasar

DS : -

DO :- Kesadaran composmentis

- TTV dalam batas normal

TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,50C

P : 24 x/menit


- Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, kesadaran compos mentis,

TTV dalam batas normal, tidak ada Oedema pada wajah dan ekstremitas

menunjukkan keadaan umum ibu baik (KDPK. 2007 Kebidanan :164)

10. Keadaan Janin

Dasar

DS : - Ibu mengatakan janin sering bergerak

DO : - DJJ (+) jelas, teratur dengan frekuensi 140 x/menit.


- Pergerakan janin sering dan DJJ (+) jelas dan teratur dalam batas normal

(120 – 160 x/menit) menunjukkan bahwa keadaan janin baik (Manuaba :

1998, Hal : 152)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Proses kehamilan dapat berlangsug normal

3. Tidak terjadi komplikasi dalam kehamilan

Kriteria keberhasilan :

1. TTV dalam batas normal

TD normal : 110/70 mmHg – 130/90 mmHg

N normal : 80 x/menit – 90 x/menit

P normal : 18 x/menit – 24 x/menit

S normal : 36,50C – 37,50C

- DJJ (+) jelas, irama teratur, frekuensi 120 – 160 x/menit.

2. Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan

3. Ibu dapat beraktifitas seperti biasa dan tanpa ada komplikasi serta keluhan yang

menngganggu.

RENCANA TINDAKAN

1. Beri penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

Rasional :

Dengan mengetahui perkembangan kehamilannya ibu dapat merasa lebih tenang.

2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional :

Untuk mengurangi beban kerja jantung yang meningkat selama kehamilan.

3. Beri (HE) Health Education ibu tentang :

a) Personal Hygiene

Rasional :

Mencegah masuknya mikroorganisme yang dapat merugikan tubuh dan

membahayakan kehamilan.

b) Gizi seimbang

Rasional :

Gizi seimbang saat hamil sangatlah penting terutama untuk tumbuh kembang

janin dan proses laktasi.

c) Tanda – tanda bahaya kehamilan

Rasional :

Untuk mendeteksi sedini mungkin tanda bahaya kehamilan.

4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada kehamilan

Rasional :

agar ibu mengetahui tentang tanda tanda bahaya dalam kehamilan

Dan apabila ibu mengalami nya,ibu dapat segera ke pelayanan

kesehatan untuk memeriksakan kehamilan nya.

5. Lakukan dokumentasi

Rasional :

Sebagai alat bukti yang tepat dan tidak dapat diganggu gugat.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 6 – 11 – 2012 Jam 10.00 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

2. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang

berat.

3. Memberi (HE) Health Education pada ibu tentang :

a) Personal Hygiene yaitu dengan cara :

- Menganjurkan kepada ibu untuk membersihkan alat genitalia dengan air

bersih.

- Tidak menggunakan pakaian dalam atau CD yang lembab.

- Sering mengganti pakaian dalam tiap kali basah, kotor, sesudah

BAK/BAB.

b) Gizi seimbang yaitu selama hamil ibu dianjurkan untuk memenuhi tambahan

kalori 300 kal/hari dengan :

- Mengkonsumsi makanan sumber kalori seperti karbohidrat (nasi, sagu

dan lain-lain), sumber protein (ikan dan telur), vitamin (sayur dan buah) air

putih dan susu.

c) Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan yaitu :

- Perdarahan

- Sakit kepala yang hebat

- Penglihatan kabur

- Hipertensi

- Oedema

- Nyeri epigastrium

- Penurunan gerak janin

- Keluar air-air pada jalan lahir

- Mual muntah yang berlebihan

- Pucat, letih dan lesu.

4. Meganjurkan pada ibu untuk tidur / berbaring dengan posisi miring ke kiri.

5. Melakukan dokumentasi.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 6 – 11 – 2012 Jam 10.00 WITA

1. Keadaan umum ibu dan janin baik,

TTV dalam batas normal yaitu :

TD : 120/70 mmHg,

N : 80 x/menit,

P : 24 x/menit,

S : 36,50C

2. Ibu tidak merasa cemas lagi dengan keadaan nya

3. Ibu mengerti dan bersedia melakukan semua yang di anjurkan

4. Lakukan pendokumentasian.

askeb anc puskesmas mata,kendari

Documents