askeb anc 2011

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “S”

DENGAN GESTASI 26 MINGGU 5 HARI

DI RSUD DAYA MAKASSAR

TANGGAL 10 MARET 2011

No. Register : 68764

Tgl. MRS : 10 Maret 2011, jam 08.00 wita

Tgl. Pengkajian : 10 Maret 2011, jam 08.30 wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “S” / Tn “A”

Umur : 23 Thn / 27 Thn

Nikah : 1 kali / ±18 Thn

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : BTN Bulurokkeng

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah

keguguran (GIP0A0)

2. HPHT tanggal 4 September 2010, TP 11 Juni 2011

3. Ibu mengatakan umur kehamilannya + 6 bulan.

4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan kuat sejak bulan

Februari sampai sekarang terutama di kuadran kiri.

5. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri hebat selama

hamil.

6. Ibu mengatakan tidak pernah mendapatkan suntikan TT selama

hamil.

C. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes

mellitus.

2. Ibu tidak pernah dioperasi.

3. Ibu tidak pernah menderita PMS.

4. Ibu tidak memiliki ketergantungan obat dan alkohol.

D. Riwayat Reproduksi

Riwayat Haid

1. Menarche : 15 tahun.

2. Siklus haid : 28 – 30 hari.

3. Lamanya Haid : 7 hari.

Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita PMS atau kelainan

lainnya seperti HIV/ AIDS

Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

E. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual.

1. Menikah 1 kali dengan suami sekarang, sudah + 1 tahun.

2. Ibu dan suaminya bahagia atas kehamilan pertamanya.

3. Keluarga Ibu bahagia atas kehamilan ibu.

4. Pengambilan keputusan selalu bersama – sama.

5. Ibu dan suami sudah mempersiapkan bayi untuk persiapan

persalinan.

6. Ibu dan suami ingin persalinannya ditolong oleh bidan atau dokter.

7. Ibu selalu berdoa atas kelahiran bayinya.

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Kebutuhan Nutrisi Sebelum Hamil

Pola makan : 2 – 3 kali sehari dengan porsi +1 piring.

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk – pauk, buah – buahan.

Pola minum : 5 – 6 gelas/ hari.

Kebutuhan Nutrisi Sekarang

Pola Makan : 1 – 2 kali sehari dengan porsi +1 piring.

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk – pauk, buah – buahan.

Pola minum : 6 – 7 gelas/ hari.

Kebutuhan Istirahat Sebelum Hamil

Tidur siang : + 1 – 2 jam.

Tidur malam : + 6 – 7 jam.

Kebutuhan Istirahat Sekarang

Tidur siang : + 2 – 3 jam.

Tidur malam : + 7 – 8 jam.

Pola Eliminasi Sebelum Hamil

BAB : 1 – 2 x sehari.

BAK : 5 – 6 x sehari.

Pola Eliminasi Sekarang

BAB : 1 x sehari.

BAK : 6 – 7 x sehari.

Personal Hygiene Sebelum Hamil

Mandi 2 x sehari.

Mencuci rambut 3 x seminggu.

Menggosok gigi 3 x sehari.

Pakaian dalam selalu diganti setiap selesai mandi atau

lembab.

Memotong kuku 2 x seminggu.

Personal Hygiene Sekarang

Mandi 2 x sehari.

Mencuci rambut 2 x seminggu.

Menggosok gigi 2 x sehari.

Pakaian dalam selalu diganti setiap selesai mandi atau

lembab.

Memotong kuku 1 x seminggu.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Kesadaran composmentis.

3. BB sebelum hamil : 45 kg.

4. BB sekarang : 49 kg.

5. TB : 150 cm.

6. Lila : 24 cm.

7. TTV : TD : 110 / 80 mmHg S : 36,50C

N : 74 x/i P : 20 x/i

8. Inspeksi dan palpasi

a. Kepala : kulit kepala bersih dan rambut tidak

rontok.

b. Wajah : Tidak ada oedema dan cloasma.

c. Mata : Konjungtiva merah mudah, sklera tidak

ikterus.

d. Telinga : tidak ada serumen.

e. Hidung : tidak ada secret dan tidak ada polip.

f. Mulut dan gigi : Keadaan mulut bersih, tidak terdapat

caries, tidak ada gigi yang tanggal.

g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis,

tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.

h. Payudara : Simetris kiri dan kanan hiperpigmentasi

pada areola mammae, puting susu terbentuk, tidak ada massa,

tidak ada nyeri tekan, belum ada colostrum bila puting susu

dipencet.

i. Abdomen :

1) Inspeksi : tampak linea nigra, striae livide, dan tidak ada

bekas luka operasi, serta tonus otot perut tegang.

2) Palpasi :

- Leopold I : TFU 25 cm, umur kehamilan 26 – 28

minggu, teraba bokong di fundus.

- Leopold II : PUKA

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BAP

3) Auskultasi : DJJ terdengar dengan jelas, kuat dan teratur

dengan frekuensi 135 x/i di kuadran kanan bawah.

j. Ekstremitas bawah:

1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan

2) Palpasi : tidak ada oedema

3) Perkusi : Refleks patella kiri (+), kanan (+).

Periksa Laboratorium :

Hb : 10 gr %

Albumin : (-)

Reduksi : (-)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 26 minggu 5 hari, situs memanjang,

punggung kanan, presentase belakang kepala, BAP, intrauterin,

tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

1. GI P0 A0

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah

keguguran.

DO : tonus otot tegang dan tampak linea nigra.

Analisa dan Interpretasi Data

Pada kehamilan pertama tonus otot perut yang tegang karena

adanya pembesaran uterus disebabkan janin semakin

berkembang dan tampak linea nigra yang berwarna coklat

menandakan primigravida ( Sastrowinata, Sulaiman 2000 Hal.

143)

2. Gestasi 26 minggu 5 hari

DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 4 September 2010,

DO : Tanggal pengkajian 10 Maret 2011, TFU = 32 cm


Menurut rumus Neagle, dari HPHT tanggal 4 September 2010,

hingga pengkajian tanggal 10 Maret 2011, maka gestasi 26

minggu 5 hari, TFU = 25 cm, sesuai dengan umur kehamilan 26 –

28 minggu.

3. Situs memanjang

DS : -

DO : Leopold I : teraba bokong

Leopold III : teraba kepala


Pada saat palpasi Leopold I teraba bokong dan palpasi Leopold III

teraba kepala sehingga posisi janin sejajar dengan sumbu panjang

yang disebut letak memanjang. (Myles, 2009. Hal.263)

4. PUKA (Punggung Kanan)

DS : -

DO : Pada palpasi Leopold II : punggung kanan


Pada palapsi Leopold II teraba keras, lebar seperti papan di

bagian kanan perut ibu yang menandakan punggung. Hal ini

menandakan jani punggung kanan (Sastrowinata, Sulaiman, 2000,

Hal. 165).

5. Presentase Kepala

DS : -

DO : Pada palpasi Leopold III teraba kepala.


Pada palpasi Leopold III teraba keras, bulat, dan melenting

menandakan bagian terendah janin adalah kepala, sehingga

dikatakan presentasi kepala (Gardosi dan Francis).

6. BAP (V)

DS : -

DO : Pada palpasi Leopold IV Convergen (BAP).


Pada palpasi Leopold IV kedua ujung jari tangan pemeriksa saling

bertemu dan bagian terendah janin masih bisa digerakkan, ini

menandakan bagian terendah janin masih bergerak atas panggul/ BAP

(Sastroaminoto, Sulaiman, Hal. 166).

7. Intra uterine

DS : ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut yang hebat selama

hamil.

DO : pada saat palpasi teraba bagian janin dengan jelas dan tidak

ada nyeri tekan.

Analisa dan Interpretasi data

Pada saat palpasi teraba bagian janin dengan jelas dan tidak ada

nyeri tekan, ibu tidak pernah mengeluh nyeri perut yang hebat

selama hamil. Ini menandakan kehamilan intra uterine (Prawiharjo,

208, hal 215).

8. Tunggal

DS : -

DO : a. pada saat palpasi teraba dua bagian besar janin.

b. DJJ terdengar di satu titik di kuadran kanan dengan frekuensi

135 x/i\.


Pada saat palpasi teraba 2 bagian besar janin, yaitu kepala pada

symphisis, dan bokong pada bagian fundus, serta DJJ terdengar

pada satu sisi saja, menandakan janin tunggal. (Prawihardjo, 2008

Hal. 129).

9. Janin hidup dalam keadaan baik

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat.

DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 135 x/i.

Analisa Dan Intrpretasi Data

Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ

terdengar jelas kuat dan teratur, dengan frekuensi 134 x/i,

menandakan janin hidup dan dalam keadaan baik (Lowdermik et

1999).

10. Keadaan ibu baik

DS : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

DO : TTV dalam batas normal,

- TTV : TD : 110 / 80 mmHg N : 80 x/i

S : 36,5ºC P : 20 x/i

- Hb dalam batas normal 10 gr %


Tidak ada riwayat penyakit serius yang dapat mengganggu proses

persalinan; TTV dan Hb dalam batas normal (Sistole 100-130 /

diastole 70-90 mmHg, N : 60-100x/i, S : 36,5-37,5oc, P :16 - 24x/i,

Hb :11,5-12,5 gr%) menandakan keadaan ibu baik.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukannya tindakan segera.

LANGKAH V INTERVENSI

Tanggal 10 Maret 2011, jam 08.30 wita.

A. Tujuan

Proses kehamilan berlangsung normal

Menyiapkan secara fisik, psikis, dan sosial bersama keluarga.

B. Kriteria

Ibu partis pada usia kehamilan 37 – 42 minggu.

TTV dalam batas normal

a. TD : siastole 100 – 180 mmHg

Diastole 60 – 90 mmHg

b. Nadi : 60 – 80 x/i

c. Suhu = 36,5 – 37,5oC.

d. Pernapasan = 18 / 2004

DJJ dalam batas normal120 – 160

Gerakan janin dalam batas normal.

C. Rencana tindakan

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

sehingga ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya.

2. Berikan penyuluhan tentang :

a. Gizi pada Ibu hamil

Rasional : untuk membantu kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

b. Personal Hygiene

Rasional : dengan memperhatikan kebersihan, khususnya

genitalia dan kebersihan tubuh, maka ibu akan selalu merasa

nyaman.

c. Istirahat dan aktivitas

Rasional : dengan memberitahu ibu tentang pola istirahat yang

cukup serta mengurangi aktivitas yang terlalu padat maka dapat

mengurangi beban kerja jantung yang meningkat selama hamil.

d. Perawatan payudara dan persiapan ASI

Rasional : Dengan melakukan perawatan payudara selama hamil

dapat membantu memperlancar produksi ASI sehingga tidak

kesulitam dalam pemberian ASI.

3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan.

Rasional : anjurkan kepada ibu untuk segaera ke puskesmas /

rumha sakit terdekat apabila terjadi salah satu tanda – tanda

bahaya kehamilan.

4. Rencana pemberian obat

Rasional : dengan pemberian obat maka akan menambah nafsu

makan ibu, penambah darah ibu selama hamil.

5. Rencana pemberian imunisasi TT

Rasional : hal ini membantu ibu untuk mencegah secara dini

timbulnya penyakit tetanus neonatorum,

6. Mendiskusikan jadwal kunjungan ulang.

Rasional : agar ibu mengetahui kunjungan ulang dan bersedia

untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 10 Maret 2011, jam 08.45 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan

janin dalam keadaan baik.

2. Memberikan penyuluhan tentang :

a. Gizi pada ibu hamil

Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan ibu

hamil, seperti nasi, roti, gandum, telur, ikan, sayuran hijau, buah –

buahan dan susu agar membantu dalam pertumbuhan janinnya.

b. Personal Hygiene

Dengan memperhatikan kebersihan, khususnya genitalia dan

kebersihan tubuh maka ibu akan selalu merasa nyaman seperti

mandi 2 x sehari, keramas 3 x seminggu, pakaian dalam diganti

setiap selesai mandi atau lembab, menggosok gigi setelah makan

dan sebelum tidur, serta memotong kuku 2 x seminggu.

c. Istirahat dan aktivitas

Tidur siang 1 – 2 jam setiap hari

Tidur malam 7 – 8 jam tiap hari

Tidak melakukan aktivitas yang sangat beratm misalnya

mengangkat sesuatu yang berat.

d. Perawatan Payudara dan Persiapan ASI

Dengan melakukan perawatan payudara saat hamil dapat

membantu memperlancar produksi ASI sehingga tidak kesulitan

dalam pemberian ASI.


1) Nyeri kepala yang hebat

2) Penglihatan kabur

3) hipermesis Gravidarum

4) oedema pada wajah

5) nyeri perut hebat

6) gerakan janin berkurang

7) demam tinggi

8) kejang

9) perdarahan pervaginam

4. Memberikan obat

a. B com 3 x 1 (pagi, siang, malam)

Sesudah makan

Fungsinya : penambah darah, peningkatan metabolisme tubuh,

penambah nafsu makan.

b. Fe 1 x 1 ( pada malam hari )

Sebelum tidur

Fungsinya : penambah jumlah sel darah merah dalam tubuh.

c. Vitamin C 3 x 1 ( penambah nafsu makan)

Fungsinya : menetralkan obat.

5. Memberikan imunisasi TT 1 dengan dosis 0,5 cc, secara intra

muskular di bagian lengan kiri.

6. Membutuhkan kunjungan ulang 4 minggu kemudian yaitu tanggal 10

April 2011.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 10 Maret 2011, Jam 09.03 wita

1. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu juga sangat

bahagia.

2. a. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang pentingnya gizi selama

masa kehamilan sampai kelahiran dan ibu bersedia mengkonsumsi

makanan sesuai anjuran.

b. Ibu mengerti tentang personal Hygiene dan akan menerapjannya di

rumah.

c. Ibu bersedia untuk melakukan istirahat yang cukup dan

mengurangi aktivitas di rumah.

d. Ibu mengerti tentang perawatan payudara dan bersedia untuk

melakukannya tiap hari.

3. Ibu bersedia untuk datang ke puskesmas/ rumah sakit terdekat jika

ada salah satu tanda bahaya yang telah dijelaskan.

4. Ibu bersedia untuk mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan

sesuai dosis.

5. Ibu bersedia diimunisasi TT1 dan sudah dilakukan

6. Ibu bersedia untuk berkunjung ulang 4 minggu kemudian, yaitu tanggal

10 April 2011.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S”

( S O A P )

No. Register : 68764

Tgl. MRS : 10 Maret 2011, jam 08.00 wita

Tgl. Pengkajian : 10 Maret 2011, jam 08.30 wita

Nama Pengkaji : Putri Mentari Samrin

Data subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

(GIP0A0)

2. HPHT tanggal 4 September 2010

3. Ibu mengatakan umur kehamilannya + 6 bulan.

4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan kuat sejak bulan Februari

sampai sekarang terutama di kuadran kiri.

5. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

kehamilan.

6. Ibu mengatakan tidak pernah mendapat suntikan TT selama hamil.

Data objektif (O)

1. HTP 11 Juni 2011.

2. Keadaan umum ibu baik.

3. Kesadaran composmentis.

4. Berat badan selama hamil = 45 kg.

5. Berat badan sekarang = 49 kg.

6. Tinggi badan = 150 cm.

7. Lila = 24 cm.

8. TTV;

TD : 110 / 80 mmHg

N : 74 x/i

S : 36,50C

P : 20 x/i

9. Kepala : kulit kepala bersih dan rambut tidak rontok.

10.Wajah : Tidak ada oedema dan cloasma.

11.Mata : Konjungtiva merah mudah, sklera tidak ikterus.

12.Telinga : tidak ada serumen.

13.Hidung : tidak ada secret dan tidak ada polip.

14.Mulut dan gigi : Keadaan mulut bersih, tidak terdapat caries,

tidak ada gigi yang tanggal.

15.Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

16.Payudara : Simetris kiri dan kanan hiperpigmentasi pada

areola mammae, putting susu terbentuk, tidak ada massa, tidak ada

nyeri tekan, belum ada colostrum bila puting susu dipencet.

17.Abdomen :

a. Inspeksi : tampak linea nigra, striae livide, dan tidak ada bekas

luka operasi, serta tonus otot perut tegang.

b. Palpasi :

Leopold I : TFU 25 cm, umur kehamilan 26 – 28 minggu,

teraba bokong di fundus.

Leopold II : PUKA

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP

c. Auskultasi : DJJ terdengar dengan jelas, kuat dan teratur dengan

frekuensi 135 x/i di kuadran kanan bawah.

18.Ekstremitas bawah:

a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan

b. Palpasi : tidak ada oedema

c. Perkusi : Refleks patella kiri (+), kanan (+).

19.Periksa Laboratorium :

Hb : 10 gr %

Albumin : (-)

Reduksi : (-)

Assesment (A)

GI P0 A0, Gestasi 26 minggu 5 hari, situs memanjang, punggung kanan,

presentase belakang kepala, BAP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu

dan janin baik.

Planning (P)

Tanggal 10 Maret 2011, jam 08.30 wita.

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan

janin dalam keadaan baik.

; Ibu bahagia dan senang dengan hasil pemeriksaan.

2. Memberikan penyuluhan tentang :

a. Gizi pada ibu hamil

ibu dianjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan ibu

hamil, seperti nasi, roti, gandum, telur, ikan, sayuran hijau, buah –

buahan dan susu.

; Ibu mengerti dengan penjelasan tentang pentingnya gizi

selama masa hamil hingga kelahiran dan bersedia mengkonsumsi

sesuai anjuran.

b. Istirahat

Memberitahu ibu bahwa istirahat sangat penting karena dengan

istirahat dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat

selama hamil, waktu istirahat yang baik yaitu siang hari 1 – 2 jam,

malam hari 7 – 8 jam.

; ibu bersedia untuk melakukan istirahat dan mengurangi

aktivitasnya di rumah.

c. Personal Hygiene

Memberitahu ibu bahwa kebersihan tubuh khususnya alat genitalia

Ibu sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi.

; ibu mengerti tentang personal hygiene dan bersedia

melakukannya di rumah.

d. Perawatan Payudara dan Persiapan ASI

Menjelaskan pada ibu bahwa perawatan payudara itu sangat

penting, karena dapat membantu memperlancar produksi ASI.


a. Nyeri kepala yang hebat

b. Penglihatan kabur

c. hipermesis Gravidarum

d. oedema pada wajah

e. nyeri perut hebat

f. gerakan janin berkurang

g. demam tinggi

h. kejang

i. perdarahan pervaginam

; Ibu mengerti dan bersedia untuk ke rumah sakit/ puskesmas

apabila terjadi salah satu tanda tanda bahaya kehamilan

tersebut.

4. Memberikan obat

a. B com 3 x 1 (pagi, siang, malam), sesudah makan

b. Fe 1 x 1 (malam hari), sebelum tidur

c. Vitamin C 3 x 1 (pagi, siang, malam)

; ibu bersedia untuk mengkonsumsi obat yang diberikan oleh

bidan sesuai dosis.

5. Memberikan imunisasi TT 1 dengan dosis 0,5 cc, secara intra

muskular di bagian lengan kiri.

; ibu bersedia untuk diimunisasi TT1 dan sudah dilakukan.

6. Memberitahukan kunjungan ulang 4 minggu kemudian yaitu tanggal

10 April 2011.

; ibu bersedia untuk berkunjung ulang 4 minggu kemudian, yaitu

tanggal 10 April 2011.

askeb anc 2011

Documents