ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL HARI II PADA

BAYI NY “M” DENGAN BAYI CUKUP BULAN (BCB, SMK)

DI RSU DAERAH DAYA MAKASSAR

TANGGAL 15 MARET 2011

No. Register : 77126

Tanggal MRS : 14 Maret 2011, jam 11.35 wita

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2011, jam 19.00 wita

Nama Pengkaji : Putri Mentari Samrin

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “M”

Tangga lahir/ jam : 14 Maret 2011, jam 13.45 wita

Anak ke : 1 (satu)

Umur : 1 hari

Jenis kelamin : perempuan (♀)

2. Identitas Ibu dan Ayah

Nama : Ny “M” / Tn ”W”

Umur : 22 thn / 27 thn

Nikah : 1 kali / 1 kali

Lamanya : + 1 tahun / + 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Karyawan

Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan

B. Data Biologis/ Psikologis

a. G1P1A0

HPHT : 10 – 06 – 2010

HTP : 17 – 03 – 2011

b. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di RSUD Daya

Makassar.

Trimester I : 1 kali pada tanggal 03 September 2010

Trimester II : 1 kali pada tanggal 01 November 2010

Trimester III : 2 kali pada tanggal 05 Februari 2011 dan 02

Maret 2011.

c. Ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilannya sebanyak

2 kali di RSUD Daya Makassar.

- TT 1 : Tanggal 03 September 2010

- TT 2 : Tanggal 01 November 2010

d. Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, rokok, selama

masa kehamilannya.

e. Ibu tidak menderita penyakit DM, jantung, paru – paru dan

hipertensi selama kehamilannya.

f. Riwayat Persalinan

a) Umur kehamilan : 39 minggu 4 hari

b) Tempat persalinan : RSUD Daya Makassar

c) Penolong Persalinan : Bidan

d) Perlangsungan persalinan : PBK, Spontan.

- Kala I

Ibu masuk Rumah Sakit Umum Daerah Daya Makassar

tanggal 14 Maret 2011, jam 11.35 wita.

- Kala II

Dengan his yang adekuat dan kekuatan ibu saat

meneran sehingga jam 13.35 wita, tanggal 14 Maret

2011. Lahirlah seorang bayi perempuan (♀).

- Kala III

Plasenta lahir lengkap tanggal 14.10 wita.

- Kala IV

Keadaan umum ibu baik sejak 2 jam postpartum.

g. Riwayat Kelahiran

a) Bayi lahir tanggal 14 Maret 2011, jam 13.45 wita, presentase

belakang kepala, spontan, aterm (sesuai masa kehamilan),

dengan jenis kelamin perempuan (♀), BBL = 3100 gram, dan

PBL = 49 cm.

b) APGAR Score = 1 menit / 5 menit.

Penilaian 0 1 2Meni

t 1Meni

t 5

Appereance (warna kulit) biru / pucat

tubuh kemerahan, ekstremitas biru.

seluruh tubuh kemerahan

1 2

Pulse (frekuensi jantung) tidak ada < 100 > 100 2 2

Grimance (reaksi rangsangan)

tidak bereaksi

sedikit gerakan

reaksi melawan

2 2

Activity (tonus otot) tidak ada

ekstremitas dalam keadaan flexi

sedikit gerakan

2 2

respiratory (pernapasan) tidak ada lambatmenangis kuat

1 2

JUMLAH       8 10

Penilaian bayi baru lahir :

- Menit 1 setelah bayi lahir : 8

- Menit 5 setelah bayi lahir : 10

h. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi

a) Nutrisi/ cairan

Refleks isap baik

Pemberian ASI tidak terjadwal

Bayi kuat menghisap

b) Eliminasi

BAB : (+)

- Frekuensi : tidak tetap

- Warna : hijau kehitaman (mekonium)

BAK : (+)

- Frekuensi : 6 – 7 kali sehari.

- Warna : kuning jernih.

c) Pemenuhan Kebutuhan Istirahat/ tidur

Lamanya tidur belum dapat diidentifikasi

Bayi terbangun tiap kali lipat/ haus atau pakaian basah.

C. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spriritual Orang Tua

a. Biaya perawatan ditanggung orang tua bayi.

b. Ibu bersedia memberi ASI Eksklusif kepada bayinya.

c. Ibu sudah dapat berinteraksi beradaptasi dengan keadaan

bayinya.

d. Emosional orang tua terkendali dan stabil.

e. Orang tua dan keluarga selalu mendoakan kesehatan dan

keselamatan bayinya kepada Tuhan YME.

f. Orang Tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran

bayinya.

g. Orang paling dekat pada bayi adalah ibu.

h. Ibu tidak terbebani dengan kehadiran bayinya.

D. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum bayi baik.

b. Tanda – Tanda Vital :

- suhu : 36,50C (Normal : 36,5 – 37,50C)

- pernapasan : 40 x / menit (Normal : 40 – 60 x /

menit)

- denyut jantung : 130 x / menit (Normal : 120 – 160 x /

menit)

c. Respon terhadap rangsangan baik.

d. Pemeriksaan Umum :

BBL : 3100 gram ( normal : 2500 – 4000

gram )

PBL : 49 cm ( 45 – 53 cm )

LK : 34 cm ( normal : 32 – 35 cm )

LD : 36 cm ( normal : 30 – 38 cm )

LILA : 9 cm ( normal : 6 – 10 cm )

LP : 32 cm ( normal : 30 – 35 cm )

e. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Rambut tebal dan hitam, Tidak ada

caput suksadeneum, tidak ada

sefalhematoma.

b. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva

merah muda, sklera tidak ikterus.

c. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak memiliki

secret.

d. Telinga : Simetris kiri dan kanan, daun telinga

lunak, tidak ada serumen.

e. Mulut dan bibir : Refleks menghisap dan menelan,

keadaan bibir merah muda dan basah.

f. Leher : Tidak ada nyeri tekan, tonus otot leher

baik, tidak ada pembengkakan

.kelenjar.

g. Dada : Simetris kiri dan kanan, gerakan dada

sesuai irama pernapasan, tidak ada

benjolan.

h. Abdomen : Perut tampak bulat, penonjolan tali

pusat tampak basah, perut tidak buncit,

genitalia dan anus, labia mayora telah

menutupi labia minora, terdapat lubang

anus.

i. Ekstremitas : Tangan dan lengan simetris kiri dan

kanan dan pergerakannya baik, jumlah

jari – jari tangan lengkap, refleks

moro: positif, kaki dan tungkai simetris

kiri dan kanan, pergerakannya baik,

jumlah jari – jari kaki lengkap, refleks

babynsky : positif.

j. Kulit : Warna kulit tampak kemerahan,

terdapat sedikit verniks caseosa.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi baru lahir normal hari kedua, bayi cukup bulan,

sesuai masa kehamilan.

1. Bayi baru lahir normal hari kedua

DS :

a. HPHT tanggal 10 – 06 – 2010

b. Bayi lahir tanggal 14 Maret 2011, jam 13.45 wita.

DO :

a. HTP tanggal 17 – 03 – 2010

b. Bayi lahir tanggal 14 Maret 2011, jam 13. 45 wita

BBL : 3100 gr, PBL : 49 cm, LK : 34 cm, LD : 36 cm,

LL : 32 cm, A/S = 8/10.

c. Kulit tampak berwarna kemerahan

d. Genitalia : tampak labia mayora telah menutupi labia

minora.

e. Terdapat lubang anus.

f. Refleks isap dan menelan kuat.

g. Jenis persalinan : presentase belakang kepala.

h. Terdapat verniks kaseosa.

Analisa dan interpretasi data :

a. Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan

umur kemilan 37 – 42 minggu.

b. Pada bayi cukup bulan organ – organ tubuh bayi sudah

sempurna. Pada laki – laki testis sudah berada dalam

scrotum sedangkan pada perempuan, labia mayora

telah menutupi labia minora, selain itu bayi cukup bulan

memiliki ciri – ciri kulit, verniks caseosa banyak dan

rambut kepala tumbuh baik.

2. Bayi cukup bulan (sesuai masa kehamilan)

DS :

a. Ibu mengatakan bayinya lahir cukup bulan.

b. HPHT tanggal 10 – 06 – 2011.

c. Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 14 Maret 2011,

jam 13.45.

DO :

a. BBL : 3100 gram

b. PBL : 49 cm

c. UK : 39 minggu 4 hari

d. Tanda – Tanda Vital :

Denyut jantung : 130 x/ menit

Pernapasan : 40 x / menit

Suhu : 36,50C

Kala II persalinan : presentase belakang kepala

Analisa dan Interpretasi data :

a. Berdasarkan HPHT tanggal 10 – 06 – 2010 dan tanggal

persalinan 14 Maret 2011, maka gestasinya adalah 39

minggu 4 hari.

b. Bayi lahir normal dengan cukup bulan sesuai berat

badan lahir 2500 – 4000 hari.

3. Keadaan Ibu baik

DS : Ibu mengatakan bayinya kuat menghisap

DO :

a. refleks mengisap bayi baik

b. Suhu badan 36,50C

c. Warna Kulit kemerahan

d. BBL : 3100 gram

e. Tali pusat masih basah dan terbungkus kain kassa steril

dan tidak ada tanda – tanda infeksi.

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Potensial terjadinya infeksi tali pusat.

DS : Bayi lahir tanggal 14 Maret 2011, Jam 13.45 witA

DO :

a. Tali pusat belum pupus dan masih tampak

basah.

b. Tali pusat terbungkus kassa steril

Analisa dan interpretasi data :

Adanya jaringan dan pembuluh darah pada tali pusat dan

dalam keadaan masih basah merupakan media yang baik

untuk berkembangbiaknya mikroorganisme sehingga dapat

terjadi infeksi tali pusat.

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang/ kolaborasi.

LANGKAH V INTERVENSI

Tujuan :

1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari

intra uteri ke ekstra uteri.

2. Kebutuhan ASI dapat terpenuhi.

3. Tidak terjadi infeksi tali pusat.

4. Keadaan bayi tetap baik.

Kriteria :

1. Tanda – tanda vital dalam batas normal :

- S : 36,5oC – 37,5oC

- N : 120 – 160 x / i

- P : 40 – 60 x / i

2. Rawat gabung, colostrum positif, refleks menghisap bayi baik

dan bayi tidak rewel.

3. Tidak ada tanda tanda infeksi tali pusat tidak berwarna,

merah, bengkak, bernanah, dan berbau.

- Tali pusat cepat kering dan pupus.

- Bayi kuat mengisap/ menyusu dan menelan

Rencana tindakan

Tanggal 15 Maret 2011, jam 19.00 wita

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau

kegiatan.

Rasional :

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

merupakan pencegahan terjadinya infeksi.

2. Observasi tanda – tanda vital bayi setiap hari. (follow up)

Rasional :

Mengobservasi tanda – tanda vital untuk mengetahui

keadaan bayi baik.

3. Ajarkan dan bimbing ibu melakukan teknik menyusui yang

baik dan benar.

Rasional :

Teknik menyusui yang baik dan benar memberikan

kenyamanan pada bayi saat menyusu dan puting susu ibu

tidak lecet.

4. Anjurkan ibu untuk menyusui secara on demand.

Rasional :

Dengan menyusui bayi secara on demand, kebutuhan nutrisi

bayi terpenuhi.

5. Anjurkan pada ibu untuk memberi ASI ekslusif pada bayinya.

Rasional :

Bayi memperoleh nutrisi dan ASI Ekslusif untuk memenuhi

kebutuhan nutrisinya tanpa makanan tambahan dan juga

sebagai antibodi.

6. Observasi tanda – tanda infeksi.

Rasional :

Observasi tanda – tanda infeksi untuk mengetahui ada atau

tidak adanya tanda infeksi tali pusat sehingga dapat

diberikan tindakan segera.

7. Anjurkan kepada ibu cara merawat tali pusat.

Rasional :

Ibu melakukan perawatan tali pusat pada bayinya secara

mandiri untuk kebersihan tali pusat.

8. Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya

dengan mengganti popok setiap kali basah dan kotor.

Rasional :

Mengganti popok bayi yang basah untuk mencegah bayi

agar tetap nyaman, tidak menangis atau rewel dapat

mencegah bayi terserang penyakit ataupun infeksi serta

terhindar dari iritasi.

9. Jelaskan tentang tanda – tanda bahaya pada bayi.

a. Pemberian ASI sulit.

b. Bayi sulit menguap.

c. Isapan lemah.

d. Kesulitan bernafas.

e. Mata bengkak mengeluarkan cairan.

f. Suhu tubuh terlalu panas (febris) atau terlalu dingin

(hipotermi).

Rasional :

Dengan mengetahui tanda tanda bahaya pada bayinya, jika

terdapat dari salah satu tanda bahaya tersebut ibu dapat

memeriksakan bayinya ke petugas kesehatan sehingga

dapat mengurangi angka kematian perinatal.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 15 Maret 2011, jam 20.00 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

2. Mengobservasi tanda – tanda vital bayi setiap hari (follow

up).

3. Mengajarkan dan membimbing ibu melakukan teknik

menyusui yang baik dan benar, misalnya :

a. Sikap ibu sewaktu menyusui, sebaiknya dalam keadaan

tenang dan nyaman, seluruh badan bayi tersangga

dengan baik, badan bayi menghadap dan dekat ke dada

ibunya.

b. Menyusui dengan payudara kiri dan kanan secara

bergantian.

c. Jika perlekatan benar, bayi akan menghisap dengan

dalam dan teratur diselingi istirahat.

d. Hanya terdengar suara menelan.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui secara on demand.

5. Menganjurkan kepada ibu untuk memberi ASI ekslusif (6

bulan) pada bayinya.

6. Mengobservasi tanda – tanda infeksi (tapi lusat berwarna

merah, bernanah dan berbau).

7. Menganjurkan kepada ibu cara merawat tali pusat secara

aseptic.

8. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya

dengan mengganti popok setiap kali basah dan kotor.

9. Menjelaskan tentang tanda – tanda bahaya pada bayi.

a. Pemberian ASI sulit

b. Bayi sulit mengisap

c. Isapan lemah

d. Kesulitan bernapas

e. Mata bengkak mengeluarkan cairan

f. Suhu tubuh terlalu panas (febris) atau terlalu dingin

(hipotermi).

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 15 Maret 2011, jam 20.20 wita.

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

a. S : 36,50C

b. N : 132x/menit

c. P : 40x/menit

2. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan dari intra uteri ke

ekstra uteri ditandai dengan tidak terjadinya hipotermi.

3. Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin dan bersedia

memberi ASI eksklusif.

4. Kebutuhan ASI dapat terpenuhi ditandai dengan bayi dapat

menyusui dengan baik dan daya isap kuat.

5. Tidak terjadi infeksi tali pusat ditandai dengan

Suhu badan normal 36,50C.

Tali pusat tampak merah, bengkak, bernanah atau

berbau.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

NORMAL HARI II PADA BAYI NY. “M” DENGAN BCB, SMK

DI RSU DAERAH DAYA MAKASSAR

TANGGAL 15 MARET 2011

No. Register : 77126

Tanggal MRS/jam : 14 Maret 2011 jam 11.35 wita

Tanggal pengkajian : 15 Maret 2011 jam 19.00 wita

Identitas bayi

Nama : bayi Ny. “M”

Tanggal lahir/jam : 14 Maret 2011 jam 13.45 wita

Anak ke : I (satu)

Umur : 1 hari

Jenis kelamin : perempuan (♀)

Identitas Ibu / Ayah

Nama : Ny “M” / Tn “W”

Umur : 22 tahun / 27 tahun

Nikah : 1 kali / 1 kali

Lamanya : + 1 tahun / + 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Karyawan

Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan

DATA SUBJEKTIF (S)

1. HPHT tanggal 10 – 06 – 2010

2. Ibu mengatakan bayinya lahir cukup bulan.

3. Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 14 Maret 2011, jam 13.45

wita.

4. Ibu mengatakan bayinya kuat menghisap.

DATA OBJEKTIF (O)

1. HTP tanggal 17 – 03 – 2011

2. Bayi lahir tanggal 14 – 03 – 2011. Jam 13.45wita, jenis kelamin (♀).

3. BBL = 3100 gram, PBL = 49 cm, LK = 34 cm, LL = 9 cm, LP = 32

cm, A/S = 8/10.

4. Kulit tampak berwarna kemerahan.

5. UK = tampak berwarna kemerahan.

6. Tanda – Tanda Vital :

Denyut jantung : 130 x/ menit

Pernapasan : 40 x / menit

Suhu : 36,50C

7. Kala II persalinan : presentase belakang kepala

8. Refleks menghisap bayi baik.

9. Tali pusat masih basah dan terbungkus kain kassa steril dan tidak

ada tanda – tanda infeksi.

ASSESMENT (A)

Bayi baru lahir normal hari kedua, bayi cukup bulan, sesuai masa

kehamilan.

PLANNING (P)

Tanggal 15 Maret 2011, jam 19.00 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

; mencuci tangan sudah dicuci dengan sabun cair bilas

dengan air mengalir dan siap untuk melakukan tindakan.

2. Mengobservasi tanda – tanda vital bayi setiap hari (follow up).

; observasi sudah dilakukan dan hasilnya adalah DJJ : 132

x/i, P = 40 x/i, S = 36,5oC.

3. Mengajarkan dan membimbing ibu melakukan teknik menyusui

yang baik dan benar, misalnya :

a. Sikap ibu sewaktu menyusui, sebaiknya dalam keadaan tenang

dan nyaman, seluruh badan bayi tersangga dengan baik, badan

bayi menghadap dan dekat ke dada ibunya.

b. Menyusup dengan payudara kiri dan kanan secara bergantian.

c. Jika perlekatan benar, bayi akan menghisap dengan dalam dan

teratur diselingi istirahat.

d. Hanya terdengar suara menelan.

; ibu mengerti tenik menyusui yang baik dan benar.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui secara on demand.

; Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demand.

5. Menganjurkan kepada ibu untuk memberi ASI ekslusif (6 bulan)

pada bayinya.

; Ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI selama 6

bulan.

6. Mengobservasi tanda – tanda infeksi (tapi lusat berwarna merah,

bernanah dan berbau).

; tidak terdapat tanda – tanda infeksi tali pusat.

7. Menganjurkan kepada ibu cara merawat tali pusat secara aseptic.

; ibu mengerti tali pusat secara aseptic.

8. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dengan

mengganti popok setiap kali basah dan kotor.

; ibu bersedia menjaga kebersihan bayinya dengan

mengganti popoknya setiap hari.

9. Menjelaskan tentang tanda – tanda bahaya pada bayi.

a. Pemberian ASI sulit

b. Bayi sulit mengisap

c. Isapan lemah

d. Kesulitan bernapas

e. Mata bengkak mengeluarkan cairan

f. Suhu tubuh terlalu panas (febris) atau terlalu dingin

(hipotermi).

; ibu mengetahui dan mengerti tanda – tanda bahaya pada

bayi, apabila terjadi salah satu di antara tanda bahaya

tersebut ibu bersedia memeriksakan bayinya ke petugas

kesehatan.