askeb pnc_q

29
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST OPERASI HARI KEDUA PADA NY “ E ” DENGAN NYERI POST SEKSIO CAESARIA DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI TANGGAL 09 JANUARI 2008 No. Register : 01 / 87 / 24 Tgl MRS : 07 Januari 2009 pukul 03.45 wita Tgl Operasi : 07 Januari 2009 pukul 08.48 wita IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny “ E ” / Tn. “ H ” Umur : 26 Tahun / 28 Tahun Suku : Makassar / Makassar Agama : Islam / Islam Pendidikan : D3 /S1 Pekerjaan : PNS /PNS Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun ( tahun 2007 ) Alamat : Jln. Bontobila 1 A. Data Biologis / fisiologis

Upload: ab-jailmarewo

Post on 03-Jan-2016

87 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

CCCS

TRANSCRIPT

Page 1: askeb PNC_Q

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST OPERASI HARI KEDUA

PADA NY “ E ” DENGAN NYERI POST SEKSIO CAESARIA

DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI

TANGGAL 09 JANUARI 2008

No. Register : 01 / 87 / 24

Tgl MRS : 07 Januari 2009 pukul 03.45 wita

Tgl Operasi : 07 Januari 2009 pukul 08.48 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “ E ” / Tn. “ H ”

Umur : 26 Tahun / 28 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : D3 /S1

Pekerjaan : PNS /PNS

Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun ( tahun 2007 )

Alamat : Jln. Bontobila 1

A. Data Biologis / fisiologis

1. Keluhan utama : Nyeri pada luka bekas operasi SC.

2. Riwayat keluhan : Nyeri dirasakan sejak ± 1 jam setelah operasi

sampai saat pengkajian.

3. Sifat keluhan hilang timbul

Page 2: askeb PNC_Q

4. Lokasi keluhan pada daerah abdomen bagian bawah

5. Ibu mengatasi keluhan dengan istirahat

6. Keluhan sangat berpengaruh terhadap aktivitasnya

7. Ibu mengatakan melahirkan dengan operasi caesaria pada

tanggal 07 januari 2009 pukul 08.48 wita.

B. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius

2. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi dan DM.

3. Ibu tidak pernah dioperasi atau diopname sebelumnya.

4. Ibu tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-

obatan tertentu.

5. Tidak ada riwayat trauma

6. Tidak ada ketergantungan terhadap obat – obatan, rokok dan

alkohol

7. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular dan keturunan dalam

keluarganya.

C. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 - 30 hari

Durasi haid : 5 - 7 hari

Tidak ada dysmenorhoe

Page 3: askeb PNC_Q

1. Riwayat Gynekologi

Ibu tidak pernah menderita gangguan pada organ reproduksinya.

2. Riwayat Obstetri

P1 A0

HPHT : 03 April 2008

HTP : 10 januari 2009

Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali di RSB

Pertiwi

Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.

Tidak pernah merakan rasa nyeri yang hebat selama

kehamilan

3. Riwayat KB

Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.

D. Riwayat Kebutuhan Sehari-hari

1. Nutrisi

a) Kebiasaan

Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk - pauk, dan buah-

buahan.

Frekuensi : 3 x sehari

Minum : ± 6-7 gelas sehari

Pola makan teratur

Page 4: askeb PNC_Q

b) Perubahan setelah operasi

Jenis makanan : Bubur (lunak), sayur, telur, ikan, dan

buah.

Frekuensi : 3 x sehari (sedikit-sedikit)

Minum : Sedikit - sedikit

2. Eliminasi

a) Kebiasaan BAK

Frekuensi : 4 – 5 x sehari

Warna : Kuning jernih

Bau : Amoniak

b) Kebiasaan BAB

Frekuensi : 1x sehari

Konsistensi : Lembek

Warna : Kecokelatan

c) Perubahan setelah operasi

BAK : Tetap

BAB : Belum BAB sampai saat pengkajian.

3. Istirahat

a) Kebiasaan

Tidur siang : 1 – 2 jam/hari

Tidur malam : 6 – 7 jam/hari

b) Perubahan setelah operasi

Pola tidur tidak teratur.

Page 5: askeb PNC_Q

4. Personal Hygiene

a) Kebiasaan

Mandi 2x sehari.

Keramas 3x seminggu.

Sikat gigi 2x sehari.

Memotong kuku 1x seminggu

Pakaian diganti tiap kali seleai mandi

b) Perubahan setelah operasi

Belum pernah mandi sampai saat pengkajian.

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : Komposmentis

3. TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 84 x / i

P : 23 x / i

S : 37 ºC

4. Kepala dan rambut

Rambut hitam, kulit kepala bersih

Rambut tidak berketombe dan tidak rontok

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

5. Wajah

Tidak ada odema.

Page 6: askeb PNC_Q

Ekspresi wajah meringis saat bergerak

6. Mata

Simetris kiri dan kanan.

Konjungtiva merah muda, sclera putih.

7. Hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.

Tidak ada nyeri tekan dan polip.

8. Mulut dan gigi

Bibir lembab, gusi merah muda.

Gigi tidak karies.

9. Telinga

Simetris kiri dan kanan.

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada serumen

10.Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan

Tidak ada pembesaran pada vena jugularis.

11.Payudara

Simetris kiri dan kanan.

Putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola

mammae.

Page 7: askeb PNC_Q

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

Kolostrum ada bila payudara dipencet.

12.Abdomen

Tampak linea nigra dan striae livide.

Tampak luka operasi tertutup dengan verban.

TFU 2 jbpst.

13.Genitalia

Tidak ada oedema dan varices pada vulva.

Tampak pengeluaran lochia rubra.

14.Ekstremitas

Simetris kiri dan kanan.

Tidak ada odema pada tangan dan kaki.

F. Data psikologis / social

Ibu senang dengan kelahiran bayinya

Pola interaksi antara ibu, suami, dan keluarga baik

Ibu berharap ia dan bayinya baik – baik saja

G. Data spiritual

Ibu selalu berserah diri kepada Allah Swt

Ibu selalu berdoa agar ia dan bayinya selalu dalam lindungan

Allah Swt

H. Data penunjang

Hb post operasi : 10,7 gr%.

Page 8: askeb PNC_Q

I. Pengobatan

Milmor 3 x 1

Ponsamic 3 x 1

Enfavit 2 x 1

STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : post SC hari ke II dengan masalah nyeri luka operasi

a) Post operasi hari ke II dengan seksio sesaria.

DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07 Januari 2009, ada

pengeluaran darah dari jalan lahir.

DO : - Tanggal pengkajian 09 – 01 - 09 pukul 14.00 wita

- Tampak pengeluaran lochia rubra dari vagina.

- tampak luka operasi yang masih tertutup verban

Analisa dan interpretasi data

Dari tanggal partus ( seksio sesaria ) 13 – 01 – 2009 sampai

tanggal pengkajian 14 – 01 -2009 menunjukkan post SC hari

kedua.

Lochia rubra (cruenta) adalah cairan yang berisi darah segar

dan sisa-sia selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa,

lanugo, dan mekoneum selama 2 hari pasca persalinan. (Ilmu

Kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal : 241 ).

b) Nyeri pada luka operasi.

DS : Ibu mengataka nyeri pada luka bekas operasi.

Page 9: askeb PNC_Q

DO : - Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak.

- Tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang

tertutup dengan verban.

Analisa dan interpretasi data

Nyeri terjadi akibat terputusnya kontinuitas jaringan yang

menyebabkan timbulnya rangsangan otak oleh serabut saraf

efferent ke serabut saraf sensorik dan dipersepsikan melalui

serabut saraf motorik sebagai nyeri.

STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Terjadinya infeksi pada luka operasi.

DS : - Ibu mengatakan melahirkan dengan seksio sesaria tanggal 07

Januari 2009.

- Ibu mengeluh nyeri pada luka bekas operasi.

DO : - ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak.

- tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang tertutup

verban.

Analisa dan interpretasi data

Adanya jaringan tubuh yang terbuka merupakan media

berkembangnya kuman, terutama luka yang basah atau tidak terawat

secara aseptik dan antiseptik.

STEP IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dokter dalam pemberian obat injeksi IV.

Page 10: askeb PNC_Q

STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

1. Diagnosa : Post operasi hari kedua dengan seksio sesaria.

Tujuan : Masa nifas berlangsung normal.

Kriteria : - TTV dalam batas normal

TD : Sistole : 110-120 mmHg

Diastole : 70 – 80 mmHg

N : 60 – 80 x/m

P : 16 – 24 x/m

S : 36,5 – 37,5 ºC

- Involusio uterus berlangsung normal (TFU

menurun 1 jari setiap hari).

- Pengeluaran lochia berlangsung normal.

2. Masalah aktual : Nyeri pada luka operasi.

Tujuan : Nyeri luka operasi dapat teratasi.

Kriteria : Ibu tidak meringis lagi saat bergerak.

3. Masalah potensial : Potensial terjadi infeksi luka operasi.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi luka operasi.

Kriteria : - TTV dalam batas normal.

TD : Sistole : 110-120 mmHg

Diastole : 70 – 80 mmHg

N : 60 – 80 x/m

P : 16 – 24 x/m

S : 36 – 37 ºC

Page 11: askeb PNC_Q

- Luka cepat kering, dengan tanda-tanda :

Luka operasi tidak tampak merah, bekas luka

jahitan tidak ada yang terbuka, tidak ada cairan

yang keluar jika ditekan.

INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tanggal 07 januari 2009 pukul 14.00 wita

1. Jelaskan penyebab nyeri.

Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab nyeri,

sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dirasakan.

2. Kaji tingkat nyeri.

Rasional : Mengkaji tingkat nyeri, yaitu dengan melihat lokasi,

intensitas, waktu, durasi, kualitas, perilaku non verbal,

sehingga memudahkan tindakan selajutnya.

3. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi

Rasional :dengan tekhnik relaksasi maka akan membantu ibu lebih

rileks dan meringankan rasa nyeri

4. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini.

Rasional : mobilisasi dini dilakukan agar proses involusi berjalan

dengan baik, otot-otot mendapatkan fungsinya kembali,

dan melancarkan peredaran darah, serta membantu

mempercepat penyembuhan.

Page 12: askeb PNC_Q

5. Berikan HE tentang :

a) Gizi seimbang

Rasional : Dengan gizi seimbang dapat memenuhi gizi selama

post partum yang membantu mempercepat

penyembuhan dan sebagai sumber produksi ASI.

b) Istirahat yang cukup

Rasional : Dengan istirahat yang cukup dapat memulihkan

kembali kekuatan fisik dan mental.

c) Personal hygiene

Rasional : dengan menjaga kebersihan diri, terutama daerah

bekas luka operasi dapat mencegah terjadinya infeksi

dan meningkatkan kenyamanan ibu.

6. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar

Rasional : ibu dapat mengetahui cara menyusui yang benar dan

putting susu ibu tidak lecet

7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.

Rasional : Dengan isapan yang lebih sering merangsang hipofise

untuk mengeluarkan hormone prolaktin yang berperan

dalam produksi ASI dan oksitosin yang berperan dalam

kontraksi uterus.

8. Observasi TFU, lochia, dan TTV.

Rasional : - TFU dan lochia merupakan dasar untuk memntau

kemajuan involusi yang normal, serta perdarahan.

Page 13: askeb PNC_Q

- TTV merupakan indikator untuk mengetahui adanya kelainan

apabila TTV tidak normal, dan mempermudah dalam

pengambilan tindakan selanjutnya.

9. Anjurkan ibu untuk memilih KB yang sesuai dengan kondisinya

Rasional : agar ibu lebih bisa memperhatikan dan mengurus dirinya

dan bayinya.

10.Penatalaksanaan pemberian obat-obat.

Rasional : dengan pemberian obat yang teratur, maka kerja obat

dalam tubuh dapat berkesinambungan, sehingga tujuan

obat tersebut dapat berfungsi dengan baik.

STEP VI IMPLEMENTASI

Tanggal 07 januari 2009 pukul 14.00

1. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu, yaitu bahwa proses

pembedahan menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan yang

menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut saraf.

Hal ini mengaktivasi reseptor nyeri yang diteruskan ke system saraf

sensorik, diteruskan ke hipotalamus dan akan dipersepsikan sebagai

nyeri.

Hasil : ibu bersedia melakukanapa yang dianjurkan

2. Mengkaji tingkat nyeri.

Hasil : Nyeri sedang.

3. Mengajarkan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas panjang melalui

hidung dan menghembuskannya melalui mulut secara perlahan.

Page 14: askeb PNC_Q

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan

4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring ke kanan dan

ke kiri, serta jalan-jalan di sekitar ruangan nifas.

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

5. Mengobservasi TTV

TD : 110/90 mmHg

N : 804x / i

P : 23 x / i

S : 37 ºC

6. Mengobservasi TFU.

Hasil : 2 jbpst

7. Mengobservasi pengeluaran lochia.

Hasil : Lochia rubra

8. Memberikan HE tentang personal hygiene, dengan :

Mandi 2x sehari (tapi tidak membasahi daerah luka operasi)

Mengganti pembalut setiap kali basah / kotor.

Mengganti pakaian setiap selesai mandi.

Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh daerah

genetelia dan daerah luka operasi.

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

9. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup, ± 8 jam sehari.

Hasil ; ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

Page 15: askeb PNC_Q

10.Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dengan

menu seimbang cukup kalori, protein, vitamin dan mineral seperti

nasi, sayur, ikan, tahu, tempe, buah dan susu.

Hasil ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

11.Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu :

Sebelum ibu menyusui, ASI dikeluarkan sedikit kemidian

dioleskan pada daerah putting susu dan areola mammae

Bayi diletakkan pada perut ibu, kepala pada siku, punggung

bayi pada lengan bawah dan bokong bayi pada tangan ibu

dan tangan lainnya di depan

Payudara dipegang dengan ibu jari di sebelah atas dan jari

lain menopang payudara bagian bawah

Merangsang bayi untuk membuka mulut, dengan

menyentuhkan ASI atau putting susu di sisi mulut bayi

Setelah bayi membuka mulut, kepala bayi didekapkan

kepayudara ibu dan mengusahakan sebagian besar areola

mammae kedalam mulut bayi

Ibu menatap bayi dengan penuh kasih saying

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan

12.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

13.Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dengan memilih salah

satu metodhe yang sesuai dengan kondisinya.

Page 16: askeb PNC_Q

Hasil : ibu berjanji akan mempertimbangkan saran dari petugas.

14. Menganjurkan ibu untuk minum obat yang diberikan sesuai jadwal.

Milmor 3 x 1

Ponsamic 3 x 1

Enfavit 2 x 1

Hasil : ibu bersedia meminum obat sesuai dengan jadwal yang

diberikan

STEP VII EVALUASI

Tanggal 07 januari 2009 pukul 14.00 wita

1. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan

2. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

3. Nyeri luka operasi belum teratasi.

4. Ibu sudah mulai beradaptasi dengan nyeri.

5. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :

TFU 2 jrbpst

Pengeluaran lochia rubra

Tanda – tanda vital dalam batas normal yaitu :

TD : 110 / 90 mmHg

N : 84 x / i

S : 37 drjt C

P : 23 x / i

6. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah luka operasi

Page 17: askeb PNC_Q

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST OPERASI

HARI KEDUA PADA NY “ E ” LUKA POST SECTIO CAESAREA

DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 09 JANUARI 2009

No. Register : 01 / 87 / 24

Tgl MRS : 07 Januari 2009 pukul 03.45 wita

Tgl Operasi : 07 Januari 2009 pukul 09.48 wita

Tgl Pengkajian : 09 januari 2009 pukul 14.00 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “ E ” / Tn. “ H ”

Umur : 26 Tahun / 28 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : D3 / S1

Pekerjaan : PNS / PNS

Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun (tahun 2007)

Alamat : Jln. Bontobila 1

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah luka operasi.

2. Keluhan timbul setelah menjalani operasi

Page 18: askeb PNC_Q

3. Ibu mengatakan melahirkan dengan SC tanggal 07 Januari 2009

pukul 09.48 wita.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Ibu dioperasi tanggal 07 januari 2009 pukul 09.48 wita

2. Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak.

3. TFU 2 jbpst.

4. tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang ditutupi

dengan verban.

5. Tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post SC hari ke II.

Masalah aktual : Nyeri pada luka operasi.

Masalah potensial : Terjadinya infeksi pada luka operasi.

PLANNING (P)

Tanggal 09 Januari 2009 pukul 14.00 wita

1. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu, yaitu bahwa proses

pembedahan menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan yang

menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut saraf.

Hal ini mengaktivasi reseptor nyeri yang diteruskan ke system saraf

sensorik, diteruskan ke hipotalamus dan akan dipersepsikan

sebagai nyeri.

Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan.

Page 19: askeb PNC_Q

2. Mengkaji tingkat nyeri.

Hasil : Nyeri sedang.

3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring ke kanan

dan kiri, dan jalan-jalan di sekitar ruangan nifas.

Hasil : Ibu dapat miring ke kanan dan ke kiri, serta berjalan di

sekitar ruangan.

4. Mengobservasi TTV

TD : 110/60 mmHg

N : 80 x/m

P : 20 x/m

S : 36,5 ºC

5. Mengobservasi TFU.

Hasil : 2 jbpst

6. Mengobservasi pengeluaran lochia.

Hasil : Lochia rubra

7. Memberikan HE tentang personal hygiene, dengan :

Mandi 2x sehari (tapi tidak membasahi daerah luka operasi)

Mengganti pembalut setiap kali basah / kotor.

Mengganti pakaian setiap selesai mandi.

Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh daerah

genetelia dan daerah luka operasi.

8. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup, ± 8 jam sehari.

Page 20: askeb PNC_Q

Hasil : Ibu mengerti apa yang dianjurkan dan bersedia

melakukannya.

9. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dengan

menu seimbang cukup kalori, protein, vitamin dan mineral seperti

nasi, sayur, ikan, tahu, tempe, buah dan susu.

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

10.Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu :

Sebelum ibu menyusui, ASI dikeluarkan sedikit kemidian

dioleskan pada daerah putting susu dan areola mammae

Bayi diletakkan pada perut ibu, kepala pada siku, punggung

bayi pada lengan bawah dan bokong bayi pada tangan ibu

dan tangan lainnya di depan

Payudara dipegang dengan ibu jari di sebelah atas dan jari

lain menopang payudara bagian bawah

Merangsang bayi untuk membuka mulut, dengan

menyentuhkan ASI atau putting susu di sisi mulut bayi

Setelah bayi membuka mulut, kepala bayi didekapkan

kepayudara ibu dan mengusahakan sebagian besar areola

mammae kedalam mulut bayi

Ibu menatap bayi dengan penuh kasih saying

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan

11.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand.

Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demand.

Page 21: askeb PNC_Q

12.Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dengan memilih

salah satu metodhe yang sesuai dengan kondisinya.

Hasil : ibu berjanji akan mempertimbangkan saran dari petugas.

13.Menganjurkan ibu untuk minum obat yang diberikan sesuai jadwal.

Milmor 3 x 1

Ponsamic 3 x 1

Enfavit 2 x 1

Hasil : ibu bersedia meminum obat sesuai dengan jadwal yang

diberikan