askeb pnc_q
DESCRIPTION
CCCSTRANSCRIPT
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST OPERASI HARI KEDUA
PADA NY “ E ” DENGAN NYERI POST SEKSIO CAESARIA
DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI
TANGGAL 09 JANUARI 2008
No. Register : 01 / 87 / 24
Tgl MRS : 07 Januari 2009 pukul 03.45 wita
Tgl Operasi : 07 Januari 2009 pukul 08.48 wita
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “ E ” / Tn. “ H ”
Umur : 26 Tahun / 28 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D3 /S1
Pekerjaan : PNS /PNS
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun ( tahun 2007 )
Alamat : Jln. Bontobila 1
A. Data Biologis / fisiologis
1. Keluhan utama : Nyeri pada luka bekas operasi SC.
2. Riwayat keluhan : Nyeri dirasakan sejak ± 1 jam setelah operasi
sampai saat pengkajian.
3. Sifat keluhan hilang timbul
4. Lokasi keluhan pada daerah abdomen bagian bawah
5. Ibu mengatasi keluhan dengan istirahat
6. Keluhan sangat berpengaruh terhadap aktivitasnya
7. Ibu mengatakan melahirkan dengan operasi caesaria pada
tanggal 07 januari 2009 pukul 08.48 wita.
B. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius
2. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi dan DM.
3. Ibu tidak pernah dioperasi atau diopname sebelumnya.
4. Ibu tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-
obatan tertentu.
5. Tidak ada riwayat trauma
6. Tidak ada ketergantungan terhadap obat – obatan, rokok dan
alkohol
7. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular dan keturunan dalam
keluarganya.
C. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 - 30 hari
Durasi haid : 5 - 7 hari
Tidak ada dysmenorhoe
1. Riwayat Gynekologi
Ibu tidak pernah menderita gangguan pada organ reproduksinya.
2. Riwayat Obstetri
P1 A0
HPHT : 03 April 2008
HTP : 10 januari 2009
Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali di RSB
Pertiwi
Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.
Tidak pernah merakan rasa nyeri yang hebat selama
kehamilan
3. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.
D. Riwayat Kebutuhan Sehari-hari
1. Nutrisi
a) Kebiasaan
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk - pauk, dan buah-
buahan.
Frekuensi : 3 x sehari
Minum : ± 6-7 gelas sehari
Pola makan teratur
b) Perubahan setelah operasi
Jenis makanan : Bubur (lunak), sayur, telur, ikan, dan
buah.
Frekuensi : 3 x sehari (sedikit-sedikit)
Minum : Sedikit - sedikit
2. Eliminasi
a) Kebiasaan BAK
Frekuensi : 4 – 5 x sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Amoniak
b) Kebiasaan BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kecokelatan
c) Perubahan setelah operasi
BAK : Tetap
BAB : Belum BAB sampai saat pengkajian.
3. Istirahat
a) Kebiasaan
Tidur siang : 1 – 2 jam/hari
Tidur malam : 6 – 7 jam/hari
b) Perubahan setelah operasi
Pola tidur tidak teratur.
4. Personal Hygiene
a) Kebiasaan
Mandi 2x sehari.
Keramas 3x seminggu.
Sikat gigi 2x sehari.
Memotong kuku 1x seminggu
Pakaian diganti tiap kali seleai mandi
b) Perubahan setelah operasi
Belum pernah mandi sampai saat pengkajian.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x / i
P : 23 x / i
S : 37 ºC
4. Kepala dan rambut
Rambut hitam, kulit kepala bersih
Rambut tidak berketombe dan tidak rontok
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
5. Wajah
Tidak ada odema.
Ekspresi wajah meringis saat bergerak
6. Mata
Simetris kiri dan kanan.
Konjungtiva merah muda, sclera putih.
7. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
Tidak ada nyeri tekan dan polip.
8. Mulut dan gigi
Bibir lembab, gusi merah muda.
Gigi tidak karies.
9. Telinga
Simetris kiri dan kanan.
Tidak ada nyeri tekan.
Tidak ada serumen
10.Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan
Tidak ada pembesaran pada vena jugularis.
11.Payudara
Simetris kiri dan kanan.
Putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola
mammae.
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Kolostrum ada bila payudara dipencet.
12.Abdomen
Tampak linea nigra dan striae livide.
Tampak luka operasi tertutup dengan verban.
TFU 2 jbpst.
13.Genitalia
Tidak ada oedema dan varices pada vulva.
Tampak pengeluaran lochia rubra.
14.Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan.
Tidak ada odema pada tangan dan kaki.
F. Data psikologis / social
Ibu senang dengan kelahiran bayinya
Pola interaksi antara ibu, suami, dan keluarga baik
Ibu berharap ia dan bayinya baik – baik saja
G. Data spiritual
Ibu selalu berserah diri kepada Allah Swt
Ibu selalu berdoa agar ia dan bayinya selalu dalam lindungan
Allah Swt
H. Data penunjang
Hb post operasi : 10,7 gr%.
I. Pengobatan
Milmor 3 x 1
Ponsamic 3 x 1
Enfavit 2 x 1
STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : post SC hari ke II dengan masalah nyeri luka operasi
a) Post operasi hari ke II dengan seksio sesaria.
DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 07 Januari 2009, ada
pengeluaran darah dari jalan lahir.
DO : - Tanggal pengkajian 09 – 01 - 09 pukul 14.00 wita
- Tampak pengeluaran lochia rubra dari vagina.
- tampak luka operasi yang masih tertutup verban
Analisa dan interpretasi data
Dari tanggal partus ( seksio sesaria ) 13 – 01 – 2009 sampai
tanggal pengkajian 14 – 01 -2009 menunjukkan post SC hari
kedua.
Lochia rubra (cruenta) adalah cairan yang berisi darah segar
dan sisa-sia selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa,
lanugo, dan mekoneum selama 2 hari pasca persalinan. (Ilmu
Kebidanan, Sarwono Prawirahardjo. Hal : 241 ).
b) Nyeri pada luka operasi.
DS : Ibu mengataka nyeri pada luka bekas operasi.
DO : - Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak.
- Tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang
tertutup dengan verban.
Analisa dan interpretasi data
Nyeri terjadi akibat terputusnya kontinuitas jaringan yang
menyebabkan timbulnya rangsangan otak oleh serabut saraf
efferent ke serabut saraf sensorik dan dipersepsikan melalui
serabut saraf motorik sebagai nyeri.
STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial : Terjadinya infeksi pada luka operasi.
DS : - Ibu mengatakan melahirkan dengan seksio sesaria tanggal 07
Januari 2009.
- Ibu mengeluh nyeri pada luka bekas operasi.
DO : - ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak.
- tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang tertutup
verban.
Analisa dan interpretasi data
Adanya jaringan tubuh yang terbuka merupakan media
berkembangnya kuman, terutama luka yang basah atau tidak terawat
secara aseptik dan antiseptik.
STEP IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dokter dalam pemberian obat injeksi IV.
STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
1. Diagnosa : Post operasi hari kedua dengan seksio sesaria.
Tujuan : Masa nifas berlangsung normal.
Kriteria : - TTV dalam batas normal
TD : Sistole : 110-120 mmHg
Diastole : 70 – 80 mmHg
N : 60 – 80 x/m
P : 16 – 24 x/m
S : 36,5 – 37,5 ºC
- Involusio uterus berlangsung normal (TFU
menurun 1 jari setiap hari).
- Pengeluaran lochia berlangsung normal.
2. Masalah aktual : Nyeri pada luka operasi.
Tujuan : Nyeri luka operasi dapat teratasi.
Kriteria : Ibu tidak meringis lagi saat bergerak.
3. Masalah potensial : Potensial terjadi infeksi luka operasi.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi luka operasi.
Kriteria : - TTV dalam batas normal.
TD : Sistole : 110-120 mmHg
Diastole : 70 – 80 mmHg
N : 60 – 80 x/m
P : 16 – 24 x/m
S : 36 – 37 ºC
- Luka cepat kering, dengan tanda-tanda :
Luka operasi tidak tampak merah, bekas luka
jahitan tidak ada yang terbuka, tidak ada cairan
yang keluar jika ditekan.
INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Tanggal 07 januari 2009 pukul 14.00 wita
1. Jelaskan penyebab nyeri.
Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab nyeri,
sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan.
2. Kaji tingkat nyeri.
Rasional : Mengkaji tingkat nyeri, yaitu dengan melihat lokasi,
intensitas, waktu, durasi, kualitas, perilaku non verbal,
sehingga memudahkan tindakan selajutnya.
3. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi
Rasional :dengan tekhnik relaksasi maka akan membantu ibu lebih
rileks dan meringankan rasa nyeri
4. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
Rasional : mobilisasi dini dilakukan agar proses involusi berjalan
dengan baik, otot-otot mendapatkan fungsinya kembali,
dan melancarkan peredaran darah, serta membantu
mempercepat penyembuhan.
5. Berikan HE tentang :
a) Gizi seimbang
Rasional : Dengan gizi seimbang dapat memenuhi gizi selama
post partum yang membantu mempercepat
penyembuhan dan sebagai sumber produksi ASI.
b) Istirahat yang cukup
Rasional : Dengan istirahat yang cukup dapat memulihkan
kembali kekuatan fisik dan mental.
c) Personal hygiene
Rasional : dengan menjaga kebersihan diri, terutama daerah
bekas luka operasi dapat mencegah terjadinya infeksi
dan meningkatkan kenyamanan ibu.
6. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar
Rasional : ibu dapat mengetahui cara menyusui yang benar dan
putting susu ibu tidak lecet
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Rasional : Dengan isapan yang lebih sering merangsang hipofise
untuk mengeluarkan hormone prolaktin yang berperan
dalam produksi ASI dan oksitosin yang berperan dalam
kontraksi uterus.
8. Observasi TFU, lochia, dan TTV.
Rasional : - TFU dan lochia merupakan dasar untuk memntau
kemajuan involusi yang normal, serta perdarahan.
- TTV merupakan indikator untuk mengetahui adanya kelainan
apabila TTV tidak normal, dan mempermudah dalam
pengambilan tindakan selanjutnya.
9. Anjurkan ibu untuk memilih KB yang sesuai dengan kondisinya
Rasional : agar ibu lebih bisa memperhatikan dan mengurus dirinya
dan bayinya.
10.Penatalaksanaan pemberian obat-obat.
Rasional : dengan pemberian obat yang teratur, maka kerja obat
dalam tubuh dapat berkesinambungan, sehingga tujuan
obat tersebut dapat berfungsi dengan baik.
STEP VI IMPLEMENTASI
Tanggal 07 januari 2009 pukul 14.00
1. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu, yaitu bahwa proses
pembedahan menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan yang
menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut saraf.
Hal ini mengaktivasi reseptor nyeri yang diteruskan ke system saraf
sensorik, diteruskan ke hipotalamus dan akan dipersepsikan sebagai
nyeri.
Hasil : ibu bersedia melakukanapa yang dianjurkan
2. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : Nyeri sedang.
3. Mengajarkan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas panjang melalui
hidung dan menghembuskannya melalui mulut secara perlahan.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring ke kanan dan
ke kiri, serta jalan-jalan di sekitar ruangan nifas.
Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
5. Mengobservasi TTV
TD : 110/90 mmHg
N : 804x / i
P : 23 x / i
S : 37 ºC
6. Mengobservasi TFU.
Hasil : 2 jbpst
7. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Hasil : Lochia rubra
8. Memberikan HE tentang personal hygiene, dengan :
Mandi 2x sehari (tapi tidak membasahi daerah luka operasi)
Mengganti pembalut setiap kali basah / kotor.
Mengganti pakaian setiap selesai mandi.
Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh daerah
genetelia dan daerah luka operasi.
Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
9. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup, ± 8 jam sehari.
Hasil ; ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
10.Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dengan
menu seimbang cukup kalori, protein, vitamin dan mineral seperti
nasi, sayur, ikan, tahu, tempe, buah dan susu.
Hasil ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
11.Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu :
Sebelum ibu menyusui, ASI dikeluarkan sedikit kemidian
dioleskan pada daerah putting susu dan areola mammae
Bayi diletakkan pada perut ibu, kepala pada siku, punggung
bayi pada lengan bawah dan bokong bayi pada tangan ibu
dan tangan lainnya di depan
Payudara dipegang dengan ibu jari di sebelah atas dan jari
lain menopang payudara bagian bawah
Merangsang bayi untuk membuka mulut, dengan
menyentuhkan ASI atau putting susu di sisi mulut bayi
Setelah bayi membuka mulut, kepala bayi didekapkan
kepayudara ibu dan mengusahakan sebagian besar areola
mammae kedalam mulut bayi
Ibu menatap bayi dengan penuh kasih saying
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
12.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
13.Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dengan memilih salah
satu metodhe yang sesuai dengan kondisinya.
Hasil : ibu berjanji akan mempertimbangkan saran dari petugas.
14. Menganjurkan ibu untuk minum obat yang diberikan sesuai jadwal.
Milmor 3 x 1
Ponsamic 3 x 1
Enfavit 2 x 1
Hasil : ibu bersedia meminum obat sesuai dengan jadwal yang
diberikan
STEP VII EVALUASI
Tanggal 07 januari 2009 pukul 14.00 wita
1. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan
2. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
3. Nyeri luka operasi belum teratasi.
4. Ibu sudah mulai beradaptasi dengan nyeri.
5. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :
TFU 2 jrbpst
Pengeluaran lochia rubra
Tanda – tanda vital dalam batas normal yaitu :
TD : 110 / 90 mmHg
N : 84 x / i
S : 37 drjt C
P : 23 x / i
6. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah luka operasi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST OPERASI
HARI KEDUA PADA NY “ E ” LUKA POST SECTIO CAESAREA
DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 09 JANUARI 2009
No. Register : 01 / 87 / 24
Tgl MRS : 07 Januari 2009 pukul 03.45 wita
Tgl Operasi : 07 Januari 2009 pukul 09.48 wita
Tgl Pengkajian : 09 januari 2009 pukul 14.00 wita
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “ E ” / Tn. “ H ”
Umur : 26 Tahun / 28 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D3 / S1
Pekerjaan : PNS / PNS
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun (tahun 2007)
Alamat : Jln. Bontobila 1
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah luka operasi.
2. Keluhan timbul setelah menjalani operasi
3. Ibu mengatakan melahirkan dengan SC tanggal 07 Januari 2009
pukul 09.48 wita.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Ibu dioperasi tanggal 07 januari 2009 pukul 09.48 wita
2. Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak.
3. TFU 2 jbpst.
4. tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang ditutupi
dengan verban.
5. Tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir.
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Post SC hari ke II.
Masalah aktual : Nyeri pada luka operasi.
Masalah potensial : Terjadinya infeksi pada luka operasi.
PLANNING (P)
Tanggal 09 Januari 2009 pukul 14.00 wita
1. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu, yaitu bahwa proses
pembedahan menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan yang
menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut saraf.
Hal ini mengaktivasi reseptor nyeri yang diteruskan ke system saraf
sensorik, diteruskan ke hipotalamus dan akan dipersepsikan
sebagai nyeri.
Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan.
2. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : Nyeri sedang.
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring ke kanan
dan kiri, dan jalan-jalan di sekitar ruangan nifas.
Hasil : Ibu dapat miring ke kanan dan ke kiri, serta berjalan di
sekitar ruangan.
4. Mengobservasi TTV
TD : 110/60 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 36,5 ºC
5. Mengobservasi TFU.
Hasil : 2 jbpst
6. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Hasil : Lochia rubra
7. Memberikan HE tentang personal hygiene, dengan :
Mandi 2x sehari (tapi tidak membasahi daerah luka operasi)
Mengganti pembalut setiap kali basah / kotor.
Mengganti pakaian setiap selesai mandi.
Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh daerah
genetelia dan daerah luka operasi.
8. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup, ± 8 jam sehari.
Hasil : Ibu mengerti apa yang dianjurkan dan bersedia
melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dengan
menu seimbang cukup kalori, protein, vitamin dan mineral seperti
nasi, sayur, ikan, tahu, tempe, buah dan susu.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
10.Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu :
Sebelum ibu menyusui, ASI dikeluarkan sedikit kemidian
dioleskan pada daerah putting susu dan areola mammae
Bayi diletakkan pada perut ibu, kepala pada siku, punggung
bayi pada lengan bawah dan bokong bayi pada tangan ibu
dan tangan lainnya di depan
Payudara dipegang dengan ibu jari di sebelah atas dan jari
lain menopang payudara bagian bawah
Merangsang bayi untuk membuka mulut, dengan
menyentuhkan ASI atau putting susu di sisi mulut bayi
Setelah bayi membuka mulut, kepala bayi didekapkan
kepayudara ibu dan mengusahakan sebagian besar areola
mammae kedalam mulut bayi
Ibu menatap bayi dengan penuh kasih saying
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
11.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand.
Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demand.
12.Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dengan memilih
salah satu metodhe yang sesuai dengan kondisinya.
Hasil : ibu berjanji akan mempertimbangkan saran dari petugas.
13.Menganjurkan ibu untuk minum obat yang diberikan sesuai jadwal.
Milmor 3 x 1
Ponsamic 3 x 1
Enfavit 2 x 1
Hasil : ibu bersedia meminum obat sesuai dengan jadwal yang
diberikan