1. bagaimana hubungan antara usia ibu dengan resiko perdarahan post partum? Jawab: kehamilan 35 tahun, memiliki risiko tinggi pada ibu. Hal ini disebabkan karena tubuh sudah mulai tidak respond an sel telur yang dimiliki juga tidak terlalu baik, sehingga ada kemungkinan mengalami cacat congenital. Pada kasus, ibu yang sudah melewati masa produktif, di usia rentan, terjadi ovulasi tingkat tinggi yang menaikkan kemungkinan kehamilan gemeli/anak kembar. Kehamilan multiple bisa menyebabkan atonia urteri yang bisa menyebabkan pendarahan post partum. Dampak yang ada pada ibu hamil usia tua adalah: kondisi fisik dimana akan memengaruhi proses perkembangan janin serta untuk proses meneran dan kontraksi uterus yang tentu saja akan menurun, terlebih lagi ini primigravida tua. 2. anatomi dan fisiologi kehamilan kembar?Jawab: 2.1.2 Kehamilan Gandaa) Definisi salah satu dari kehamilan yang terjadi banyak gestasi itu adalah kehamilan kembar. Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila di inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.(10)b) Klasifikasi 1. kehamilan kembar monozigotik a. terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma b. dipengaruhi faktor lingkungan, faktor penghambat pertumbuhan c. bervariasi dalam perkembangan menjadi : (1) diamniotik dikorionik (2) diamniotik monokorionik (3) monoamnionik monokorionik (4) kembar siam. 2. kehamilan kembar dizigotik a. terjadi dari 1,2 atau 3 ovum b. dipengaruhi faktor bangsa, keturunan, paritas, dan usia c. berkembang menjadi kembar dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion.(11) Kejadian kehamilan kembar monozigotik terjadi kira-kira 1 diantara 250 kehamilan kembar dizigotik cenderung meningkat karena penggunaan obat pemacu ovulasi, seperti klomifen dan fertilisasi in vitro. Kahamilan kembar 2 telur atau dizigot lebih sering ditemukan daripada kehamilan kembar 1 telur. Frekuansi kehamilan 2 telur selain dipengaruhi oleh rekayasa kedokteran, seperti pemberian obat untuk induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dipengaruhi pula oleh perbedaan bangsa, keturunan, paritas, dan umur ibu. Makin tua umur ibu, makin tinggi paritasnya, maka makin besar kemungkinan anaknya kembar. Sebaliknya, kehamilan kembar 1 telur relatif tetapdi seluruh dunia. Kehamilan tiga dapat terjadi dari 1, 2, atau 3 buah sel telur. Anatomi plasenta dan selaput janin pada kehamilan kembar 2 telur selalu ada 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, tetapi kadang-kadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu pada saat tumbuh. Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadang-kadang terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekali 2 pemisah terjadi sangat dini, yaitu dalam 72 jam pertama fertilisasi maka kemungkinan terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta (kembar monozigotik, diamnion, atau korion). Jika pemisahan pada hari ke 4 sampai hari ke 8 fertilisasi, akan terjadi kembar monozigotik, diamnion, atau monokorion. Jika pemisahan terjadi hari ke-8 sampai hari ke-13 setelah fertilisasi, akan terjadi monozigot, monoamnion, atau monokorion. Pemisahan sesudah hari ke-13 bila terbentuk diskusi embrionik yang menghasilkan kembar siam.(10) Hal-hal yang dapat dijadikan pegangan untuk membedakan antara kehamilan kembar 2 telur dapat dilihat pada tabel 2.1

Tabel 2.1 perbedaan Antara kehamilan Satu telur dan Dua TelurKehamilan Kembar Satu TelurKehamilan Kembar Dua Telur

1.Selalu sama jenis kelaminnya, rupanya mirip (seperti bayangan)2.Golongan darah sama3.Cap tangan dan kaki sama4.Plasenta 1, korion 1, amnion 25.Plasenta 1, korion 1, amnion 11.Jenis kelamin tidak harus sama2.Persamaan seperti adik dan kakak3.Golongan darah tidak harus sama4.Cap tangan dan kaki tidak harus sama5.Plasenta 2, korion 2, amnion 2

Oleh karena itu, jika jantung salah seorang anak lebih kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar, sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga anak ini mati atau terjadi anak yang janggal berupa segumpal daging yang disebut akardius amorfus. Anak dengan jantung yang kuat mengakibatkan hidramnion karena pengeluaran air kencingnya lebih banyak. Berat anak kembar rata-rata kurang dari anak tunggal, lamanya kehamilan kembar rata-rata juga lebih pendek daripada kehamilan tunggal yaitu kurang dari 37 minggu. Kadang-kadang ada perbedaan cukup besar antara berat badan kedua anak. Kita beranggapan bahwa ini bukan disebabkan oleh perbedaan umru, tetapi perbedaan pertumbuhan, misalnya akibat seorag anak lebih mendapat banyak makanan dari plasenta daripada anak yang lain.(12)c) Etiologi 1) Faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur adalah :a. faktor bangsa : di Amerika serikat lebih banyak dijumpai wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.b. faktor usia : maki tua usia makan akan makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah usia 40 tahun.c. faktor paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara 18,9 per 1000 persalinand. faktor keturunan : keluarga tertentu akan cenderung malahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat juga secara maternal.2) faktor yang mempengaruhi kembar 1 telur adalah lingkungan, faktor-fsktor yang memperlambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.3) faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, klomid dan hormon gonadothropin dapat menyebabkan kehamilan dizygotik dan kehamilan lebih dari dua. 4) faktor lain yang belum diketahui.(13)

d) Patofisiologis pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat badan bayi saat lahir rata-rata 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat di tentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Satu atau dua pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila terdapat hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Sacara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Jumlah sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. Kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal,cardiac outputmeningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggiandiaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita unntuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma sertaurin outputmaternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.(12)

3. berapa dosis pemberian asam folat dan ferrous sulfat pada ibu hamil?Jawab: Ferrous sulfateDosis: 300 mg/hari Asam folatDosis: ibu hamil 0,6-0,8 mg/hari 4. klasifikasi dari lokia?Jawab: a. lokia rubra atau kruenta Muncul pada hari pertama hingga hari ke-4 pospartum. Cairan yang keluar berwarna merah karena mengandung darah segar, jaringan sisa-sisa plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo dan mekonium.b. lokia sanguinolenta cairan yang berwarna merah kecoklatan dan berlendir, berlangsung dari hari ke4-7 postpartum.c. lokia serosa lokia ini berwarna kuning kecoklatan krena mengandung serum, leukosit dan robekan/laserasi plasenta, muncul pada hari ke-7-14 postpartum. d. lokia alba mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati, berlangsung 2-6 minggu.e. lokia purulenta bila keluar cairan nanah dan berbau busuk selama postpartum.5. bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemfis, the woman is conscious but drowsy and pale?Jawab: pada kasus, diberitahu bahwa ibu pucat serta seperti mengantuk/somnolen. Dilihat dari tekanan darah, diastolic menurun dan HR meningkat. Hal ini disebabkan karena terjadi pengurangan volume darah yang menyebabkan kerja jantung menjadi lebih cepat serta kompensasi tubuh dengan mengurangi suplai darah, mengalirkan lebih ke daerah yang vital seperti otak, ginjal, jantung. 6. How to diagnoseJawab: Anamnesis(1) Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)(2) Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)(3) Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)(4) Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)(5) Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

Riwayat Obstetri1. Riwayat menstruasi meliputi: menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya, keluhan waktu haid, HPHT.2. Riwayat perkawinan meliputi: usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai hamil.3. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu.a. Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta.b. Riwayat persalinan meliputi: tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.c. Riwayat nifas meliputi: keadaan luka, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.d. Riwayat kehamilan sekarang. Hamil muda, keluhan selama hamil muda. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain.e. Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Tanda-Tanda Vital1. Suhu badan. Suhu biasanya meningkat sampai 38 0C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (36 37 0C), terjadi penurunan akibat hipovolemia.2. Denyut nadi. Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.3. Tekanan darah. Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.4. Pernafasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

Pemeriksaan Khusus:Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:1. Nyeri/ketidaknyamanan: nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan), ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma).2. Sistem vaskularisasi:a. Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya.b. Tensi diawasi tiap 8 jam.c. Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.d. Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.e. Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.3. Sistem reproduksi:a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya.b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau.c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas.d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak.e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum.f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi).4. Traktus urinarius.Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain.5. Traktur gastrointestinal.Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.6. Integritas ego: mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

Pemeriksaan Penunjang1. Golongan darah: menentukan Rh, ABO, dan percocokan silang.2. Jumlah darah lengkap: menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil: 12-16 gr/dl, saat hamil: 10-14 gr/dl. Ht saat tidak hamil: 37%-47%, saat hamil: 32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3, saat hamil 5.000-15.000).3. Kultur uterus dan vagina: mengesampingkan infeksi pascapartum.4. Urinalisis: memastikan kerusakan kandung kemih.5. Profil koagulasi: peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen: masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

7. pencegahan dan edukasi Pencegahan: persiapan sebelum lahir (lihat KU, atasi anemia jika pada ibu hamil ada).Mengenal faktor predisposisi perdarahan postpartum (usia, kehamilan kembar, janin yang besar, partus lama, dll)Persalinan harus selesai dalam 24 jam.Kehamilan risiko tinggi harus melahirkan di rumah sakit berfasilitas.