Lampiran III

KEGIATAN ANTENATAL CARE (ANC)NoHari/

TanggalNama IbuUmur (Thn)GravidaUsia KehamilanDJJBB (kg)TD (mmHg)TTTFUTab. Besi/Hb

1.Selasa,

24/03/2015Yusmawati29G1P0A035-36minggu14058110/80+ 30 cm+

Banda Aceh, Maret 2014

Dokter Pembimbing Disetujui Kepala Puskesmas Kopelma Darussalam

dr. Muhammad Rinaldi Sufri

dr. Amalia

Nip. 19760804200604 1 009