Veruka Vulgaris

A. DEFINISI

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang

disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipr tertentu. Virus ini bereplikasi pada sel-sel

epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian

tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan

menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada

kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti

Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di berbagai

permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan

common wart.,Verucca vulgaris dengan klinis lesihiperkeratotik, eksopitik danberbentuk

kubah, papulaataunodulterutamaterletakpada jari, tangan, lutut, siku ataulainnya pada

situstrauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua

lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik

infeksi HPV.

B. ETIOLOGI

Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus (HPV),

ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom HPV tersusun

dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linear tetapi

sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut

menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio

regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam

meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.

Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan

terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.HPV sulit untuk dipahami karena tidak dapat

dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekulertelah

memungkinkankarakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa fungsi gen HPV.

Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk mengobati dan

mencegah. Sering ada periode latenyang panjang dan infeksi subklinis, dan HPV DNA

dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.

C. PATOGENESIS

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel melalui

defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting,

seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada perenang yang

sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum

diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan

dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk

mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis

yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti

(kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian

besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom

dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga

bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel

yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang

berdifferensiasi.

Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9

bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif

panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius. Permukaan

yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi

virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode

minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran

dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah.

Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang

berdekatan dan di regio anogenital.

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas,

persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan

kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di sel nukleus.

DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel

Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1-E4 (produk RNA

yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-

jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi

pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga

virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.

HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak

virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh karena

itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan terhadap

inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau

dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi

dan deterjen nonoksinol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat

seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi

infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di

gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid

protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat.

Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang

terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan

menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang

penting untuk replikasi DNA virus.HVP memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel

epidermis manusia pada tingkat diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi

keratinosit yang sebagian mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari

eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten

Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun.

Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama

permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampakbegai papula putih abu-abu

hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan berpermukaan

kasar seperti kerikil.

D. DIAGNOSIS

Ada beberapa jenis verucca vulgaris yang memiliki karakteristik klinis diagnostik

nama sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena.

Plantar wart

Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi

yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara

dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik petechiae,

diagnosis kutil plantar

Myrmecia

Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan

oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini juga

disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna merah, dan

seperti kawah.

Pigmented wart

Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus

yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi kehitaman, juga

disebut kutil hitam.

Punctate wart

Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi

keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

Filiform wart

Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter beberapa

milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew’s

Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkaN dari Addenbrooke’s

Hospital, Cambridge, UK).

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)

doughtnut wart

BA

BA

Gambar 3. Plantar wart

Gambar 4. Filiform wart on forearm

Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar

biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat digunakan

untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergent-disrupted HPV

particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV.

Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada

materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak

sensitif.

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi

Verruca terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju

langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin

mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan

nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit)

merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang

divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda

terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi PV mungkin memiliki granul-granul

eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul

tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya

partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan

tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat

banyak, menunjukkan sumber lesi virus.

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.

Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif,

dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

E. DIAGNOSIS BANDING

a. Prurigo Nodularis

pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal.Dapat dibedakan dengan

veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis

b. Veruka plana

Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar

berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor lengan

bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana9

c. Molluskum kontagiosum

Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul

berdiameter 1-2mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut dele berisi

badan moluskum.

Gambar 8: (A) Molluskum Kontagiosum pada badan. (B) Molluskum Kontagiosum

pada penis.

F. PENATALAKSANAAN

Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam

masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan

bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Cara

non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat ; bahan kaustik

misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin.

a. Asam Salisilat

Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak

sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya sebanding

dengan cryotheraphy. Efek keratolit ikasam salisilat membantu untuk mengurangi

ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang

mengandung 12-26% salisilat asam, mungkin dengan tambahan asamlaktat, dalam

collodion dasar atau akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk kutil umum dan

plantar. Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka

kesembuhan dari 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45%

untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik dengan metodelain. Penghapusan

permukaan keratindansisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu

apung batu, amril papan adalah awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam

kutil plantar hiperkeratotik. Namun, abrasioverenthusiasticmerupakan kesalahan yang

mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang

berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal

keratin,seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi

lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat

respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit

wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti

asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.Retinoic acid pula

sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan kemungkinan memiliki

mekanisme bertindak yang sama.

Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering digunakan,

terutamanya untuk veruka pada mukosa. NamunPodofilin tidak diberikan pada pasien

yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.

Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan

dengan berhati-hati kerna bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan.

b. Glutaral dehida

Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil.

Sediaan dapat mengandung glutaraldehid 10% dalam etanol berair atau dalam

formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mengering ke dalam kulit tanpa permukaan

deposito(yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah

sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan

untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi

untuk glutaral dehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang

jarang terjadi.

c. Cimetidin

Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu

meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati dengan

30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka menunjukkan resolusi

lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Namun, dalam plasebo-terkontrol dari

54 pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar

sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah

digunakan pada anak dengan dosis kecil untuk mengobati common wart setelah

pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.

d. Intralesional bleomycin.

Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka

vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1

U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Protocol

bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL disuntikkansampai tiga kali

untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis

maksimum 2000 unti. Seorang yang lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif.

Suntikan ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam

lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat

menyakitkan dan anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan,

terutama untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah

berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum mengelupas

secara spontan.Studi ini meloprkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil

antara 30-100%.Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi

periungual, seperti pada Fenomena Raynaud.Risiko penyerapan sistemik merupakan

kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.

e. Cryotherapy

Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus veruka

vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit.

Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran tipis cairan yang akan

diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan ke dalam

cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat

penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk

menghindari pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus emperan

permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es

(mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit

normal sekitar kutil.Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah

pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar,

meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan

dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan sama salisilat. Pengobatan

diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan

setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi akan

menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal, sebagaimana

dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30

detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat digunakan untuk mencapai efek

destruktif yang lebih besar.

Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri.Hal ini tak terduga dan

mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberap kasus, terutama dengan waktu

pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberap jam atau bahkan

beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topical yang kuat dapat membantu. Kulit

melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun

tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya mengikuti overtreatment. Setelah

waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung diselesaikan dalam waktu 2 - 3

minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi,

misalnya untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus

dihindari. Depigmentasi mungkinterjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang

signifikan dalam pasien dengan kulit gelapb erpigmen.

f. Laser

Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk yang

berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam memberantas

beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang telah tidak

responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70% dari kutil

individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak, karbon dioksida terapi

laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan

hilangnya fungsi sementara.

DAFTAR PUSTAKA

1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common Wart

edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatrick’s Dermatology In

General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008, p.1914-1922.

2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7 th ed

Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.

3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od Disease

Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443.

4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rook’s

Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.44-25.43.

5. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease: Papovarirus

Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10th Ed. Saunders

Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.

6. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of Human

Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham

Open; 2009. p.103-110.

7. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection in Child

in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111-116.

8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002

9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color Atlas &

Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine: 2007