LAPORAN KASUS

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Ika Niswatul Chamidah102011101086Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan Ujian Kepaniteraan Klinik Madya

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi JemberLAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

2015UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Sdr. AM

Umur

: 14 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat: Jalan Sumatera gang Melati no 46 Jember

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: -

Tanggal pemeriksaan: 7 April 2015 dan 9 April 2015II. ANAMNESISKELUHAN UTAMA

Marah-marahRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSelasa, 7 April 2015 di IGD RSD Dr.SoebandiAutoanamnesis Pasien datang ditemani oleh ibu, ayah dan neneknya ke IGD RSD dr. Soebandi Jember, memakai kaos, celana kain, dan tampak tidak rapi sesuai umur. Saat memasuki ruangan, pasien memberontak sehingga harus dipegangi oleh ayah dan ibunya. Saat ditanya nama dan alamat, pasien hanya menggeram, marah dan hendak memukul pemeriksa.Heteroanamnesis (nenek pasien)

Nenek pasien mengatakan bahwa cucunya mendadak seperti orang kesurupan setelah melihat jaranan pada hari Sabtu sore (25 April 2015). Pasien melihat jaranan dengan dua orang temannya. Sepulang dari melihat jaranan pasien mulai menari-nari jaranan di rumah. Selain itu pasien juga menggeram, berbicara sendiri dan bahkan memukul ayah dan ibunya bila diungkit-ungkit tentang jaranan. Selain itu pasien menjadi suka makan bunga. Nenek pasien mengatakan bahwa ini baru terjadi pertama kali, cucunya sebelumnya tidak pernah bersikap seperti ini. Pasien malas makan sejak hari Sabtu, hanya mau makan mie dan minum air. Nenek pasien juga mengatakan pasien susah tidur saat malam hari sejak hari Sabtu. Pasien baru bisa tidur jam 11 malam lalu sejam kemudian lalu mulai menari-nari jaranan di atas tempat tidur. Ketika ditanya apakah pasien memiliki masalah sebelumnya, nenek pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang tidak akrab dengan ibunya. Pasien sering bertengkar dan bersitegang dengan ibunya. Pasien sering merasa dilarang-larang saat akan pergi keluar rumah. Selain itu ibu pasien juga sering memarahi dan memukul pasien. Saat ditanyakan kenapa ibu pasien bersikap seperti itu, nenek pasien mengatakan bahwa karena cucunya suka diam-diam merokok padahal masih smp. Karena itulah ibu pasien suka memukul dan memarahi pasien jika ketahuan merokok. Kamis 10 April 2015 (home visite)Autoanamnesis

Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien sedang duduk dan merokok ditemani ayah, ibu, nenek, keluarganya yang lain serta teman-temannya. Pemeriksa kemudian memperkenalkan diri dan menjabat tangan pasien. Pasien saat itu terlihat cukup tenang dan tidak memberontak dan menggeram seperti saat di IGD sebelumnya. Pemeriksa lalu menanyakan apa yang dirasakan sekarang, pasien awalnya tidak menjawab. Lalu pemeriksa mengulangi bertanya kepada pasien, Bagaimana perasaan anda sekarang? Sudah lebih baik?. Pasien lalu menjawab sudah lebih baik. pasien mengaku sudah tidak marah dan emosi lagi. Namun pasien mengaku masih sakit hati. Pemeriksa lalu bertanya sakit hati dengan siapa dan pasien menjawab sakit hati dengan ibunya. Pasien mengatakan bahwa ibunya suka marah-marah dan memukuli pasien. Ketika pemeriksa bertanya mengapa dimarahi dan dipukuli, pasien tidak menjawab. Pemeriksa juga bertanya apa sebenarnya yang dirasakan pasien ketika di IGD, dan alasan kenapa pasien marah-marah, menggeram dan memberontak. Pasien mengaku awalnya setelah pulang melihat jaranan pasien melihat segerombolan anjing di depan rumah. Pasien lalu merasa ketakutan karena anjing itu seperti mengejar-ngejar dirinya. Selain itu pasien juga merasa memakai suatu topeng yang dimana topeng itu berguna untuk melindungi pasien. Pemeriksa lalu bertanya melindungi pasien dari apa pasien menjawab melindungi pasien dari anjing-anjing yang mengejarnya. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah melihat anjing tersebut. Pemeriksa lalu bertanya apakah saat marah-marah, menggeram, memberontak saat sebelumnya itu pasien sadar ? pasien mengaku masih sadar namun merasa ada kekuatan lain dari luar yang menguasainya. Pasien mengaku sebelumnya kekuatan itu tidak ada. Kekuatan itu muncul sejak hari Sabtu setelah menonton jaranan. Pasien mengaku tidak mendengar bisikan-bisikan tertentu. Ketika pemeriksa ingin bertanya kembali pasien kemudian berdiri dan duduk menjauhi pemeriksa, tiba-tiba pasien menggeram lalu seorang ustad memegang kepala pasien dan membacakan doa-doa sampai pasien normal kembali.Heteroanamnesis (ibu dan nenek pasien)

Ibu pasien mengaku sekarang kondisi anaknya sudah lebih baik dibanding sebelumnya. Pasien sudah tidak marah-marah lagi dan menggeram. Ibu pasien mengaku hubungan dengan anaknya memang tidak baik, puncaknya adalah Sabtu pagi sebelum pasien berangkat menonton jaranan pasien memang bertengkar dengan ibunya. Ibu pasien mengatakan sering memarahi dan memukuli pasien karena pasien sering keluyuran tidak jelas dan merokok. Pertengkaran itu dikarenakan karena ibu pasien memergoki adanya puntung rokok dan bungkus di kamar pasien. Ibu pasien marah hebat karena merasa selama ini pasien sudah sering dimarahi agar tidak merokok namun masih juga merokok. Sekarang ibu pasien dengan terpaksa membiarkan anaknya merokok karena takut anaknya kambuh marah-marah lagi. Ibu pasien mengaku anaknya memang memiliki pribadi tertutup dan jarang menceritakan masalah yang dihadapinya. Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada masalah di sekolah maupun di tetangganya. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DisangkalRIWAYAT PENGOBATAN

disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini.RIWAYAT SOSIAL

1. Pendidikan

: SD2. Menikah

: belum menikah3. Faktor Premorbid: Pendiam, jarang bercerita tentang masalah.

4. Faktor Pencetus : Pertengkaran dengan ibu5. Faktor Organik: -

6. Faktor Psikososial: Hubungan dengan ibu dan teman kurang baik, hubungan dengan ayah, adik dan tetangga baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Kesadaran: sde Tanda Vital: TD: 100/80

N: 84x/menit

T: 36,50C

RR: 20x/menit

Kepala-Leher: a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, Bising Usus Normal, Timpani Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

Kesan

: Pasien berpakaian sesuai usianya, tidak rapi. Kontak

: verbal (-)/ mata (-)/ tidak lancar/ irrelevan Kesadaran: Kualitatif : berubah (psikotik) Kuantitatif : sde Afek

: adekuat Emosi

: amarah Proses Berpikir:

bentuk

: sdearus

: sdeisi

: sde Persepsi

: sde Kemauan: menurun Psikomotor: grimas, bersikap aneh, gaduh gelisah Intelegensi: normal Tilikan

: 1 (sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya)IV. DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I:F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia dengan Penyerta Stress Akut Axis II:Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Axis IIAxis III:-Axis IV:Masalah dengan primary support group (keluarga)Axis V:GAF Scale 20-11, bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri V. DIAGNOSIS BANDING

a. Gangguan disosiasi F44.3 Gangguan Trans dan Kesurupan VI. TERAPI1. Psikoterapi suportifa. Meminta pasien untuk mengemukakan semua isi hatinya dan pemeriksa mendengarkan setiap permasalahan yang diceritakan oleh pasien tersebutb. Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia akan sanggup mengatasi masalah yang sedang dihadapinya.c. Membantu pasien untuk lebih mengerti dirinya sendiri secara lebih baik agar ia dapat mengatasi semua permasalahan dan dapat menyesuaikan diri. 2. Farmakoterapia. Risperidone tablet 2 mg, 2x2 mgb. Arkine (Trihexyphenidil) 2x1 tab3. Edukasia. Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien. b. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. c. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien. d. Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan dirinya sendiri VII. PROGNOSISDubia ad bonam karena: Premorbid:memiliki kepribadian tertutup ( buruk Perjalanan penyakit:akut ( baik Umur permulaan sakit:usia muda ( buruk Riwayat pengobatan:sudah mendapat pengobatan ( baik Faktor keturunan:(-) ( baik Faktor pencetus:diketahui ( baik Perhatian keluarga:baik ( baik Ekonomi:menengah ke bawah ( buruk Jenis Kelamin: Pria ( baikPAGE 7