LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM “SERING MELAMUN“Trainer : dr. Dyah Mustika

Disusun Oleh :Kelompok 2

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG2015

Autoanamnesis

Nama : Tn. RUsia : 19 tahunTTL : -Jenis kelamin : Laki - lakiAlamat : Jalan KedungmunduAgama : IslamPekerjaan : MahasiswaSuku : JawaStatus : belum menikahPendidikan Terakhir: SMANo. CM : -Tanggal datang ke puskesmas: 18 Maret 2015

Alloanamnesis

Nama : Ny. YUsia : 40 tahunJenis kelamin : perempuanAlamat : Jalan KedungmunduAgama : IslamPekerjaan : IRTStatus : MenikahPendidikan Terakhir: SMAHubungan dengan pasien : Ibu

kandung

AlloanamnesisNama : Tn. TUsia : 45 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : Jalan KedungmunduAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaStatus : MenikahHubungan dengan pasien : Ayah kandung

ANAMNESIS (Autoanamnesis/Alloanamnesis)Tanggal : 18 Maret 2015 pukul 09.00 WIB

Keluhan utama :Alloanamnesis :Melamun, diam dan menangis sejak 2 minggu yang lalu.

RPS• Satu tahun yang lalu, pasien masih beraktifitas seperti biasa serta

tidak mengalami keluhan dalam kondisi kesehatannya. Hubungan dengan keluarga, teman, dan aktivitas perkuliahan berjalan dengan baik. Pasien adalah seorang mahasiswa di fakultas kesehatan masyarakat Universitas Diponegoro. Kesehariannya pasien menjalankan ibadah sholat lima waktu dan mengaji secara rutin. Perawatan diri masih dilaksanakan dengan baik oleh pasien seperti, mandi, makan dan minum dilakukan atas inisiatif sendiri.Penggunaan waktu luang dimanfaatkan pasien untuk membaca buku.Pasien juga masih bergaul dengan teman-temannya.

• Sejak satu bulan yang lalu, pada saat ulang tahun pasien, teman temannya berencana memberikan kejutan. Kejutan itu berupa menjahili pasien dengan cara manaruh tab salah satu temannya kedalam tas pasien, sehingga salah satu temannya tersebut merasa kehilangan, lalu diadakan pengecekan secara mendadak dan pasien merasa tertuduh karena tab tersebut berada di dalam tasnya. Setelah kejadian tersebut pasien merasa sedih dan menjadi pendiam.Tetapi saat ditanya oleh ibunya, pasien tidak mau bercerita.Pasien masih mau beraktifitas seperti biasa seperti makan, mandi, berangkat kuliah dan beribadah atas inisiatif sendiri..

• Alloanamnesis : Perubahan sikap

• Sejak 2 minggu terakhir terlihat perubahan sikap dari diri pasien. Dari hari kehari, keadaannya semakin memburuk, pasien menjadi sering melamun, diam dan menangis karena merasa sedih dan kecewa atas perlakuan teman-temannya yang menuduh dirinya mencuri tab. Pasien masih tetap berangkat kuliah, namun selalu pulang lebih awal dari biasanya. Interaksi pasien dengan orang- orang sekelilingnya menjadi pasif dan pasien tidak mau bertemu dengan teman temannya.Selain itu, pasien menjadi malas melakukan aktivitas sehari hari seperti mandi, makan, sholat dan mengaji dilakukan pasien bila diperingatkan oleh orangtuanya. Gejala tersebut timbul tanpa disertai adanya gejala mual, muntah dan nyeri kepala. Waktu luang hanya dipergunakan pasien untuk melamun dan menyendiri di kamar. Selain itu, pasien sering terbangun dari tidurnya karena mimpi buruk berupa dituduh mencuri tab temannya. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara – suara yang orang lain tidak dengar, serta pasien juga tidak pernah melihat sesuatu yang orang lain tidak lihat yang timbul secara menetap. Pasien tidak memiliki keinginan untuk bunuh diri atau menyelakai orang lain.

• Karena pasien semakin sedih dan tidak bersemangat menjalani aktivitas sehari hari, maka keluarga membawanya periksa.

RPDGangguan psikiatri• Sakit serupa : disangkal

Penyakit medik• Hipertensi : disangkal• DM : disangkal• Kejang : disangkal• Asma : disangkal• Trauma kepala : disangkal• Riwayat penggunaan obat-obatan

dan zat NAPZA : disangkal

Riwayat GAF pasien

RIWAYAT PRAMORBID

a. Riwayat prenatal dan perinatal :• Pasien merupakan anak ke-2 dari dua bersaudara. Pada saat hamil ibu pasien

rutin melakukan pemeriksaan ANC 1x tiap bulan, imunisasi TT dilakukan, umur kehamilan aterm, tidak ada penyakit penyerta, tidak mengkonsumsi obat – obatan selama hamil. Persalinan normal ditolong oleh bidan tanpa penyulit persalinan, saat kelahiran bayi menangis kuat, tidak ada trauma dan tidak ada cacat bawaan, Asi eksklusif (+).

b. Riwayat masa anak awal ( 0-3 tahun ) :• Pada umur 6 bulan sudah diberi MP-ASI, tidak ada riwayat kejang,

pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya, toilet training sejak usia 3 tahun, diasuh oleh ibu kandungnya namun pola didik ayahnya sangat disiplin, hubungan dengan saudara sekandung baik dan pasien tidak pernah tinggal dengan orang lain.

c. Riwayat masa anak pertengahan ( 3-11 tahun ) :• Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya. Saat usia 4

tahun pasien sudah mulai masuk TK,mudah bergaul dengan temannya, dan mempunyai banyak teman. Umur 6 tahun pasien sudah mulai masuk SD. Prestasi bagus selalu ranking 10 besar dan tidak mempunyai masalah dengan lingkungan sekolahnya.

d. Riwayat masa anak akhir ( masa pubertas-remaja ) :• Pada usia 12 tahun, pasien sudah mulai masuk SMP, pasien mudah

bergaul, mempunyai banyak teman disekolah dan merupakan siswa berprestasi. Saat usia 15 tahun pasien mulai masuk SMA. Pasien mudah bergaul dan merupakan siswa berprestasi. Tidak pernah terlibat perkelahian dan tawuran disekolahnya serta tidak pernah mempunyai masalah di sekolahnya .

e. Riwayat masa dewasa• Riwayat pekerjaan :Pasien belum berkerja.• Riwayat perkawinan dan persahabatan :Pasien belum menikah.

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan temannya.• Riwayat militer : Pasien tidak pernah mengikuti

pendidikan maupun kegiatan kemiliteran. Ayah pasien menerapkan disiplin ketat pada pasien.

• Riwayat pendidikan : Pasien tamat SD, SMP, SMA dan saat ini pasien menjadi mahasiswa jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat di UNDIP semester 3.Prestasi pasien di sekolah dan di bangku kuliah baik.

•  Keagamaan : Pasien beragama islam, mengerjakan shalat 5 waktu dan rajin mengaji.

e. Riwayat masa dewasa (lanjut...)• Aktivitas sosial :Pasien tidak mengikuti

kegiatan-kegiatan yang diadakan dilingkungannya.• Situasi hidup sekarang :Pasien hidup bersama ibu dan

ayah kandung. Ayah merupakan pegawai swasta sedangkan ibu nya merupakan ibu rumah tangga.

• Riwayat hukum :Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum, baik hukum pidana, perdata maupun agama

• Riwayat psikoseksual :Pasien tidak pernah melakukan atau mengalami kekerasan, pelecehan atau penyimpangan seksual.

• Riwayat keluarga : (genogram) Paman pasien mengalami gangguan kejiwaan

Genogram

PEMERIKSAAN STATUS MENTALAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015 pukul 10.00 WIB

A. Gambaran umum 1. Penampilan Seorang laki-laki perawakan tubuh sedang, berambut hitam dan ikal, dan kulitnya sawo matang. Laki-laki tersebut terlihat kurang rapi namun penampilannya sesuai dengan usia yaitu tidak memakai topi, memakai kaos berwarna abu-abu kondisi baik, celana jeans biru tua dengan kondisi baik, dan memakai sandal berwarna hitam . Ekspresi wajahnya terlihat sedih dan murung.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor a. Tingkah laku

• Hiperaktif : (-) Hipoaktif : (+)• Normoaktif : (-) Stupor : (-)• Gelisah : (-) Agresif : (-)• Gerakan Automatism : (-) Perseverasi : (-)• Verbigerasi : (-) Echolali : (-)• Poriomanic : (-) Kleptomania : (-)• Echopraksia : (-) Berkoordinasi : (-)• Tak berkoordinasi : (-) Stereotipi : (-)• Manineren : (-) Ambivalensi : (-)• Gerakan autochton : (-) Gerakan kompulsif : (-)• Gerakan impulsif : (-) Befehls-automatis : (-)• Pyromania : (-)

b. Sikap

1) Indiferen : (-)

2) Apatik : (-)

3) Kooperatif : (-)

4) Negativisme pasif : (-)

5) Dependen : (-)

6) Infantil : (-)

7) Rigid : (-)

1) Curiga : (-)

2) Berubah-ubah : (-)

3) Tegang : (-)

4) Pasif : (+)

5) Aktif : (-)

6) Katalepsi : (-)

7) Bermusuhan : (-)

c. Sikap terhadap pemeriksa : non kooperatifd. Kontak psikis : kontak (+) wajar , tidak dapat dipertahankan.

b. Mood dan afek1. Mood

a. Disforik : (+)

b. Euthyme : (-)

c. Hiperthyme : (-)

d. Hipothyme : (+)

e. Eksaltase : (-)

f. Iritable : (-)

 

g. Poikilothyme : (-)

h. Parathyme : (-)

i. Tension : (-)

j. Anxietas : (-)

k. Depresi : (+)

l. Euforia : (-)

 2. Afek

a. Sesuai : (+)

b. Tidak sesuai : (-)

c. Terbatas : (-)

d. Datar : (-)

e. Tumpul : (-)

f. Labil : (-)

3. Reaksi emosionila. Pengendalian : baik

b. Stabilitas : stabil

c. Kesungguhan : sungguh-

sungguh

d. Kedalaman : dalam

e. Arus emosi : baik

f. Empati : baik

g. Skala differensial : sulit dinilai

4. Emosi laina. Kecemasan : (-)

b. Ketakutan : (-)

c. Ketegangan : (-)

d. Panik : (-)

e. Apatis : (-)

f. Ambivalensi : (-)

5. Gangguan psikologi yang berhubungan dengan mooda. Anoreksia : (-)

b. Hiperfagia : (-)

c. Insomnia : (+)

d. Konstipasi : (-)

e. Hipersomnia : (-)

f. Variasi diurnal : (-)

g. Penurunan libido : (-)

C. Pembicaraan1. Kualitas : baik

2. Kuantitas :

kurang

3. Bicara spontan : (-)

4. Sulit mulai bicara/ sulit ditarik : sulit

5. Kecepatan : lambat

D. Gangguan persepsi : 1. Halusinasi

a. Visual : (-) e. Taktil : (-)b. Audiotorik : (-) f. Haptik : (-)c. Olfaktorik : (-) g. Kinestetik : (-)d. Gustatorik : (-) h. Autoskopi : (-)

2. Ilusia. Visual : (-)b. Audiotorik : (-)c. Olfaktorik : (-)d. Gustatorik : (-)e. Taktil : (-)

E. Pikiran1. Bentuk pikir : realistis2. Arus pikir :

a. Flight of idea : (-) h. Reming : (-)b. Asosiasi longgar : (-) i. Asosiasi bunyi : (-)c. Inkoherensi : (-) j. Blocking : (-)d. Tangensial : (-) k. Perseverasi : (-)e. Sirkumstansial : (-) l. Verbigerasi : (-)f. Neologisme : (-) m. Lancar : (+)g. Jawaban inrelevan : (-) n. Giggling : (-)

3. Isi pikir : a. Waham

• Though of echo : (-) Kebesaran : (-)• Though of insertion : (-) Kejar : (-)• Though of withdrawal : (-) Magic mistik : (-)• Though of broadcasting : (-) Waham curiga : (-)• Though of control : (-) Berdosa : (-)• Delution of influence : (-) Somatik : (-)• Delution of passivity : (-) Nihilistik : (-)

b. Obsesi : (-)c. Fobia : (-)d. Kemiskinan isi pikir : (-)

F. Sensorium dan kognitif• Kesadaran : compos mentis• Orientasi :

– Waktu : baik– Tempat: baik– Personal : baik– Situasi : baik

• Daya ingat :– Daya ingat segera : jelek– Daya ingat jangka pendek : baik– Daya ingat jangka menengah: -– Daya ingat jangka panjang : jelek

• Konsentrasi dan perhatian : kurang• Kemampuan visuo-spasial : tidak dijawab• Pikiran abstrak : tidak dijawab• Sumber informasi dan kecerdasan : tidak dijawab• Tes MMSE : -

G. Tilikan : 1. Penyangkalan sama sekali2. Agak menyadari bahwa mereka sakit dan butuh bantuan,

tetapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya3. Sadar bahwa mereka sakit, tapi melempar kesalahan pada

orang lain pada faktor eksternal/ organik4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang

tidak diketahui diri pasien5. Tilikan intelektual, menerima bahwa pasien sakit dan

gejala/ kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan rasional dalam diri pasien tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman dimasa depan

6. Tilikan emosional seseorang, kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang penting dalam hidupnya yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilaku.

H. Empati : baik

I. Intelegensia : jelek

J. Pertimbangan : baik

K. Realibilitas : dapat dipercaya

IV LAPORAN PSIKIATRITanggal : 18 Maret 2015 (Jam : 11.00 WIB)

A. Pemeriksaan Fisik Umum: • Keadaan umum : tampak lemah• Kesadaran : compos mentis• Vital sign• TD : 110/70 mmHg• Nadi : 80 x/menit• RR : 20 x/menit (reguler)• Suhu : 37 0C• Status Gizi

– BB : 62 kg– TB : 170 cm– BMI : 21,45 kg/m2 (kesan : normoweight)

• Status neurologis : d.b.n• Fungsi saraf kranial : d.b.n• Fungsi Vegetatif : d.b.n

C. Tes Psikometrik : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada indikasi pemeriksaan penunjang

V. FORMULASI DIAGNOSIS

• Aksis I = F.32.1 EPISODE DEPRESIF SEDANG• Aksis II = R.46.8 DIAGNOSIS AKSIS II TERTUNDA• Aksis III = Tidak ada (none)• Aksis IV = Masalah psikososial dan lingkungan• Aksis V =- GAF tertinggi satu tahun terakhir adalah 90-81- GAF pada saat datang ke Puskesmas adalah 50-61

VI. TERAPI

A. Farmakoterapi• Fluoxetine kapsul 20 mg/ hari setiap pagi hari

selama minggu ke I-IV• Fluoxetine kapsul 30 mg/hari setiap pagi hari

selama minggu ke V-VI• Setelah itu terapi pemeliharaannya Fluoxetine

90mg 1x seminggu.

B. Psikoterapi :• Terapi Kognitif

Membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif negatif, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif serta melatih respon kognitif dan perilaku yang baru.

• Terapi InterpersonalMemusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh Pasien.

• Terapi KeluargaMengedukasi keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi.

VII. PROGNOSIS

Keterangan Baik Buruk

Genetik

Onset

Faktor pencetus

Kepribadian premorbid

Status merital

Status ekonomi

Kekambuhan

Support lingkungan

Gejala positif

Gejala negative

Respon terapi

-

Cepat progresif

Ada

Tidak ada

-

Cukup

Belump pernah

Ada

-

-

Belum diterapi

Ada

-

-

-

Belum menikah

-

-

-

Tidak ada

Ada

-

Prognosis : dubia ad bonam