KELOMPOK DKishern, Yulian, Beni, Wardah, RizqiLAPORAN KASUS

Identitas PasienNama: Tn. A RRegister: 110xxxxxxJenis Kelamin: PriaUsia : 23 tahunAlamat: Malang Pekerjaan: Mahasiswa Perkiraan BB: 70 kgDatang ke IRD 15 Maret 2012 Jam 22.30 wib

Primary Survey

A: PatenB: Spontan, RR 20 x/mnt, adequat, reguler, retraksi (-), ronchi (-)C: Nadi 70 x/mnt, kuat, reguler, Akral hangat, kering, (Tax: 36,8C), CRT

Mechanism of Injury Pasien KLL sepeda motor vs sepeda motorGangguan pada D Prioritas 1

ResusitationA C-spine control: pasang C-collar, Oropharyngeal tube insertion, jaw trust, endotracheal tubeB:O2 NRBM 10-15 lpmC:IVFD NaCl 0,9 % 2000 ccD: -E: pertahankan suhu badan 36,5-37,5

Leher : Inspeksi : deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-), distensi vena leher (-)Palpasi : nyeri (-), trakea di tengahThoraks :Inspeksi : deformitas (-),kontusio (-) luka babras (-), luka penetrasi (-), paradoksal movement (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : krepitasi (-) auskultasi : Suara nafas vesikulerperkusi : sonor D & S Abdomen :Inspeksi : deformitas (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-)Palpasi : tenderness (-)Pelvis : Inspeksi : deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-)Palpasi : tenderness (-), instability (-), krepitasi (-)Femur : Inspeksi: deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-)

Secondary SurveyAnamnesisA. Pasien tidak mempunyai riwayat alergiM. Pasien tidak minum obat-obatanP. Tidak ada penyakit dahuluL. Pasien makan nasi 2 jam sebelum KLLE. Pasien mengendarai sepeda motor dan menabrak sepeda motor

AnamnesaHeteroanamnesaKU : Penurunan kesadaranPasien datang ke UGD RSSA karena penurunan kesadaran. Pasien mengalami kecelakaan lalulintas saat mengendarai sepeda motor lalu menabrak sepeda motor dari belakang, pasien jatuh dan kepala terbentur aspal (pasien tidak memakai helm). Pasien dibawa ke RSSA oleh keluarga. Mual (+), muntah darah (+) 1x, pingsan (+), bicara ngelantur (-), kejang (-)

rerfSurveyKepala: Lasceration wound in left parietal region, hematoma in left temporoparietal region hematoma in right temporoparietal region, raccon eye (+), rhinorrea (-), otorrhea (-), battles sign (-), refleks cahaya +/+ pupil isokor bulat 3mm/3mmLeher:pembesaran KGB (-), massa (-) Inspeksi : deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-), distensi vena leher (-)Palpasi : nyeri (-), trakea di tengahThoraks: Inspeksi : deformitas (-),kontusio (-) luka babras (-), luka penetrasi (-), paradoksal movement (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : krepitasi (-) Cor/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL SRHM ~ SLD, LHM ~ ictus Pulmo/ Rh Whall area of lung

Abdomen: flat, soefl, BU (+) normalInspeksi : deformitas (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-)Palpasi : tenderness (-), nyeri (-)Ekstremitas: an (-), cyan (-), ed (-) akral hangat, CRT

Working Diagnosa

Cedera Kepala Sedang 225+ frakture basis craniSusp. EDH

Pemeriksaan PenunjangSkull AP/lateral, Foto thorax APCT Scan Lab : DL, SE, FH.

HASIL LAB Darah Lengkap :Leukosit : 23400Hb: 13,9PCV: 38,5Trombosit : 205,000Faal Hemostasis :PPT : 11,5 (K : 12,3)APTT : 23,8 (K : 28,0)Serum elektrolit :Na : 140K : 3,75Cl : 98

Hasil Pemeriksaan PenunjangHasil X RayFracture of os zygomaticus dextra

Hasil CT ScanEDH ramus temporal 5c c herniasa subfalsinx 8mm to the left temporoparietalContusional hemorrhage in bilateral lobesEdema serebral

Planning therapyIVFD NaCl 0,9 % 2000 cc Ketorolac 30 mg IVRanitidine 50 mg IVOndansetron 1 amp IVPre-OpPiracetam 3g IVCefotaxim 1g IV

Planning therapyDefinitif : Trepanasi evakuasi dan dekompresi EDH

*