I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R A

Usia : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA (tamat)

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : tidak bekerja

Alamat : Cipinang

Bahasa : Indonesia

II. Riwayat Psikiatri

Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 3 juni 2015

pukul 12.00 WIB di poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke poli psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur

untuk kontrol karena obat yang digunakan sudah habis. Keluhan utama pada

pasien adalah saat ini pasien merasa apabila minum obat dada seperti berdebar

debar.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan ingin kontrol

karena obat sudah habis. Saat ini pasien merasa jauh lebih baik dan stabil

setelah minum obat namum beberapa bulan terakhir ini pasien merasa

berdebar-debar jika minum obat, saat ini keluhan seperti mendengar suara-

1

suara sudah tidak ada. Awalnya keluahan ini dirasa pasien sudah 2 tahun, saat

itu pasien merasa mendengar suara-suara yang berbisik seperti menyuruhnya

untuk guna-guna orang lain, namun pasien tidak meliahat adanya sumber

suara. Pasien juga saat itu mencium bauan seperti wangi melati padahal

disekitar pasien tidak ada tanaman melati. Pasien juga mengatakan bahwa

merasa seperti ada orang yang ingin menjahatinya, pasien juga merasa seperi

orang orang sekitar membicarakan pasien. Pasien merasa setelah minum obat

merasa jauh lebih baik, walaupun pasien merasa berdebar debar setelah

minum obat. Pasien menyangkal saat ditanyakan “apakah pasien melihat

bayangan”, saat ditanyakan apakah ditubuhnya merasa ada yang jalan seperti

binatang, pasien mennyangkal bila tubuhnya seperti ada yang jalan “gremet-

gremet”. Lalu pasien juga ditanyakan apakah pasien pernah merasakan sesuatu

berbeda dimulut, namun pasien menyangkalnya.

Lalu saat pasien ditanya apakah sering menonton televisi dan orang

yang didalam televisi berbicara kepada pasien, pasien menyangkal bahwa

orang yang di dalem televisi seperti mengajak berbicara dengannya. Saat

ditanya apakah pasien merasa seperti diketahui isi pikirannya, pasien

menyangkal bahwa dirinya merasakan seperti orang –orang sekitar

mengetahui apa yang pasien pikirkan, pasien juga menyangkal bila isi

pikirannya seperti ada yang diambil oleh orang lain. Lalu pasien ditanya

apakah pasien merasa dikontrol seperti diarahkan, pasien menyangkal kalau

dirinya seperti dikendalikan.

Sebelumnya pasien memiliki konflik dengan keluarga dari teman

wanitanya, pasien pernah ketahuan oleh ayah dan abang dari teman wanitanya

bahwa pasien menginap di kamar teman wanitanya. Saat itu pasien ditampar

2

oleh orang tua dan abang dari teman wanitanya. Semenjak saat itu hubungan

pasien menjadi jauh dengan teman wanitanya, dan akhirnya teman wanitanya

itu menikah dengan orang lain. Sejak kejadian itu pasien mulai mendengar

suara suara tersebut.

Pasien belum menikah dan merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara saat

ini tinggal dengan kedua orang tua pasien dan saudara kandungnya. Pasien

mengatakan saat ini pasien tidak bekerja. Saat ditanyakan bagaimana

hubungan dengan teman, pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan

temannya hubungannya baik, dan pasien juga ditanyakan bagaimana

hubungannya dengan orang tua dan saudara kandung, pasien menjawab bahwa

hubungan dengan orang tua dan saudara kandung baik . Pasien mengatakan

bahwa sampai saat ini aktivitas pasien hanya bermain PS atau main bola.

Pasien diajukan beberapa pertanyaan yang pertama “ 100-7” lalu

pasien menjawab dengan cepat dan tepat yaitu “93” lalu ditanyakan “93-7”

pasien menjawab “86”. Selanjutnya pasien ditanya “siapakah presiden saat

ini” lalu pasien mengatakan “jokowi”, selanjutnya pasein ditanyakan siapakan

gubenrnur sekarang dan pasein menjawab “ahok”, lalu kembali pasien

ditanya mengenai orientasi tempat, waktu, situasi dan pasien dapat menjawab

dengan tepat yaitu berada di RSUP Persahabatan waktu bulan juni 2015,

sedang konsultasi oleh Dokter. Dari hasil anamnesis terlihat bahwa fungsi

kognitif baik , pasien ditanyakan ingatan jangka panjang dimana saat SD SMP

SMA, lalu pasien menjawab bahwa saat SD SMP di Jakarta lalu SMA di

Sisingamangaraja SUMATRA UTARA, lalu pasien juga ditanyakan ingatan

panjang pendek naik apa pasien ke RSUP PERSAHABATAN pasien

menjawab ke RS naik angkot, dan untuk jangka segera pasien diminta untuk

3

menyebutnya ulang 3 benda “ pulpen, penghapus, penggaris” jawaban pasien

dapat mengulang semua benda tersebut. Pasien ditanya mengenai arti

pribahasa “air susu dibalas air tuba”, lalu pasien menjawab “keibaikan dibalas

kejahatan” lalu pasien juga ditanyakan arti dari “panjang tangan” pasien

menjawab “suka meencuri” disini terlihat pasien menjawab dengan benar

menandakan bahwa daya paksi baik.

Pasien ditanyakan mengenai riwayat kelahiran, menurut pasien,

dilahirkan secara normal tidak ada penyulit selama proses kehamilan dan

persalinan, pasien tumbuh dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan baik.

Pasien ditanyakan saat SD, SMP, SMA apakah dapat mengikuti pelajaran

dengan baik, pasien mengatakan bahwa bisa mengikuti pelajaran dan selalu

naik kelas pasien juga dapat bersosialisasi dengan baik pasien memiliki

banyak teman. Pasien pernah kuliah namun hanya sampai semester 4 saja,

karena sudah mulai timbul keluhan sehingga pasien tidak bisa mengikuti

perkulihan lagi, akhirnya pasien memutuskan untuk berhenti. Pasien pernah

melakukan pengobatan di Cikarang dengan pak haji, dilakukan pengajian dan

pasien merasa lebih tenang.

Pasien ditanyakan mengenail 3 keiinginan yang sangat pasien inginkan

pada saat ini, lalu pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kerja, ingin sembuh

dan ingin menikah. Pasien ditanyakan mengenai riwayat keluarga dengan

keluhan yang sama, pasien mengatakan tidak ada. Pasien juga ditanyakan

apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa pasien menyangkal

pernah mengalami keluhan serupa.

4

Pasien ditanyakan apakah pasien mersa bahwa lingkungannya berubah,

pasien mengaku tidak ada perubahan terhadap lingkungannya. Lalu pasien

juga ditanyakan apakah saat pasien bercermin merasa bahwa dirinya yang

sekarang bukan seperti dirinya yang dulu, lalu pasien menyangkal ada

perubahan dari dirinya. Pasien juga ditanyakan apakah menurut pasien, pasien

ini sakit atau tidak, lalu pasien menjawab bahwa dirinya merasa sakit. Pasien

juga ditanya bagaimana perasaannya saat ini pasien merasa biasa saja.

Pasien saat ini sudah bisa beraktifitas dan merawat diri, pasien bisa

mandi, makan sendiri. Sebelumnya pasien mengatakan sangat rajin. Pasien

juga ditanya apakah pasien pernah menggunakan obat obatan terlarang atau

mengkonsumsi alkohol, pasien menyakal pernah menggunakan obat terlarang

dan mengkonsumsi alkohol. Pasien memiliki kebiasaan merok sejak duduk

dibangku SMP.

B. Riwayat gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada

2. Riwayat gangguan medic

Tidak ada

3. Riwayat penggunaan zat psiko aktif/ alkohol

Tidak ada

C. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal

Selama persalinan psien seluruhnya berjalan normal tidak ada penyulit

5

2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam

tumbuh kembang.

3. Riwayat masa akhir anak-anak

Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya..

4. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SMA, Saat SD hingga SMA pasien tidak

mengalami kesulitan dalam pendidikan. Sempat berkuliah hanya sampai

semester 4

5. Riwayat pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

6. Hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik.

D. Riwayat keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa

E. Riwayat situasi sosial sekarang

Pasien adalah seorang laki-laki dengan umur 31 tahun, belum menikah anak

ke 3 dari 4 bersaudara, saat ini tinggal bersama orang tua dan saudara pasien

di rumah milik sendiri. Pasien tidak bekerja. Hubungan dengan kedua

orangtua dan saudara kandung baik. Pasien suka berkumpul dengan tetangga

dan teman teman. Aktivitas pasien disiang hari hanya bermain PS. Pasien

berobat menggunakan BPJS.

6

F. Presepsi pasien tentang didirnya dan kehidupan

3 keinginan pasien yaitu:

1. ingin kerja

2. ingin sembuh

3. Ingin menikah

III. STATUS MENTAL

A. Deskripi Umum

1. Pasien laki-laki usia 31 tahun, tampak sesuai usia, berpkaian cukup rapih,

sikap pasien sopan sepanjang dilakukan wawancara. Pasien juga

menjawab pertanyaan dengan baik dan benar.

2. Kesadaran

Kedadaan umum : compos mentis

Kontak psikis : dapat dilakukan., cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Cara berjalan : baik

Aktifitas psikomotor : kooperatif, kontak mata baik, gerakan

involunter tidak ada, menjawab pertanyaan dengan cukup baik.

4. Pembicaraan

Kuatitas : baik, dapat menjawab pertanyaan dokter dengan benar

Kualitas :bicara sopan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

7

B. Keadaan Afektif

1. Mood : biasa

2. Afek : luas

3. Keserasian : mood dan afek sesuai

4. Empati : pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien

C. Fungsi Kognitif

1. Taraf pendidikan , pengetahuan umum, kecerdasan

Taraf pendidikan : pasien menempuh pendidikan SD SMP

SMA

Pengetahuan umum : Baik, pasien dapat menjawab dengan

baik siapa yang menjadi presiden saat ini, siapa gubernur saat ini.

Kecerdasan :Baik, pasien dapat menjawab

pertanyaan menghiting yang di tanyakan oleh pemeriksa. 100-7=93

93-7=86

2. Daya konsentrasi

Baik pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai akhir dengan

selesai. Pasien mampu menjawab perrtanyaan dengan cukup baik

3. Orientasi

Orientasi waktu : dapat mnegetahui waktu saat anamnesa

Tempat : dapat mengethaui tempat saat dilakukan

anamnesis

Orang : mengetahui orang sekitar pasien

Siatuasi : mengetahui situasi saaat itu

4. Daya ingat

8

Jangka panjang

Baik, pasien dapat menjelaskan dimana pasien menempuh SD SMP

SMA

Jangka pendek

Baik, pasien mampu mengingat saat ditanyakan ke RSUP

Persahabatan naik apa

Segera

Jawaban pasien optimal, pasien mampu mengulang 3 benda yang

disebutkan sebelumnya

Hendaya : tidak ada

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat menjelaskan arti dari pribahasa “air susu dibalas air

tuba” dan “panjang tangan”

6. Bakat kreatif

Main PS dan Bola

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi makan tanpa

bantuan orang lain.

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi auditorik +

Halusinasi olfaktorik +

Ilusi : tidak ada

2. Depersonalisasi den derealisasi

9

Tidak terdapat depersonalisasi dan tidak ada derealisasi

E. Proses pikir

1. Alur pikir

Produktivitas

Baik pasien dapat menjawab dengan spontan jika diajukan

pertanyaan

Kontinuitas

Koheren

Hendaya

Tidak terdapat hendaya bahasa

2. Isi pikiran

Gangguan pikiran

Terdapat waham :

o delusion of reference

o delusion of presecutoric

F. Pengendalian impuls

Pengendalian impuls pasien saat wawancara cukup baik

G. Daya nilai

1. Norma sosial : kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik

2. Uji daya nilai :baik, saat pasien diberikan suatu masalah “seorang

anak sedang menyebrang dijalan raya sendirian, apa yang dilakukan

pasien?” pasien mengtakan akan membantu menyebranginya

3. Penilaian ralitas : terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini

pasien memiliki waham dan halusinasi

H. Tilikan

10

Tilikan 4

I. Taraf dapat dipercaya

Pemeriksa mendapat kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien

dalam menjawab dan menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien

konsisten dengan jawaban.

J. Presepsi pemeriksa terhadap pasien

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 31 tahun, saat ini halusinasi auditorik

dan olfaktorik sudah tidak ada, waham kejar dan waham rujukan juga sudah

tidak ada. Pasien mengaku bahwa dirinya sudah jauh lebih baik tidak adaa

keluhan. Hanya berdebar saat setelah minum obat. Tilikan pasien 3. Pasien

sudah bisa beraktivitas seperti biasa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis

1. Keadaan umum: baik

2. Tanda vital :

Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 88x/menit

Frekuensi pernapasan: 18x/menit suhu: : 36,7°c

3. Berat badan: 52kg

4. Bentuk badan : kesan dalam batas normal

5. Sistem kardiovaskular : kesan dalam batas normal

6. Sistem musculosceletal : kesan dalam batas normal

7. Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal

8. Sistem urogenital : kesan dalam batas normal

9. Gangguan khusus : kesan dalam batas normal

B. Status neurologis

11

Saraf kranial : kesan dalam batas normal

Saraf motorik : kesan dalam batas normal

Sensibilitas : kesan dalam batas normal

Susunan saraf vegetative : kesan dalam batas normal

Fungsi luhur : kesan dalam batas normal

Gangguan khusus : kesan dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 47 tahun datang karena obat sudah habis dan merasa takut

Pasien tidak memiliki masalah dengan fungsi kognitif, kesadaran, daya ingat, dan

orientasi

Pasien dilahirkan normal, tidak ada penyulit selama kehamilan maupun persalinan

Pasien tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

,Pasien sudah tidak mendengar suara suara yang sumber suara tidak ada, pasien juga

tidak mencium bau bau melati, kecurigaan pasien seperti akan dijahatin oleh

seseorang, merasa dibicarain oleh orang lain sudah tidak ada. Halusinani taktil, visual

dan gulfaktorik pada pasien tidak ada, thought broadcast, thought withdrawal, tidak

ada pada pasien.

Pasien menyangkal adanya perubahan didalam dirinya yang sekarang dengan dirinya

yang dulu. Pasien mengatakan bahwa tidak ada perubahan terhadap lingkungannya

Mood pasien biasa saja, afeknya luas

Pasien terlihat kooperatif dan sopan sepanjang anamnesa, malkukan kontak mata

dengan pemeriksa

Dikeluarga kandung tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Pasien memiliki hubungan sosial yang cukup baik

12

Pasien menempuh pendidikn SD SMP SMA, dan sempat berkuliah sampai semester 4

saat masa sekolah pasien banyak memiliki teman.

Keadaan umum baik

Pemeriksaan status generalis didapatkan adanya peningkatan tekanan darah dan status

neuroligis pasien masih dalam batas normal

Pasien adalah seorang laki-laki dengan umur 31 tahun, belum menikah anak ke 3 dari

4 bersaudara, saat ini tinggal bersama orang tua dan saudara pasien di rumah milik

sendiri. Pasien tidak bekerja. Hubungan dengan kedua orangtua dan saudara kandung

baik. Pasien suka berkumpul dengan tetangga dan teman teman. Aktivitas pasien

disiang hari hanya bermain PS. Pasien berobat menggunakan BPJS.

Pada pasien ini didapatkan sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam

beberapa fungsi.

VI. FORMULSI DIAGNOSTIK

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan skumpulan

gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disabilitas, sehingga

pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

o Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit

yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien bukan penderita

gangguan mental organic (F.0)

o Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi zat psikoaktif, sehingga pasien ini bukan penderita

gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.I)

o Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang

ditandai dengan ditemukannya halusinasi dan waham sehingga hal ini

13

dapat menggambarkan bahwa pasien ini memiliki gangguan psikotik

(F.2)

o Gangguan halusinasi dan waham sudah dirasakan selama 2 tahun,

sehingga dapat dilihat bahwa gangguan psikotik yang dialami pasien ini

sudah lebih dari 1 bulan sehingga gangguan psikotik yang pasien alami

adalah skrizofrenia (F20)

o Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan dalam menilai realita yang

ditandai dengan adanya waham kejar dan waham rujukan serta halusinasi

auditorik dan halusinasi olfaktorik sehingga pada pasien ini menderita

skrizofrenia paranoid (F20.0)

o Pada pasien ini sudah mengkonsumsi obat dan saat ini halusinasi dan

waham yang dahulu dirasakan pasien sudah mulai menghilang sehingga

pasien ini didiagnosa skizofrenia paranoid dalam remisi (F.20.05)

Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman

sebaya saat SD SMP SMA sehingga pasien tidak terdapat gangguan

kepribadian. Pasien juga memiliki fungsi kognitif yang baik sehingga pada

pasien tidak terdapat retardasi mental, karena tidak ada gangguan kepribadian

dan tidak ada retardasi mental diperoleh bahwa aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam batas normal, diagnosis

aksis III tidak ada diagnosis.

14

Diagnosis Aksis IV

Pasien saat ini tidak bekerja. Diagnosis Aksis IV masalah pekerjaan

Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini mengalami beberapa gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam beberapa fungsi, maka Aksis V didapatkan GAF scale 80-

71

VII. Evaluasi Multiaksial

Akasis I : skizofrenia paranoid dalam remisi

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah pekerjaan

Aksis V : GAF scale 80-71

VIII. Daftar problem

Organobiologik : tidak ada

Masalah psikologis : halusinasi auditorik, waham kejar,waham rujukan

Sosial ekonomi : tidak bekerja

Hubungan Pasien-Keluarga: hubungan baik dengan keluarga

IX. Prognosis

Prognosis kearah baik:

Pasien patuh minum obat

respon terapi baik

dukungan keluarga baik

Prognosis ke arah buruk :

gangguan jiwa pasien sudah berlangsung lama

15

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fuctionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

X. Terapi psikofarmaka

Psikofarmaka :

Risperidon 2 x 2 mg

Chlorpromazine 1 x 100 mg

Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

Psikoterapi :

Pada pasien di eduakasi utnuk kontrol rutin dan teratur minum obat

Pada keluarga diedukasi untuk selalu mendukung pasien dalam keadaan

apapun dan memaklumi kondisi pasien dan dampingi selalu pasien saat

gangguan kejiwaan itu timbul.

Memberikan pasien aktivitas dan kegiatan

Meningkatkan aktivitas religi

16

Daftar Pustaka

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan

kedua. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2013

2. Elvira, Sylvia., dkk. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Badan Penerbit FK UI.

Jakarta. 2013

3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Ed 3.

17