naskah ujian skizofrenia paranoid
DESCRIPTION
ujian gueTRANSCRIPT
TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT JIWA
STATUS UJIAN
SKIZOFRENIA PARANOID
OLEH :
Lalu Karisma Aditya.
H1A 008 003
PEMBIMBING :
dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
TAHUN 2015
0
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Suku : Mbojo
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Bendahara RSUD Kota Dompu
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Dusun Raba, Desa Kekere,Kecamatan Dompu, Kabupaten
Dompu
Tanggal MRS : 17 Maret 2015 (pasien diantar oleh Suami)
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis pada tanggal 18, dan 19 Maret 2015.
Alloanamnesis dari Tn. Imran, Suami pasien, berusia 45 tahun, S1 Ekonomi,
pekerjaan PNS Dinas Koperasi, tinggal serumah dengan pasien bersama dua anak
kandung, pada tanggal 18 Maret 2015.
Catatan Rekam Medik.
A. Keluhan Utama :
Gelisah dan Curiga sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 4 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sudah mulai tampak
gelisah, pasien jarang mau mengobrol dengan anak-anaknya. Pasien lebih suka
menyendiri di dalam rumah, jarang mau ikut ketika diajak berkunjung kerumah
saudara yang lainnya serta acuh tak acuh dengan sekitar. Nafsu makan pasien mulai
berkurang, dan pasien susah tidur, dan kadang sering terbangun tengah malam. 1
Keluarga menjadi bingung dengan perubahan prilaku pasien namun saat ditanya oleh
suami dan anak-anaknya pasien apakah ada yang sedang pasien pikirkan pasien
mengatakan tidak ada apa dan pasien tiba-tiba marah, gampang emosi.
Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan pasien dirasakan semakin
memberat, dimana pasien semakin gelisah, cepat marah, tidak bisa tidur, tidak mau
makan, dan tidak perduli dengan anak – anaknya. Selain itu juga, pasien mulai muncul
perasaan curiga terhadap suami, dimana pasien curiga suaminya selingkuh dan
menemui wanita lain setiap suaminya keluar rumah. Pasien juga mengeluhkan sering
mendengar suara suara aneh, dimana setiap suara mobil, suara sepeda motor, suara
ayam, dan suara mesin apapun, pasien menganggap suara itu seperti memanggil
namanya. Pasien juga sering mendengar suara orang tertawa, menangis, suara orang
yang memanggil nama pasien, dan suara teriakan.
Dua minggu sebelum pasien masuk rumah sakit keluhan semakin memberat,
dimana sifat curiga pasien lebih dominan, pasien semakin curiga bukan terhadap
suaminya saja, melainkan semua orang, dimana sepeda motor yang lewat di depan
rumah pasien, pasien menganggap ada orang yang ingin berbuat jahat kepada pasien.
Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba – tiba takut terhadap suami
dan beberapa keluarga, pasien beranggapan bahwa pasien akan dipukuli oleh suami
dan keluarganya. Pasien juga pernah tiba – tiba memukul saudara kandungnya karena
pasien merasa bahwa pasien sering dipukul oleh saudaranya kandung tersebut.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa susah tidur, ingin marah
– marah, dan takut terhadap orang, dimana pasien merasa bahwa ada orang jahat yang
akan menculik dan melukai anak – anaknya, dikarenakan pasien mendengar berita
bahwa di kota Dompu sedang marak – maraknya penculikan anak. Namun keluhan
suara-suara yang sering didengar pasien berkurang dan jarang mucul. Tetapi pasien
mengatakan, Sekitar lima hari yang lalu saat pasien sholat zuhur di kantor tempat
pasien berkerja, pasien melihat sejadahnya menyala dan bersinar terang seperti emas,
tetapi pasien tidak berani menatap terlalu lama sinar sejadahnya kerena dapat
membahayakan mata pasien. Selain itu pasien juga berpendapat bahwa pasien bisa
mengetahui orang – orang yang berfikiran buruk, jahat, atau orang – orang
membicarannya, meskipun orang tersebut berada di tempat yang jauh, tetapi pasien
lebih banyak diam dan bersabar karena pasien berpendapat bahwa pahalanya akan
bertambah banyak apabila semakin banyak yang membicarakan pasien. Pasien juga
2
bisa meramal bencana dan mengetahui kejadian apa yang akan terjadi cukup dengan
melihat kalender. Pasien berpendapat bahwa sesuatu yang diramalkan akan terjadi
apabila pasien berada ditempat kejadian tersebut.
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17 Maret 2015, selama 3 hari pertama
perawatan, pasien masih sering menunjukkan sikap yang tidak kooperatif, gelisah,
banyak bicara, emosinya labil, mudah bosan dan tersinggung. Pasien juga tidak dapat
memusatkan perhatian pada saat wawancara. Tidur pasien cukup. Pasien
mendapatkan terapi Haloperidol tablet 2 x 5 mg, Trihexylphenidyl tablet 2 x 2 mg,
dan Aprazolam tablet 1 x 0,5 mg.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengalami keluhan serupa untuk pertama kali sejak kurang lebih 3
bulan yang lalu yaitu pada bulan Januari tahun 2015. Saat itu, perilaku pasien
berubah menjadi sering bicara sendiri, bicaranya kacau, merasa curiga bahwa ada
orang yang akan melukai dirinya, sulit tidur, dan sering keluyuran. Emosinya juga
meningkat, pasien mudah marah dan cepat merasa tersinggung bila ada orang
yang membantah omongannya. Pada saat itu, pasien sering mendengar suara –
suara aneh yang tidak bisa didengar oleh orang lain diantaranya suara orang
menangis, tertawa, teriak, dan suara yang memanggil nama pasien. Pasien juga
sering merasakan penampakan mahluk halus yang ingin menyakitinya, dimana
penampakan ini dirasakan dengan cara apabila ada mahluk halus yang
mendekatinya, pasien pasti akan mencium bau – bau yang menyengat (busuk).
Selain itu pasien juga sering melihat adanya sinar keemasan yang selalu
mengelilingi sejadahnya saat pasien sholat. Menurut pasien, pasien tidak tahu
kenapa pasien sering melihat sejadahnya sering bersinar. Keluhan ini mulai
dirasakan pasien kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu. Oleh karena berbagai
keluhan tersebut, pasien pun sempat dibawa berobat kebeberapa tempat antara
lain dukun dan orang-orang pintar yang berada di daerah tempat tinggal, namun
tidak ada hasilnya keluhan pasien tetap tidak ada perubahan, pasien akhirnya
dibawa oleh keluarganya ke Praktik Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa di Mataram
dan pasien disarankan untuk dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma. Pasien
mendapatkan perawatan selama 4 hari.
3
Dari keterangan suami pasien didapatkan informasi sekitar bulan
November tahun 2014 di tempat pasien berkerja, pasien bertengkar dengan teman
kantornya akibat masalah pembagian Honor. Dimana teman kantor merupakan
pindahan dari Dikes kota setempat, kedatangan pegawai baru ini bertepatan
dengan pembagian Honor, sehingga pegawai baru itu menuntut bagian honornya,
tetapi pasien selaku sebagai bendahara kantor tidak mengerti dan tidak
memberikan karena yang menentukan orang – orang yang mendapatkan honor
tersebut adalah kepala kantor bukan pasien, sehingga terjadilah pertengkaran
hebat. Selain itu juga 1 bulan setelah kejadian tersebut pasien bertengkar dengan
seorang preman yang bertugas sebagi penjaga keamanan di tempat pasien
berkerja, dimana gara-gara permintaan kompensasi pencairan dana yang diminta
preman tersebut tidak di setujui oleh pasien yang dimana selaku bertindak sebagai
bendahara.
Setelah pulang perawatan, kondisi pasien sudah mulai membaik,
walaupun pasien masih sering curiga terhadap suaminya, cepat emosi dan merasa
tersinggung. Pasien curiga terhadap suaminya karena menganggap ada menyukai
suaminya dan merebut suaminya serta menganggap suaminya selingkuh. Tetapi
pasien hanya mengkonsumsi obatnya selama 1 bulan dan tidak meminum obatnya
kembali.
2) Riwayat Gangguan Medis
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya
dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan
pasien saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-),
trauma kepala (-), epilepsi (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien tidak merokok, tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan
tidak pernah menggunakan zat psikoaktif.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1) Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketujuh dari 9 bersaudara. Kondisi ibu pada saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak mengalami masalah emosional
yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan 4
yang bersifat toksik pada saat kehamilan dan saat nifas. Pasien lahir cukup bulan
dengan berat badan cukup dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh
dukun beranak. Proses kelahiran pasien normal dan tidak ada komplikasi. Setelah
lahir, pasien tinggal dan dibesarkan oleh kedua orang tuanya.
2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien mendapatkan
kasih sayang yang cukup dari kedua orang tua dan saudara-saudaranya.
3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat bermain dan
bersekolah seperti anak-anak yang lain. Pergaulan dengan teman seusianya cukup
baik, mempunyai prestasi sekolah yang baik dan tidak pernah tinggal kelas.
Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya serta kakak dan adiknya cukup baik,
walaupun memiliki banyak saudara. Pasien lebih senang bergaul dengan temen
laki – laki dari pada perempuan. Pasien lebih sering bercerita tentang masalahnya
kepada bapak karena ibu pasien sudah meninggal dunia karena sakit saat pasien
berusia 10 tahun.
4) Masa Kanak Akhir dan Remaja
Selama SMP dan SMA, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup
banyak teman sebaya dan memiliki beberapa teman akrab. Pasien termasuk anak
yang ramah dan aktif mengikuti kegiatan ekstrakurikuler di sekolahnya. Saat
SMP dan SMA, pasien memiliki prestasi sekolah yang cukup baik. Hubungan
pasien dengan kakak dan adiknya cukup baik.
5) Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah SD sampai SMA tepat waktu dengan prestasi
yang cukup baik, dimana pasien beberapa kali mendapatkan ranking. Setelah
tamat SMA, pasien melanjutkan ke tingkat Perguruan Tinggi, dimana pasien
kuliah S1 di Fakultas Ekonomi di salah satu pergurun tinggi di Dompu..
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai PNS dengan jabatan sebagai Bendahara di RSUD
Dompu.
c. Riwayat Perkawinan
5
Pasien sudah menikah, pasien memiliki dua orang anak.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua, guru dan
melalui buku-buku agama yang pasien beli. Selama ini, pasien rajin beribadah
dan menjalankan kewajiban agamanya.
e. Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan
tentang pendidikan seksual didapatkan dari teman-temannya, majalah dan
televisi.
f. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di lingkungan rumahnya, sering
mengikuti beberapa kegiatan yang pernah diadakan di lingkungan rumahnya.
Pergaulan dengan tetangganya cukup baik. Pasien adalah orang yang supel dan
mudah bergaul sehingga mempunyai cukup banyak teman.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.
E. Riwayat Keluarga :
Pasien adalah anak ketujuh dari 9 bersaudara. Sewaktu lahir sampai dengan sekarang,
pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, tetapi saat pasien berusia 10 tahun pasien
ditinggal meninggal oleh ibu kandungnya karena sakit. Pasien termasuk anak yang
baik, penurut, disayang dan dekat dengan ayahnya. Hubungan pasien dengan orang
tua dan saudaranya yang lain cukup baik. Menurut suami pasien, tidak terdapat
anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.
Genogram Keluarga
6
KeteranganLaki-laki Perempuan Pasien
Tinggal serumah Anggota keluraga yg meninggalSituasi
Kehidupan Sekarang :
Saat ini pasien tinggal dengan suami dan dua orang anaknya. Pasien dan suami
berkerja sebagai PNS di kota Dompu dimana dari penghasilannya sebagai PNS pasien
memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Hubungan pasien dengan suami dan kedua
anaknya baik, tetapi semenjak pasien mengeluhkan gangguan jiwa ini pasien jarang
mengobrol karena kedua anaknya karena pasien sibuk dengan kegiatannya sendiri.
A. Persepsi dan Harapan Keluarga :
Menurut suaminya, suami berharap pasien dapat sembuh sehingga pasien dapat
menjalani hidupnya dengan baik, berkerja seperti biasa dan mengurus kedua anak –
anaknya lagi. Suami tidak mengerti dengan baik mengenai penyakit pasien. Menurut
suami, pasien kumat lagi karena tidak kontrol dan minum obat lagi.
E. Persepsi dan Harapan Pasien :
Pasien merasa tidak sakit dan tidak membutuhkan pengobatan apapun.
7
5
III. PEMERIKSAAN FISIK
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 19 Maret 2015.
A. Status Mental :
1) Penampilan
Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi,
perawatan diri baik, baju bersih, menggunakan alas kaki, perawakan sedang,
ekspresi wajah tampak datar.
2) Psikomotor
Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara sampai akhir namun sering
kali perhatiaannya teralih jika ada orang lain yang lewat dan terkadang pasien
masih berbicara ngelantur, dan menolak untuk menjawab.
3) Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik.
4) Pembicaraan
Spontan, lancar, banyak (logorhoe), volume sedang, intonasi cukup dan artikulasi
jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
5) Mood dan Afek
Mood : disforia
Afek : labil
Keserasian : serasi
6) Gangguan Persepsi
Halusinasi visual (+), halusinasi olfactori (+), halusinasi auditorik (+)
7) Pikiran
Proses pikir : sirkumstansial
Isi pikir : waham bizarre (+), waham kejar (+), waham curiga (+).
Bentuk : tidak realistis
8) Kesadaran dan Kognisi
a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaaan : compos mentis, baik.
b. Orientasi :
8
Orang kesan baik. Pasien mengetahui dokter yang memeriksanya,
perawat dan beberapa pasien lainnya yang berada di bangsal. Pasien juga
mengetahui bahwa suami yang membawanya ke RS Jiwa ini.
Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia berada di
Bangsal Flamboyan RS Jiwa Mutiara Sukma.
Situasional kesan baik. Pasien dapat mengetahui hari, tanggal, bulan,
dan tahun saat dilakukan wawancara dan saat itu adalah sore hari.
c. Daya Ingat :
Jangka pendek baik. Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi
beberapa hari terakhir sebelum dirawat.
Jangka panjang baik. Pasien dapat menceritakan tentang masa SMP,
SMA dan kuliahnya dengan baik.
Segera baik. Pasien dapat menyebutkan kembali 3 buah benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.
d. Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu mengikuti
wawancara dengan baik namun perhatiannya mudah teralih jika ada sesuatu
yang menarik perhatiannya.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis : kesan baik, pasien dapat membaca
dengan baik dan lancar buku yang diberikan. Kemampuan menulis kesan
baik, pasien dapat menuliskan namanya dan beberapa kalimat.
f. Kemampuan Visuospasial : kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk
gambar yang dicontohkan oleh pemeriksa.
g. Pikiran Abstrak : baik, pasien mengatakan arti dari suatu ayat Al-Qur’an dan
persamaan dari beberapa benda, misalnya jeruk, pisang, apel, dan rambutan
termasuk kelompok buah-buahan.
h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : baik, pasien mengetahui nama
Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia saat ini, serta nama
Gubernur NTB. Pasien juga dapat menyebutkan nama ibu kota dari beberapa
kabupaten yang ada di NTB.
9) Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik, namun ada
riwayat pengendalian impuls yang terganggu saat sebelum dibawa ke RS.
9
10) Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial saat ini cukup baik, namun ada riwayat daya nilai
sosialnya buruk (marah-marah terhadap orang yang dianggap terlalu banyak
bertanya kepadanya).
Uji Daya Nilai baik
Penilaian Daya Realita (RTA) terganggu, dengan adanya ide-ide waham
Bizart, waham curiga, dan waham kejar.
Tilikan Derajat 1. Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya mengalami
gangguan dan tidak membutuhkan pengobatan.
B. Status Internus :
Keadaan : baik
Kesadaran : compos mentis
Status Gizi : BMI normal, BB = 60 kg dan TB = 150 cm
Tanda Vital
o Tekanan darah : 110/80 mmHg
o Frekuensi nadi : 84 x/menit
o Frekuensi napas : 20 x/menit
o Suhu aksila : afebris
Kepala/Leher : dalam batas normal
Thorax : cor/pulmo dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas : atas dan bawah dalam batas normal
C. Status Neurologis :
Tanda Rangsang Meningeal : negatif
Tanda Efek Ekstrapiramidal
o Tremor tangan : negatif
o Akatisia : negatif
o Bradikinesia : negatif
o Cara berjalan : normal
o Keseimbangan : baik
o Rigiditas : negatif
10
Motorik : baik
Sensorik : baik
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 40 tahun, agama Islam, suku Mbojo,
saat ini bekerja di bagian Kepegawean RSUD Dompu, status sudah menikah memiliki dua
orang anak, datang dengan keluhan utama gelisah dan curiga sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien gelisah dan sering curiga terhadap suaminya kerena
menganggap suaminya selingkuh dan menyukai wanita lain. Satu minggu sebelum masuk
rumah sakit pasien merasa susah tidur, ingin marah – marah, dan takut terhadap orang,
dimana pasien merasa bahwa ada orang jahat yang akan menculik dan melukai anak –
anaknya, dikarenakan pasien mendengar berita bahwa di kota Dompu sedang marak –
maraknya penculikan anak. Selain itu juga, 2 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit
tiba – tiba memukul saudara kandungnya karena pasien merasa dan beranggapan sering
dipukul oleh saudaranya kandung serta suaminya.
Pasien juga sering mendengar suara bisikan – bisikan yang tidak bisa didengar oleh
orang lain, dimana pasien sering mendengar suara orang tertawa, menangis, suara orang
yang memanggil nama pasien, dan suara teriakan. Keluhan ini mulai dirasakan pasien
kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu, selain itu pasien juga sering merasakan penampakan
mahluk halus yang ingin menyakitinya, dimana penampakan ini dirasakan dengan cara
apabila ada mahluk halus yang mendekatinya, pasien pasti akan mencium bau – bau yang
menyengat (busuk). Pasien mengatakan, Sekitar lima hari yang lalu saat pasien sholat
zuhur di kantor pasien berkerja, pasien melihat sejadahnya menyala dan bersinar terang
seperti emas, kejadian seperti ini bukan pertama kali pasien alami, dimana kejadian ini
sering dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak berani menatap teralu
lama sinar sejadahnya kerena dapat membahayakan mata pasien.
Selain itu pasien juga berpendapat bahwa pasien bisa mengetahui orang – orang
yang berfikiran buruk, jahat, atau orang – orang membicarannya, meskipun orang tersebut
berada di tempat yang jauh, tetapi pasien lebih banyak diam dan bersabar karena pasien
berpendapat bahwa pahalanya akan bertambah banyak apabila semakin banyak yang
membicarakan pasien. Pasien juga bisa meramal bencana dan mengetahui kejadian apa
yang akan terjadi cukup dengan melihat kalender. Pasien berpendapat bahwa sesuatu yang
diramalkan akan terjadi apabila pasien tidak berada ditempat kejadian tersebut.11
Pasien selama 3 minggu tidak pernah lagi minum obat karena pasien merasa
sembuh tanpa harus minum obat. Dari keterangan suami pasien didapatkan informasi
sekitar bulan November tahun 2014 di tempat pasien berkerja, pasien bertengkar dengan
teman kantornya akibat masalah pembagian Honor. Dimana teman kantor merupakan
pindahan dari Dikes kota setempat, kedatangan pegawai baru ini bertepatan dengan
pembagian Honor, sehingga pegawai baru itu menuntut bagian honornya, tetapi pasien
selaku sebagai bendahara kantor tidak mengerti dan tidak memberikan karena yang
menentukan orang – orang yang mendapatkan honor tersebut adalah kepala kantor bukan
pasien, sehingga terjadilah pertengkaran hebat. Selain itu juga 1 bulan setelah kejadian
tersebut pasien bertengkar dengan seorang preman yang bertugas sebagi penjaga
keamanan di tempat pasien berkerja, dimana gara-gara permintaan kompensasi pencairan
dana yang diminta preman tersebut tidak di setujui oleh pasien yang dimana selaku
bendahara.
Pasien mengalami keluhan serupa untuk pertama kali sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu yaitu pada bulan Januari tahun 2015. Saat itu, perilaku pasien berubah menjadi
sering bicara sendiri, bicaranya kacau, merasa curiga bahwa ada orang yang akan melukai
dirinya, sulit tidur, dan sering keluyuran. Emosinya juga meningkat, pasien mudah marah
dan cepat merasa tersinggung bila ada orang yang membantah omongannya. Pada saat itu,
pasien sering mendengar suara – suara aneh yang tidak bisa didengar oleh orang lain
diantaranya suara orang menangis, tertawa, teriak, dan suara yang memanggil nama
pasien. Pasien juga sering melihat adanya sinar keemasan yang selalu mengelilingi
sejadahnya saat pasien sholat. Menurut pasien, pasien tidak tahu kenapa pasien sering
melihat sejadahnya sering bersinar. Oleh karena berbagai keluhan tersebut, pasien pun
dibawa oleh keluarganya ke Praktik dokter spesialis kesehatan jiwa di Mataram dan pasien
disarankan untuk dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma. Pasien mendapatkan perawatan
selama 4 hari.
Selama ini, sebelum muncul berbagai gejala di atas, pasien tidak pernah
mengalami trauma ataupun sakit yang kemudian menyebabkan perubahan perilaku. Pasien
adalah seorang perokok aktif, namun pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-
obatan yang dapat menyebabkan perubahan perilaku. Pasien tidak memiliki riwayat
keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan bahwa penampilan pasien cukup rapi
dan sesuai dengan usianya, perawatan diri baik, status gizi cukup. Sikap terhadap
12
pemeriksa kooperatif. Bicara spontan, psikomotor tenang, perhatiannya sesekali mudah
teralih bila ada orang yang lewat. Mood masih irritabel dan elasi, afek luas, dengan kesan
serasi. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Proses pikir sirkumstansial, isi pikiran
terdapat ide-ide mirip waham bizarre, waham curiga, dan waham kejar. Kesadaran compos
mentis. Orientasi orang, tempat, dan waktu terkesan baik. Daya ingat baik. Konsentrasi/
perhatian dan kemampuan visuospasial terkesan baik. Kemampuan membaca dan menulis
terkesan baik. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien terkesan baik. Daya nilai sosial baik,
uji daya nilai baik, RTA terganggu, tilikan derajat 1. Sedangkan pada pemeriksaan fisik
umum dan neurologis didapatkan hasil dalam batas normal.
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09). Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan
alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan
fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).
Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami gejala psikotik yang muncul
selama lebih dari 6 bulan dan pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya
halusinasi visual, olfactori, dan halusinasi auditorik, waham bizarre, waham curiga, dan
waham kejar yang lebih dominan dan menonjol. Adanya gangguan afektif, dorongan
kehendak, dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak
menonjol. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.0
Gangguan Skizofrenia Paranoid.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak dapat ditentukan,
karena onset gejala gangguan jiwa pada pasien ini terjadi pertama kali sejak 2 tahun yang
lalu sehingga untuk Aksis II Tidak Dapat Didiagnosis. Pada pasien ini juga tidak
13
ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga pada pasien ini Aksis III Tidak
Ada Diagnosis.
Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya tiga masalah utama, yaitu pada
Keluarga dan Lingkungan Sosial. Dari pihak keluarga, terdapat suami yang tidak
tanggap terhadap kondisi pasien yang tidak minum obat dan suami pasien juga sedang
sibuk dengan pekerjaannya sehingga lupa untuk mengingatkan pasien mengenai jadwal
minum obatnya dan kontrol apabila obat habis. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat
beberapa anggota keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang terhadap penyakit
atau gangguan jiwa yang diderita oleh pasien serta pengobatan yang harus diberikan
kepada pasien, terutama dalam hal pentingnya pasien minum obat dan kontrol secara
teratur. Pasien masih sering merasa curiga terhadap orang lain dan mudah sekali
tersinggung sehingga teman-temannya mulai menjauhinya, apalagi setelah pasien
beberapa kali memukul keluarga. Pasien juga memiliki riwayat bertengkar dengan teman
kantornya akibat masalah pembagian Honor dimana pasien memiliki jabatan sebagai
seorang Bendahara, dimana jabatan pasien ini sangat riskan untuk memicu timbulnya
permasalahan (stresor) yang dapat memunculkan keluhan pasien dikemudian hari. Ketiga
masalah ini dapat dijadikan sebagai hal yang dapat meningkatkan risiko kekambuhan
pada pasien.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) HLPY (Highest Level
Past Year) 80-71, GAF Scale Pada Saat Ini adalah 40-31, beberapa disabilitas sedang
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, serta disabilitas berat dalam beberapa
fungsi.
VI. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak Dapat Didiagnosis
Aksis III : Tidak Ada Diagnosis
Aksis IV : Masalah Pengetahuan Keluarga yang Kurang
Masalah Lingkungan Sosial dan Tempat Berkerja
Aksis V : GAF HLPY 80-71
GAF Current 40-31
14
VII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : (-)
B. Psikologi :
Perhatian pasien yang kadang masih mudah teralih oleh stressor dari luar.
Pasien mudah tersinggung serta mood yang irritabel dan elasi.
Adanya halusinasi visual, waham Bizarre, waham curiga, dan waham kejar.
RTA terganggu
Tilikan Derajat 1
C. Lingkungan dan Sosioekonomi :
Keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang terhadap penyakit atau gangguan
jiwa yang diderita oleh pasien serta pengobatan yang harus diberikan kepada pasien,
terutama dalam hal pentingnya pasien minum obat dan kontrol secara teratur,
sehingga dukungan keluarga terhadap kesembuhan pasien juga kurang. Pasien masih
merasa curiga terhadap orang lain dan mudah tersinggung sehingga teman-temannya
mulai menjauhinya. Pasien juga memiliki riwayat bertengkar dengan teman kantornya
akibat masalah pembagian Honor dimana pasien memiliki jabatan sebagai seorang
Bendahara
VIII. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Pemeriksaan Laboratorium : (sebelum dan selama penggunaan Lithium Carbonate)
Pemeriksaan Darah Lengkap
Kadar serum elektrolit Na dan K (karena Lithium dan Na saling mempengaruhi di
tubulus proximal renalis).
Tes fungsi ginjal (serum creatinine dan ureum).
Tes fungsi kelenjar tiroid (serum T3 dan T4) karena Lithium menurunkan kadar
serum yodium.
Pemeriksaan EKG karena Lithium mempengaruhi “cardiac repolarization”.
Pemeriksaan kadar serum Lithium setiap minggu sehingga diketahui kadar serum
Lithium yang berefek terapeutik (0,8-1,2 mEq/L).
B. Psikofarmaka :
Haloperidol tablet 2 x 5 mg
Trihexylphenidyl tablet 2 x 2 mg ( Jika Terdapat Gejala Ekstrapiramidal )
15
Lithium Carbonate (Frimania) 2 x 250 mg
C. Psikoterapi dan Psikoedukasi :
Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif berupa membina rapport,
menunjukkan empati, reassurance.
Kepada keluarga dilakukan psikoedukasi :
o Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan
antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien
serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
o Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin
muncul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien
kontrol dan minum obat secara teratur.
IX. PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1. Keluarga mendukung kesembuhan pasien
2. Fungsi kognitif pasien masih baik
3. Setiap akhir episode pasien bisa mencapai baseline
Hal yang memperburuk prognosis :
1. Insight derajat 1
2. Ini merupakan episode yang kedua pasien mengalami gangguan jiwa.
3. Jarak munculnya tiap episode gangguan jiwa pada pasien semakin pendek.
4. Pasien mengalami permulaan gangguan jiwa (onset) pada 40 tahun.
5. Kurangnya pengetahuan keluarga dan pasien mengenai gangguan jiwa.
6. Pekerjaan yang riskan untuk terjadianya pertengkaran
Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :
Qua ad vitam : bonam
Qua ad functionam : dubia
Qua ad sanationam : dubia
16
X. DISKUSI
Pada pasien ini didiagnosis dengan Gangguan Skizofrenia Paranoid karena adanya
halusinasi visual, olfactori, dan halusinasi auditorik, waham bizarre, waham curiga, dan
waham kejar yang lebih dominan dan menonjol. Adanya gangguan afektif, dorongan
kehendak, dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak
menonjol.
Diagnosis Skizofrenia ditegakkan karena adanya gejala psikotik yang memenuhi
kriteria Skizofrenia yang bersifat Episodik Berulang, dengan sedikitnya ada dua riwayat
episode psikotik yang jelas di masa lampau dan pada akhir episode pasien bisa mencapai
baseline. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik, olfactori,
dan visual, waham bizarre, waham curiga, dan waham kejar. Pasien mengaku sering
mendengar suara bisikan – bisikan yang tidak bisa didengar oleh orang lain, dimana pasien
sering mendengar suara orang tertawa, menangis, suara orang yang memanggil nama
pasien, dan suara teriakan. Pasien juga merasakan penampakan mahluk halus yang ingin
menyakitinya, dimana penampakan ini dirasakan dengan cara apabila ada mahluk halus
yang mendekatinya, pasien pasti akan mencium bau – bau yang menyengat (busuk).
Pasien melihat sejadahnya menyala dan bersinar terang seperti emas. Selain itu pasien juga
berpendapat bahwa pasien bisa mengetahui orang – orang yang berfikiran buruk, jahat,
atau orang – orang membicarannya, meskipun orang tersebut berada di tempat yang jauh,
Pasien juga bisa meramal bencana dan mengetahui kejadian apa yang akan terjadi cukup
dengan melihat kalender. Pasien berpendapat bahwa sesuatu yang diramalkan akan terjadi
apabila pasien tidak berada ditempat kejadian tersebut. Pasien pun merasa sering curiga
terhadap suaminya kerena menganggap suaminya selingkuh dan menyukai wanita lain
selain itu pasien merasa bahwa ada orang jahat yang akan menculik dan melukai anak –
anaknya. Hal ini menunjukkan adanya gangguan dalam penilaian realitas.
Adanya gangguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol. Pada pemeriksaan status mental
didapatkan bahwa mood pasien disforia, afek labil, dan mengalami elasi tetapi tidak
disertai dengan gejala energi yang meningkat, sangat bersemangat dan beberapa gejala
seperti aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara (logorhoe), serta
17
berkurangnya kebutuhan tidur tidak terlalu dominan menonjol. Oleh karena itu, diagnosis
pada pasien ini adalah Skizofrenia paranoid.
Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa antipsikotik
dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang diinginkan. Terdapat dua
golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan atipikal. Pada pasien ini, dipilih
obat antipsikotik golongan tipikal (Haloperidol) karena sebelumnya pasien pernah
menggunakan obat yang sama dan memberikan hasil yang baik. Bila diberikan
antipsikotik yang lain, maka mungkin kemanjuran obat tersebut terhadap pasien kurang
dan efek sampingnya belum diketahui. Cara kerja antipsikotik tipikal adalah memblok
reseptor dopamin terutama pada jalur mesolimbik sehingga gejala-gejala positif yang
sekarang dialami pasien dapat berkurang. Pada pasien ini tidak digunakan jenis obat
golongan antipsikotik tipikal yang lain karena Haloperidol, yang merupakan suatu
antipsikotik potensi tinggi, lebih manjur untuk gejala skizofrenia seperti gangguan proses
berpikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi) jika dibandingkan dengan
Chlorpromazine, yang merupakan suatu antipsikotik potensi rendah, yang lebih baik bila
gejala sasaran berupa hiperaktivitas motorik, kegelisahan, kegaduhan, agitasi, dan pasien
yang agresif.
Pada pasien ini juga langsung diberikan dosis terapeutik dalam fase stabilisasi, yaitu
Haloperidol tablet 3 x 5 mg, karena perjalanan penyakitnya yang bersifat kronis dan
pasien sebelumnya tiba-tiba putus obat setelah MRS. Pada pengaturan dosis pemberian
antipsikotik, setelah 4-8 minggu pengobatan pasien akan memasuki tahap stabilisasi
dimana gejala-gejala sudah banyak teratasi sehingga membuat pasien berhenti minum
obat. Namun, pada tahap ini risiko relaps masih tinggi terutama bila pengobatan terputus
tiba-tiba dan pasien mendapatkan stressor dari temannya.
Dosis optimal pada tahap stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu baru
kemudian diturunkan secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai dosis maintenance.
Dosis maintenance pada serangan sindrom psikosis yang multi-episode diberikan paling
sedikit selama 5 tahun sehingga dapat menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru
dapat dilakukan tappering off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.
Penggunaan obat antipsikotik golongan tipikal, terutama Haloperidol, dijelaskan
banyak menyebabkan efek samping neurologis berupa gejala ekstrapiramidal, seperti
kejang (antipsikotik menurunkan nilai ambang konvulsi), tremor, Parkinsonism,
diskinesia, dan akatisia. Pada pasien ini, sebelumnya terdapat riwayat mengalami kejang
18
dan badan terasa kaku. Oleh karena itu, perlu diberikan obat golongan antikolinergik, yaitu
Trihexyphenydil HCl untuk mengatasi gejala ekstrapiramidal yang mungkin timbul.
Pada pasien ini juga diberikan obat golongan mood stabilizer, yaitu Lithium
Carbonate karena merupakan obat pilihan utama pada gangguan afektif tipe mania. Efek
antimania dari Lithium disebabkan oleh kemampuannya mengurangi “dopamine receptor
supersensitivity” dengan meningkatkan “cholinergic-muscarinic activity” dan
menghambat “cAMP (cylic adenosine monophospate)”. Namun, pada penggunaannya
perlu diperhatikan beberapa hal berupa efek samping dan cara penggunaan obat ini.
Efek antimania dari Lithium baru muncul setelah penggunaan selama 7-10 hari. Efek
samping yang paling ditakutkan dari Intoksikasi Lithium (kadar serum Lithium > 1,5
mEq/L). Gejala Intoksikasi Lithium, awalnya berupa muntah, diare, hipotensi, tremor
kasar, gaya berjalan tidak stabil, mengantuk sampai letargi, konsentrasi menurun, bicara
sulit dan pengucapan kata tidak jelas. Dengan semakin beratnya intoksikasi, akan muncul
gejala berupa penurunan kesadaran, hipertoni otot dan kedutan, oliguria, kejang. Oleh
karena itu, perlu dilakukan monitoring kadar Lithium dalam darah untuk mencapai kadar
serum Lithium yang berefek terapeutik (0,8-1,2 mEq/L). Rentang kadar serum terapeutik
tersebut dapat dicapai dengan dosis sekitar 2 atau 3 x 500 mg per hari, tetapi dosis awal
biasanya sekitar 1 atau 2 x 250 mg per hari, dan kemudian dapat dinaikkan setiap minggu
sambil melakukan pemeriksaan kadar Lithium secara rutin tiap minggu.
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan terhadap Intoksikasi Lithium,
diantaranya dengan memberikan edukasi tentang faktor predisposisi, minum secukupnya
(sekitar 2500 cc/hari), namun bila pasien berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi
dengan minum yang lebih banyak juga. Selain itu, perlu juga dikenali gejala dini
intoksikasi dan melakukan kontrol rutin kadar serum Lithium. Adanya interaksi obat
antara Haloperidol dan Lithium juga harus diperhatikan karena penggunaan kedua obat ini
secara bersamaan dapat meningkatkan efek neurotoksik.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada pasien. Jenis
terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi
suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan
terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap
berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.
Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan proses
19
kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan
dalam melakukan hubungan dengan orang lain.
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary care-givers
atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan penjelasan tentang
penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi pendukung lainnya, serta mengenai
hubungan keluarga dengan pasien.
XI. RIWAYAT PERJALANAN GANGGUAN JIWA PADA PASIEN
20
MRS 1 :Januari 2015
MRS 2 :17/02/2015
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993. Penggolongan
dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unika Atma Jaya.
2. Faith BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in Kaplan and
Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins.
3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al. 2007. Schizophrenia in Kaplan and Saddock
Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins.
4. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya :
Airlangga University Press.
5. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
6. Peter BJ, Peter FB. 2006. Schizophrenia. London : Churchill Livingstone Elsevier.
21